INFLUENCIA DE LOS PSICOFÁRMACOS EN EL PESO
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Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 INFLUENCIA DE LOS PSICOFÁRMACOS EN EL PESO CORPORAL Patricia Bolaños Ríos Instituto de Ciencias de la Conducta. Para correspondencia: pbr@tcasevilla.com 814 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 RESUMEN: En el presente trabajo se hace una revisión bibliográfica sobre los efectos que provocan los psicofármacos en el peso corporal. Algunos antidepresivos, como los tricíclicos y tetracíclicos, citalopram, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), trazodona, nefazodona o mirtazapina, suelen producir aumento de peso, mientras que otros, como fluoxetina y metformina, tienden a disminuirlo. Entre los antipsicóticos, los clásicos suelen provocar aumento de peso, al igual que la clozapina, la olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona, mientras que, por ejemplo, el aripiprazol, no suele provocar alteraciones en el peso. Entre los fármacos utilizados en el trastorno bipolar, el litio, valproato y carbamazepina suelen provocar aumento de peso, mientras que el topiramato tiende a disminuirlo. 815 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 I. ANTIDEPRESIVOS Y ANSIOLÍTICOS I. 1. TRICÍCLICOS Y TETRACÍCLICOS Algunos de los antidepresivos más usados son imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, trimipramina, doxepina, protriptilina y amoxapina, entre los tricíclicos, y maprotilina entre los tetracíclicos. Los efectos que producen en el peso pueden derivar, por un lado, de una acción anticolinérgica que facilita el estreñimiento y la retención urinaria y, por otro lado, de una acción antihistamínica (bloqueo del receptor H1) dando lugar al aumento de apetito y el consecuente aumento de peso en el paciente sometido a un tratamiento prolongado. Finalmente pueden producir otros efectos adversos, como el impulso a la ingesta de carbohidratos, favoreciendo también el aumento de peso, que resulta mayor con el uso de tricíclicos terciarios. I. 2. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA (ISRS): FLUOXETINA Es el más conocido para el tratamiento de la depresión. Otros fármacos que comprenden este grupo son fluvoxamina, paroxetina, citalopram y sertralina. Se usa en trastornos de la conducta alimentaria, pues la modificación de los niveles de serotonina puede provocar alteraciones significativas en la conducta alimentaria, como el efecto saciante. En 1986, Blundell determinó que la potenciación farmacológica de la serotonina reducía la cantidad de alimento ingerido, la frecuencia de comidas y el peso. La acción de los antidepresivos para disminuir el apetito, y en consecuencia el peso, se basa en la capacidad de bloqueo para evitar la recaptación de serotonina a nivel del hipotálamo. En bulimia nerviosa se han utilizado, con buenos resultados, fármacos que inducen la inhibición de la recaptación de serotonina. En ensayos clínicos con fluoxetina, se ha observado un efecto terapéutico positivo respecto a la frecuencia de los atracones y los comportamientos purgativos, además de influir sobre el estado de ánimo y sobre el 816 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 impulso hacia los carbohidratos (Goldstein, Rampey, Enas, et al., 1995). El tratamiento continuado con fluoxetina se ha asociado a una mejoría, con disminución del riesgo de recaída. En anorexia nerviosa, los ensayos clínicos farmacológicos han sido escasos. La fluoxetina parece ser útil para mantener el peso de los pacientes con anorexia que lo hayan aumentado, para mejorar la evolución y evitar las recaídas (Kaye, Nagat, Weltzin, et al., 2001). En relación con la obesidad, en experimentos con animales, se ha observado que la alteración de los receptores de serotonina influía en el comportamiento alimentario. La fluoxetina, actuando en el hipotálamo, produce efecto saciante y puede alterar el consumo de carbohidratos. Los efectos del tratamiento con fluoxetina en pacientes obesos son satisfactorios, pero para mantenerlos a largo plazo, la medicación debe ir acompañada de técnicas de modificación del comportamiento para adquirir hábitos saludables. En cuanto a los efectos en el peso, parece que produce modificaciones intermedias. En un estudio, llevado a cabo por Guimaraes, Pereira, Iucif Júnior, Cesarino, de Almeida, de Carvalho y Queiroz, (2007) se evaluaron los efectos de la sibutramina, fluoxetina, y metformina (independientemente), como complemento de una dieta de 1500 kcal / día, en la reducción de valores antropométricos y parámetros metabólicos, comparando el efecto de dichos fármacos con placebo, en un total de 35 pacientes obesos durante 90 días. Los datos mostraron que la terapia con fluoxetina fue la que dio lugar a una mayor reducción media del índice de masa corporal (IMC), peso, circunferencia abdominal y tejido graso, así como a una elevación de HDL-colesterol y una reducción de los niveles de triglicéridos. Con sibutramina se logró una reducción de la circunferencia abdominal y una reducción de los tejidos grasos menos notable, seguida de los resultados obtenidos con metformina, que fueron inferiores a los logrados en los anteriores. En conclusión, fluoxetina y sibutramina han mostrado mayor capacidad para reducir ciertos valores antropométricos y parámetros metabólicos, en comparación con metformina, siendo todos ellos útiles para ese fin En otro estudio, (Dastjerdi, Kazemi y cols., 2007), con 203 mujeres obesas, se vio que la fluoxetina y la metformina producían reducción de peso como efecto secundario, pero 817 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 la potencia de cada uno de los fármacos por sí solos no siempre era suficiente. Combinando ambos, junto con una dieta, hubo una disminución del peso del 9,32% y en el IMC del 10,14% en 7 meses. I. 3. OTROS ISRS a) Sertralina: En la mayoría de los estudios se concluye que rara vez provoca alteraciones en el peso. b) Paroxetina: Se trata de un potente inhibidor de la recaptación presináptica de la serotonina y en menor medida de noradrenalina. En general, no suele producir pérdida de peso. Respecto a las alteraciones en el peso existe controversia, dado que en diferentes estudios se ha visto que tiene un efecto similar a los antidepresivos tricíclicos al producir el aumento de peso en los pacientes. A largo plazo en pacientes en tratamiento por depresión, paroxetina comparado con fluoxetina y sertralina, produce un aumento mayor de peso. En un estudio realizado por de Luis, de Luis, Aller y Romero (2001), se utilizó una muestra de 14 pacientes obesos para comprobar el efecto de la paroxetina, prescribiendo una dieta de 1500 Kcal, acompañada o no de la toma de paroxetina. A los tres meses se recogió, mediante un recuento de 24 horas, la ingesta habitual, a fin de compararla con la recomendada. La ingesta del grupo 1 (sólo dieta) era superior en calorías totales ingeridas, proteínas, hidratos de carbono, hierro, fósforo, y potasio. En conclusión se pudo ver que la paroxetina modificó el patrón de ingesta al disminuir las cantidades ingeridas de calorías, proteínas y carbohidratos. La ingesta de grasas, y de vitaminas y minerales se mantuvo constante. c) Fluvoxamina: No suele producir modificaciones en el peso. d) Citalopram y s-citalopram: Citalopram es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina. Existe controversia en relación al efecto que provoca en el peso, pues en un estudio (Calandra, Gulino, Inserra, et al., 1999) se anunció que citalopram puede ser eficaz en el tratamiento de la anorexia y de la bulimia, mientras que en otro (Bergh, 818 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 Eriksson, Lindberg, et al., 1996) se cuestionó la efectividad del citalopram en la anorexia. En general suele admitirse que tiende a provocar aumento de peso. I. 4. IMAO Se identificaron como antidepresivos eficaces en 1950. Los principales son fenelzina, trancilcipromina, iproniazida, selegilina, moclobemida brofaromina e isocarboxazida. Fenelzina e isocarboxazida han demostrado ser útiles en alguno de los síntomas de la bulimia nerviosa (Kennedy, Warsh, Mainprize, et al., 1998; McElroy, Keck, Pope, et al., 1989; Walsh, Stewart, Roose, et al., 1985; Walsh, Gladis, Roose, et al., 1987). En cuanto a los efectos en el peso, muchos de ellos se producen como consecuencia de la inactivación de la monoaminooxidasa. Suele ser habitual una ganancia de peso, por incremento del apetito e impulso a la ingesta de carbohidratos, a veces tan intenso que obliga a suspender el tratamiento. Como excepción, la isocarboxazida, que produce pérdida de peso por disminución del apetito. I. 5. TRAZODONA Y NEFAZODONA Trazodona fue el primer antidepresivo de “segunda generación” comercializado a principios de 1980. Varios años después apareció la nefazodona. a) Trazodona: Tuvo gran popularidad en el tratamiento de la depresión hasta que aparecieron los ISRS y decayó su uso. Se comprobó que los episodios de atracones y vómitos se reducían en la bulimia nerviosa, aunque no se conoce el mecanismo. Sin embargo, puede provocar estimulación del apetito dando lugar a un aumento de peso. b) Nefazodona: Se caracteriza por su gran efecto sedante, ocasionando muy frecuentemente hipotensión ortostática. Comparte un metabolito común con la trazodona. Puede ocasionar, en menor medida, aumento del apetito. I. 6. BUPROPIÓN: 819 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 Descubierto en 1966, presenta actividad dopaminérgica y noradrenérgica sin inducir una inhibición de la captación de serotonina. Tiene efectos mínimos sobre el peso. En la obesidad, bupropión no produce aumentos de peso en los pacientes e incluso puede provocar pérdidas pero en algunos casos. La Food and Drug Administration (FDA) aún no ha aprobado su uso en la obesidad, y no se conoce el mecanismo de acción exacto. Los pacientes dicen sentirse más satisfechos, con una ingesta de menor cantidad de comida. Está contraindicado en pacientes con bulimia o anorexia nerviosa debido a la alta incidencia de convulsiones que se han comunicado en el uso de este fármaco. I. 7. MIRTAZAPINA Ocasionalmente puede provocar un aumento del apetito y del peso. I. 8. VENLAFAXINA Fármaco antidepresivo aprobado en los años 1990, que bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina, esta última con menor potencia. La acción de este fármaco dio lugar al uso de un nuevo término: inhibidor de la recaptación de serotoninanoradrenalina (IRSN) El 6% de los pacientes que toman este fármaco sufren pérdida de peso por disminución del apetito. I. 9. DULOXETINA Y MILNACIPRÁN El hidrocloruro de duloxetina y milnaciprán forman, junto a la venlafaxina, el grupo IRSN. No suelen producir alteraciones del peso, aunque los estudios realizados, lo han sido a corto plazo y no se pueden valorar los efectos porque no se manifiestan apenas los cambios. I. 10. BENZODIAZEPINAS 820 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 Las benzodiazepinas (BZD) tienen efectos hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, amnésicos y miorrelajantes. Provocan alteraciones en el apetito que pueden aumentar o disminuir el peso. Se presentan generalmente al comienzo de la terapia y desaparecen frecuentemente con la administración prolongada. I. 11. BUSPIRONA Y GEPIRONA Buspirona fue aprobada por la FDA para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Fue el primer ansiolítico comercializado no sedante y no perteneciente al grupo de las BZD. No se ha comprobado que produzca alteraciones en el peso. Por su parte, la gepirona es una piridinil piperazina. Es otra azapirona que actúa uniéndose a los receptores de serotonina de tipo 1A. No ha mostrado alteraciones en el peso. II. ANTIPSICÓTICOS III. 1. ANTISICÓTICOS CLÁSICOS Existen más de 20 antipsicóticos utilizables en la clínica. La clorpromacina fue el primero de los antipsicóticos clásicos, que inició una revolución en 1952. Este fármaco tenía la propiedad única de controlar los síntomas de los pacientes psicóticos sin provocar una sedación excesiva. En un estudio, los pacientes que fueron tratados con clorpromazina incrementaron su ingesta de alimentos y ganaron una media de 4 kilos durante tres meses de tratamiento (Allison D, Mentore J, Heo M, et al.,1999). En la tabla I pueden verse los efectos sobre el peso de distintos antipsicóticos. Antipsicóticos clásicos Efecto en el peso corporal FENOTIAZINAS: Clorpromazina +++ Mesoridazina +++ Tioridazina +++ 821 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 Flufenazina +++ Perfenazina ++ Trifluoperazina ++ BURIROFENONAS: Haloperidol + DIBENZOXAZEPINAS: Loxapina + DIHIDROINDOL: Molindona + DIFENILBUTILPIPERIDINA: Pimozida + TIOXANTENO: Tiotixeno ++ Tabla I. Efecto de los antipsicóticos clásicos sobre el peso corporal. Efecto sobre el peso: alto (+++), moderado (++), bajo (+). El mecanismo de aumento de peso de estos antipsicóticos, se relaciona con los bloqueos anticolinérgico, serotoninérgico e histaminérgico, los cuales se relacionan con la estimulación del apetito. Se ha podido comprobar que los antipsicóticos de alta potencia tienen menos efectos sobre el peso que los de baja potencia (Brady, 1989). III.ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS En un ensayo realizado con 3022 pacientes esquizofrénicos durante 5 años tratados con diferentes antipsicóticos atípicos, se llegó a la conclusión de que presentaban una mayor morbimortalidad originada por malos hábitos de vida como el tabaquismo, vida sedentaria, mala alimentación, pero también por el efecto de los psicofármacos sobre el peso y el metabolismo de la glucosa y lípidos con las consecuencias negativas que conlleva (Benavente, 1997). El efecto de estos fármacos se debe a que toda sustancia que sea bloqueante de los receptores H1, dopaminérgicos, alfa1, serotonérgicos de la familia 1 y 2, produce reducción de la saciedad. 822 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 Estos fármacos inducen una disminución de la función tiroidea, con la disminución de los niveles de T₃ y T₄, modificando así el gasto metabólico. La quetiapina es el fármaco que más reduce los niveles de T4. Para comprender la influencia en el peso, un tercer punto a tener en cuenta es la alteración que provocan estos psicofármacos en los niveles de glucemia favoreciendo la insulinresistencia y la generación de síndrome metabólico (este síndrome se produce cuando en un mismo individuo se dan 3 factores de riesgo a la vez: obesidad, alto nivel de triglicéridos, diabetes, hipertensión arterial, bajo nivel de lipoproteínas de alta densidad). Los pacientes esquizofrénicos que desarrollan diabetes de tipo II son un 14% aproximadamente, y tienen más probabilidad de desarrollarla con clozapina, olanzapina y quetiapina. El aumento de peso y la diabetes se deben a que al aumentar el tejido adiposo aumenta la resistencia a la insulina. Además algunos, como la olanzapina, reducen los niveles séricos de grelina aumentando los de leptina. III.1. CLOZAPINA: Desde 1960, ha tenido un papel clave en el tratamiento de las psicosis. Sin embargo, el aumento de peso es uno de los efectos indeseables asociados al fármaco. En pacientes evaluados en diferentes ensayos clínicos, la ganancia de peso fue de 6.9 +/- 0.8 kilos. El aumento de peso que se observó parece que se produjo durante un periodo largo de tratamiento. A estos pacientes se les mantuvo un control de peso a través de parámetros como el IMC y el índice cintura/cadera (ICC) para determinar riesgo cardiovascular. El aumento de peso se produce en ambos sexos por igual, y se ha observado que los adolescentes son el grupo más vulnerable. En algunos estudios (Theisen, Cichon, Linden, et al.,2001; Theisen, Linden, Geller, et al.,2001) se ha observado que el 64% de los adolescentes habían experimentado una ganancia de peso. En relación con las modificaciones en el peso corporal por clozapina hay controversia, pues mientras algunos autores (Basile, Masellis, McIntyre, et al., 2001) determinan que la ganancia de peso con clozapina puede verse influenciada por factores genéticos predisponentes, otros apuntan a la hipótesis de que clozapina pueda interferir en el metabolismo de retroalimentación de la leptina aumentando el apetito. Sin embargo, en los pacientes tratados con clozapina se muestra una elevada concentración de leptina, con el 823 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 consiguiente efecto saciante (Bromel, Blum, Ziegler, et al., 1998; Kraus, Haack, Schuld, et al., 1999; Melkersson y Hulting, 2001). El efecto adverso más importante es la diabetes, asociada al aumento de peso, en los pacientes. La edad media de aparición es de 40 +/- 12 años, y la relación hombres/mujer de 2:1. La diabetes suele aparecer en los seis primeros meses de tratamiento. La diabetes por tratamiento con clozapina, parece debida al aumento de peso, que a su vez aumenta la resistencia a la insulina. El aumento del tejido adiposo favorece la resistencia a la insulina, resistencia a la glucosa y finalmente diabetes. III.2. OLANZAPINA El uso de los antipsicóticos específicos en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas graves como la esquizofrenia se comenzó por unos experimentos en 1950. Se comprobó que tenían un gran efecto relajante. El primero que se utilizó fue la clorpromazina. Pero luego se comprobó que tenían efectos adversos extrapiramidales (EAEP). En 1990, apareció la olanzapina, con propiedades similares a la clozapina, y con menos EAEP. En ocasiones se usa en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Suele provocar aumento de peso, lo que puede llevar al incumplimiento del tratamiento, con posibles recaídas. Aunque con estos nuevos antipsicóticos atípicos han disminuido los efectos adversos neurológicos, han aumentado los efectos metabólicos, como el aumento de peso. Allison et al., (1999), tras la administración de clozapina durante 10 semanas, observaron que clozapina dio lugar a un mayor incremento de peso (4,45 kilos), seguido de olanzapina (4,15 kilos). Los resultados mostraron que en los tratamientos de larga duración, el 30-50% de los pacientes puede incrementar su peso en más de un 7%, y además si el paciente estaba desnutrido antes del tratamiento y tenía una buena respuesta clínica había un mayor incremento de peso. Este aumento de peso constituye un mayor problema en niños y adolescentes, que necesitan largos periodos de tratamiento y le dan mucha más importancia a la imagen corporal. En otro trabajo (Ratzoni, Gothelf, Brand-Gothelf, et al., 2002), se pudo ver que, tras doce semanas de tratamiento con olanzapina, un grupo de adolescentes aumentó su peso en 7,3 +-6,3 kilos (aproximadamente el doble que otros pacientes tratados con risperidona). 824 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 Este aumento de peso puede dar lugar a la interrupción de tratamiento, por decisión del paciente o del clínico, debido a los problemas que se pueden plantear a largo plazo. Además, estos antipsicóticos tienen otros efectos metabólicos importantes como son la intolerancia a la glucosa, hiperglucemia, hiperlipemia, diabetes y cetoacidosis diabética. Con el tratamiento, la diabetes aparece durante el primer mes, por lo que el aumento de peso no parece estar relacionado con su aparición. En adolescentes, se ha observado que es el propio fármaco el que está relacionado con el desarrollo y empeoramiento de la diabetes, mientras que la hiperlipemia está relacionada con el aumento de peso que se experimenta durante el tratamiento. III.3. QUETIAPINA Descubierta en 1984, presenta un perfil farmacológico similar a la clozapina, pero con mayor seguridad. No suele producir importantes aumentos de peso, y por lo tanto suele haber pocos abandonos del tratamiento. Las modificaciones del peso son mínimas, aunque en pacientes con peso insuficiente o con sobrepeso tiende a normalizarlo. III. 4. ARIPIPRAZOL Perteneciente al grupo de las dihidroquiloninonas, puede ser el primer agonista parcial de la dopamina (DA) que muestra eficacia terapéutica como antipsicótico y que ha sido aprobado para su uso clínico. Además tiene actividad sobre los receptores 5-HT2A y 5HT1A, por lo que también se describe como un estabilizador del sistema dopaminaserotonina. Produce modificaciones mínimas en el peso. En un estudio con 317 pacientes esquizofrénicos, de los cuales 156 fueron tratados con aripiprazol y 161 con olanzapina, se vio que el aripiprazol producía un menor aumento de peso, menor aumento de lípidos en sangre, menor desarrollo de diabetes y menor incremento del nivel sérico de colesterol, por lo que se consideró una buena alternativa para el síndrome metabólico. 825 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 III. 5.RISPERIDONA Empezó a ser estudiada en 1986 y en 1994 fue aprobada por la FDA, siendo considerada el primer antagonista serotonina-dopamina. Suele provocar un aumento moderado de peso, lo que lo sitúa entre el asociado a compuestos como molindona (relativamente neutros respecto al peso), y el asociado a fármacos como la clozapina y la olanzapina (que suelen provocar un gran aumento de peso). Según Allison et al. (1999) el incremento de peso corporal al cabo de 10 semanas de tratamiento con risperidona era de 2,0 kilos. III. 6.ZIPRASIDONA Se desarrolló para abordar una amplia gama de síntomas de la esquizofrenia, incluyendo los síntomas positivos, negativos y afectivos. Presenta una mayor tolerabilidad respecto al peso, al metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos, a la inducción de prolactina y la disfunción sexual (Schmidt, Lebel, Howard, et al., 2001). A corto plazo (4-6 semanas), el tratamiento con ziprasidona ha dado lugar a un ligero incremento de peso, con una modificación media de peso de +0,5 kg, en comparación con la ausencia de modificaciones del grupo placebo. Sólo se ha detectado un aumento de peso igual o mayor al 7% del peso inicial en el 10 % de los pacientes tratados con ziprasidona, en comparación con el 4% de los pacientes tratados con placebo. La modificación del peso es casi inexistente, prácticamente neutra. Además tras ciertos estudios se ha visto cómo el tratamiento con ziprasidona puede acompañarse una tendencia a la normalización del peso. FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR LITIO Cade, en 1949, fue el primero en describir el buen resultado de las sales de litio en el tratamiento de la manía. 826 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 En cuanto al peso, se ha comprobado que durante el tratamiento los pacientes aumentaron de peso, y cuando se trataba de las personas obesas, al inicio del tratamiento tendían a incrementar más su peso. El mecanismo por el que el litio induce aumento de peso sin hipotiroidismo no se conoce con precisión. Para ello se han propuesto varias hipótesis: a) El litio a menudo incrementa la sed y puede fomentar el consumo de líquidos que tengan un alto contenido calórico. b) El edema inducido por el litio puede ser en parte responsable del aumento de peso. c) Otros datos plantean que el litio incrementa los depósitos de lípidos y carbohidratos. d) El hipotiroidismo inducido por el litio también podría explicarlo. VALPROATO Munier en 1963, descubrió las propiedades anticonvulsivas del fármaco, siendo el primer estabilizador del estado de ánimo estudiado, como alternativa al litio. Los efectos que provoca son un aumento del apetito y de peso, posiblemente dependientes de la dosis. Se pueden disminuir estos efectos con la reducción de la dosis y pueden explicarse mediante el incremento del consumo de alimentos, menor gasto energético, reducción de la termogénesis, y mayor disponibilidad de los ácidos grasos de cadena larga, como resultado de una unión competitiva a la albúmina sérica. El depósito de grasas relacionado con el valproato es difícil de revertir con restricciones dietéticas. El ácido valproico además, puede incrementar las concentraciones séricas de leptina. CARBAMAZEPINA Y OXCARBAZEPINA Se consideran, junto al litio y al valproato, los principales fármacos en el tratamiento del trastorno bipolar. CARBAMAZEPINA: 827 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 Suele provocar un aumento de peso inferior al provocado por el litio o valproato. En un estudio (Joffe, Post y Uhde, 1986) con pacientes depresivos, carbamazepina dio lugar a un aumento de peso en relación con el grado de alivio de la depresión. Sin embargo, viendo su efecto favorable respecto al peso, carbamazepina puede constituir una alternativa importante a otros estabilizadores del estado de ánimo en los pacientes con sobrepeso y obesidad. Junto con el cambio en el peso, suelen aumentar las lipoproteínas de alta densidad y el colesterol total (no relevante para la aterosclerosis, porque el cociente HDL/colesterol total no suele modificarse). OXCARBAZEPINA Presenta mayor tolerabilidad que carbamazepina y la influencia en el peso es menor que el valproato, así como su efecto sobre los lípidos es menor al de la carbamazepina. En un estudio (Isojarvi, Pakarinen, Rautio, et al., 1994) que se desarrolló con 12 pacientes epilépticos de sexo masculino, en el que se cambió el tratamiento con carbamazepina por la administración de oxcarbazepina, se detectó una disminución de la concentración sérica de colesterol total (pero no de las concentraciones de colesterol HDL o de triglicéridos). TOPIRAMATO Es un derivado del monosacárido natural D-fructosa, utilizado como anticonvulsivo, que se asocia a anorexia y pérdida de peso (a diferencia de los demás anticonvulsivos que estimulan el apetito y el aumento de peso). Uno de los efectos beneficiosos que produce en el tratamiento del trastorno bipolar es una disminución de peso con características terapéuticas y normalización de las alteraciones de la conducta. (Chengappa, Gershon, Levine, et al., 2001a, 2001b; Sachs, Sambur, Demopulous, et al., 1999; Shapira, Holdsmith y McElroy, 2000). Algunos investigadores han propuesto que el perfil anticonvulsivo del topiramato, así como su posible utilidad en los trastornos de la conducta alimentaria, se deben a sus efectos dobles sobre los sistemas GABAérgico y glutamatérgico. En un estudio (Reife, Pledger y Wu, 2000) con pacientes epilépticos se vio que un 7% de los pacientes experimentaba una disminución de peso. La pérdida de peso se asoció a anorexia y fue más frecuente en los pacientes de mayor peso. El grado de disminución de peso estuvo relacionado con la dosis. Esta disminución de peso se estabilizó al cabo 828 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 de 15 meses de tratamiento aproximadamente. El mecanismo de acción por el que produce disminución de la ingesta y del peso no se ha clarificado. Algunos pacientes tratados con topiramato informan de una pérdida de apetito asociada con una alteración del gusto, lo que puede ser debido a una acción inhibidora de topiramato sobre la anhidrasa carbónica. OTROS FÁRMACOS METILFENIDATO Puede provocar retraso del crecimiento (talla y peso) en los niños, especialmente si lo toman durante mucho tiempo. (Holtkamp, Peters-Wallraf, Wüller, et al., 2002). La pérdida de peso puede tener lugar por la pérdida de apetito y por las molestias digestivas que produce. CONCLUSIONES: Las alteraciones del peso corporal provocadas por los psicofármacos es uno de los efectos al que hay que prestar especial atención. Estos efectos son distintos según el paciente y el tiempo de tratamiento, así como la dosis. Los que conllevan mayores tasas de abandono son aquéllos que producen ganancia de peso, por lo que es necesario prevenirlo con dieta y ejercicio físico. En ocasiones será necesario modificar la medicación del paciente para corregir esta alteración sobre el peso corporal y las complicaciones derivadas de ello. BIBLIOGRAFÍA - Alan F. Shatzberg, Charles B. Nemeroff (2004). Tratado de Psicofarmacología. Editorial Masson S.A. - Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Moore P.K.(2004) Farmacología. 5ª Edición. Editorial Elsevier. - Amparo Belloch y Elena Ibáñez (1991). Manual de Psicopatología. Volumen 1. Editorial Promo Libro Valencia. - José Luis Ayuso Gutiérrez, Luis Salvador Carulla (1992). Manual de Psiquiatría. 1ª Edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. 829 Patricia Bolaños Ríos. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8 (2008) 813-832 - Brady K (1989). Weight gain associated with psycotropic drugs. 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