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INFORMACION DEL REGISTRADO
NOMBRE……………………..:
FECHA DE NACIMIENTO.:
LUGAR DE NACIMIENTO.:
HORA…………………………..:
SEXO…………………………...:
COMPARECIO………………:

MASCULINO
 EL PADRE
 FEMENINO
 LA MADRE
DATOS DE LOS PADRES
NOMBRE DEL PADRE…….:
EDAD……………………………:
NACIONALIDAD…….:
NOMBRE DE LA MADRE..:
EDAD……………………………:
NACIONALIDAD...….:
DOMICILIO…………………..:
DATOS DE LOS ABUELOS
ABUELO PATERNO………:
NACIONALIDAD………….:
ABUELA PATERNA………:
NACIONALIDAD………….:
DOMICILIO…………………:
ABUELO MATERNO……:
NACIONALIDAD…………:
ABUELA MATERNA…….:
NACIONALIDAD…………:
DOMICILIO………………..:
TESTIGO…………………...:
DOMICLIO…………………:
CONTACTO
TELEFONO CASA…….…:
TELEFONO CELULAR….:
CUANTAS ACTAS VA A QUERER (COSTO $13 DLLS)?
 AMBOS
DATOS COMPLEMENTARIOS
SU HIJO O HIJA ES
 PRIMERO
 QUINTO
 NOVENO
 SEGUNDO
 SEXTO
 DECIMO
 TERCERO
 SEPTIMO
 MAS
TIPO DE NACIMIENTO
 SIMPLE
 GEMELOS
 TRIPLE O MAS
 CUARTO
 OCTAVO
DATOS DEL PADRE
ESCOLARIDAD
 SIN ESCOLARIDAD

 OTRA
PREPARATORIA ESPECIFIQUE...:
 PROFESIONAL
 PRIMARIA
 SECUNDARIA
POSICION EN EL
TRABAJO
 NO TRABAJA  PATRON O EMPRESARIO
 EMPLEADO
 OBRERO
 MIEMBRO DE COOPERATIVA
 TRABAJADOR NO
REMUNERADO
 JORNALERO O PEON
 TRABAJADOR POR CUENTA
PROPIA
VIA PUBLICA
 O EN SU VIVIENDA
 O EN SU ESTABLECIMIENTO
DATOS DE LA MADRE
ESCOLARIDAD
 SIN ESCOLARIDAD

 OTRA
PREPARATORIA ESPECIFIQUE...:
 PROFESIONAL
 PRIMARIA
 SECUNDARIA
POSICION EN EL
TRABAJO
 NO TRABAJA  PATRONA O EMPRESARIA
 EMPLEADA
 OBRERA
 MIEMBRO DE COOPERATIVA
 TRABAJADORA NO
REMUNERADA
 JORNALERA O PEON
 TRABAJADORA POR CUENTA
PROPIA
VIA PUBLICA
 O EN SU VIVIENDA
 O EN SU ESTABLECIMIENTO
HOSPITAL DONDE SE ATENDIO EL
PARTO?
DOCTOR QUIEN ATENDIO EL PARTO?