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Registro De Verificación De Actividades Para
Regresar al trabajador 27ES
Antes del quinto dia del mes. Gracias.
[Mes y año]
NOMBRE DEL CLIENTE:
Numero del caso :
*** SÓLO EL USO DEL CONDADO ***
Hours Summary
Total Days/Hours Activity Attended:
/
Total Days/Hours Verified Excused Absences:
/
=Total Hours Entered in the Activity Progress Summary page:
Self-Employment Hours Summary
Total Gross Earnings $
(Use Standard (40%) or Actual Expenses from C-IV Expense Detail page
less Expenses $
OR Customer’s verification of gross income and proof of expenses if no information on Expense Detail page) = Net Earnings $
Net Earnings $
÷ Federal Minimum Wage  $7.25 [eff. 7/24/09] =
Total Countable Self-Employment Hours
= Countable Self-Empl. Hrs.
+ Short-term SE Workshop or Training Course Hours
+ Total Hours Verified Excused Absences
= Total Hours Entered in the Employment Hours Detail page:
Other Employment Hours Summary (Earned Income-In-Kind, Commission, Piece Rate, Flat Rate, etc.)
Total Gross Earnings or Value of Work $
÷ Fed. Min. Wage  $7.25 [eff. 7/24/09]
= Total Hours Entered in the Employment Hours Detail page:
Bus Pass Calculation:
(MST Adult Rate $
) + (MST Child Rate $
x#
=$
) = Total MST Rate Payable $
.
Mileage:
Daily Round Trip Miles
A.
x # days attended
1st 1,000 miles at current IRS rate of
Subtotal (A. + B.)
=$
Other Rate - Describe:
Less Advance(s) = $
=
Total Miles
¢ =$
+ B.
More than 1,000 miles at ½ IRS rate of
= Total Mileage Payable $
¢
=$
.
= Total Payable $
Indexing instructions: Type = Progress and Attendance; Category =Employment Services; Scope = Case
CWES 123 Rev 11/2013
CASE MANAGER AUTHORIZATION
DATE
.
NOMBRE DEL CLIENTE:
SUPERVISOR AUTHORIZATION, IF NEEDED
DATE
HORAS REQUERIDAS MENSUALMENTE: <Select>
[Mes / año]
Indique el NÚMERO de horas de participación, en el trabajado o estudiando. Haga esto CADA DÍA por CADA CLASE / ACTIVIDAD / TRABAJO.
Clase /
Actividad /
Trabajo o
Tiempo de
Estudio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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24
25
26
27
28
29
30
A.
B.
C.
D.
E.
Totales Diarios
Sólo para Uso del Condado: Enter Total Monthly Hours Verified and Approved:
/ Case Manager Signature & Date:
INSTRUCCIONES PARA EL CLIENTE: 1. Empleo: Adjunte comprobantes de empleo / verificación de ingresos recibidos durante el mes por un negocio propio. Reporte a diario las horas trabajadas. No
incluya horas de almuerzo. Utilice una línea separada para cada empleador. La firma del supervisor no es necesaria. 2. Otras Actividades: Todas las demás actividades aprobadas y horas deben ser
verificadas por el instructor / consejero / o supervisor de la actividad. Utilice una línea separada para cada actividad.
INSTRUCTOR/COUNSELOR/SUPERVISOR: Please sign, enter your phone number and indicate the individual’s progress. Your signature certifies verification of the hours listed above.
A. CLASS / ACTIVITY / JOB: Attendance verified by: ____________________________________ (Instructor / Counselor / Supervisor Signature)
Progress:
Excellent [ ]
Satisfactory [ ]
Needs Improvement [ ]
Comments:
Phone: ______________
B. CLASS / ACTIVITY / JOB: Attendance verified by: _____________________________________ (Instructor / Counselor / Supervisor Signature)
Progress:
Excellent [ ]
Satisfactory [ ]
Needs Improvement [ ]
Comments:
Phone: ______________
C. CLASS / ACTIVITY / JOB: Attendance verified by: _____________________________________ (Instructor / Counselor / Supervisor Signature)
Progress:
Excellent [ ]
Satisfactory [ ]
Needs Improvement [ ]
Comments:
Phone: ______________
D. CLASS / ACTIVITY / JOB: Attendance verified by: _____________________________________ (Instructor / Counselor / Supervisor Signature)
Progress:
Excellent [ ]
Satisfactory [ ]
Needs Improvement [ ]
Comments:
Phone: ______________
E. CLASS / ACTIVITY / JOB: Attendance verified by: _____________________________________ (Instructor / Counselor / Supervisor Signature)
Phone: ______________
Indexing instructions: Type = Progress and Attendance; Category =Employment Services; Scope = Case
CWES 123 Rev 11/2013
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Progress:
Excellent [ ]
Satisfactory [ ]
Needs Improvement [ ]
Comments:
Certificación del cliente: entiendo que todas las actividades reportadas arriba, incluyendo empleo, pueden ser verificadas y mi firma da el consentimiento al Programa de Servicios de Empleo de CalWORKs
de verificar si es necesario. Los días y las horas de asistencia arriba se utilizan para figurar el pago de transporte o cuidado de niños adeudados a mí. Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los
Estados Unidos y el estado de California que este informe es verdadero y correcto y completo para el mes en la totalidad del informe.
Firma
Número de Teléfono [si es nuevo, por favor marque la casilla] 
Fecha
*** El PAGO PUEDE RETRASARSE CUANDO ESTE FORMULARIO ESTE INCOMPLETO. ***
Indexing instructions: Type = Progress and Attendance; Category =Employment Services; Scope = Case
CWES 123 Rev 11/2013