Manejo exposición a sangre y fluidos corporales

Cápsula:
Manejo exposición a sangre y fluidos
corporales
Valeria Medina Gatica
Becada 2°, Medicina Urgencias
Septiembre, 2011
Objetivos:
• Conocer manejo de ACP y fluidos biológicos
(notificación y derivación)
• Conocer riesgo de transmisión de enfermedades
asociadas: VIH, VHB, VHC
• Definir los conceptos de: exposición, trabajador en
riesgo, trabajador expuesto, profilaxis post
exposición, riesgos de exposición
Definiciones
• Exposición:
1. A una injuria con objeto corto-punzante contaminado (
punción/corte con aguja, bisturí, etc)
2. Salpicadura o derrame de sangre u otro fluido
potencialmente infeccioso en piel no intacta o membranas
mucosas (ojos, boca, nariz)
• Trabajador en riesgo: aquel que, en ocasión a su
actividad laboral, tiene contacto o manipula sangre y
fluidos corporales
Definiciones
• Trabajador expuesto: aquel que por su actividad
laboral, se expone al riesgo de adquirir VHB, VHC y
VIH, a través de injuria percutánea o contacto con
mucosas, de sangre, tejido u otros fluidos corporales
potencialmente infecciosos por terceros (pacientes)
Manejo exposición laboral a sangre y
fluidos corporales potencialmente
infectantes
• Prevención accidentes:
1. No recapsular agujas hipodérmicas
2. No desmontar agujas de sutura, bisturí, con las manos
directamente
3. No entregar artículos corto-punzantes “mano a mano”
Manejo exposición laboral a sangre y
fluidos corporales potencialmente
infectantes
• Pasos fundamentales :
1. Tipo de exposición
2. Riesgo de exposición
3. Identificar status serológico de la fuente:
• HBsAG
• AcVHC
• ELISA VIH
4.
Manejo post- exposición
Tipo de exposición
• Percutánea: punción ó corte
1. Sin riesgo significativo: sin lesión visible, objeto sin sangre
visible
2. Con riesgo: lesión superficial, punción aguja no hueca
3. Riesgo mayor: punción profunda, corte, aguja hueca, sangre
visible en el objeto, aguja usada en arteria o vena del pcte
• Membranas mucosas (ojos, nariz, boca) o piel no
intacta:
1. Volumen pequeño: escasas gotas, período corto de tiempo
2. Volumen grande: muchas gotas, salpicaduras o derrame por
largo tiempo
• Mordedura humana: bilateral y riesgo desconocido.
VIH:
Riesgo según exposición
Exposición Ocupacional:
Injuria percutánea ( instrumento cortopunzante)
0,3% (95% IC, 0,2-0,5%)
Salpicadura a membranas mucosas ó piel
no intacta
0,09% (95% IC, 0,006-0,5%)
Riesgo de seroconversión mayor:
• Herida profunda
• Sangre visible en el instrumento
• Aguja insertada en arteria ó vena
• Infección VIH fuente con alta carga
viral
VIH:
Riesgo según exposición
• Infectantes:
1. Sangre ó fluidos con sangre visible
2. Semen y secreción vaginal (no implicados en transmisión
ocupacional)
3. LCR, líquido sinovial,pleural, peritoneal,pericárdico,
amniótico (riesgo de transmisión ???)
• No infectantes:
1. Deposiciones, vómito, secreción nasal, saliva, expectoración,
sudor, lágrimas, orina
• Contacto directo con virus concentrado en
laboratorio
Niveles de riesgo
• Injuria percutánea que cause sangrado,
profunda,con aguja hueca con sangre
visible ó fluido corporal de riesgo
• Alto riesgo:
• Carga viral de fuente >1500/ml,
SRVA,etapa avanzada de SIDA
• Exposición percutánea con concentrados
VIH
• Exposición mucosas ó piel no intacta de
gran volumen (> ó = 3 gotas)
Niveles de riesgo
• Bajo riesgo:
• Sin riesgo:
• Exposición percutánea superficial,
instrumento sin sangre visible,sólida
(aguja de sutura)
• Exposición mucosa de escaso volumen (
1 a 2 gotas)
• Exposición percutánea ó mucosa
con fluidos tales como orina, saliva ó
heces
• Exposición de piel intacta de sangre
ó fluidos corporales de cualquier
tipo
EXPOSICION OCUPACIONAL AL VIH
Primeros auxilios en el lugar de trabajo (Lavar
con abundante agua)
AVISO JEFE DIRECTO(Memorando o formulario de
notificación accidentes laborales)
SERVICIO DE
URGENCIA(Horario no
hábil)
ADMINISTRACION
DELEGADA DE ACCIDENTES
DEL TRABAJO (Horario hábil)
EVALUACION INDICACION DE PROFILAXIS anti VIH
NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO(Comité de
Prevención y Control de Infecciones Asociadas a
la Atención de Salud)
Manejo post-exposición
Piel normal/intacta
Piel no intacta
Membrana mucosa
Inmediato
Lavar con agua y
jabón
Aplicar antiséptico
Lavar con agua y
jabón
Aplicar antiséptico
Irrigar con
abundante agua
Mediatas
1.Funcionario avisa
a jefe directo
2. jefe: formulario
de reporte para
ADLAT
3.ADLAT: 8-20 hrs
4. Enfermera CPCIAAS evalúa y
regitra exposición
5. Enfermera:
información fuente
VIH, VHB,VHC
6. Horario no hábil:
funcionario
concurre a SUUC
Día hábil sgte,
concurre ADLAT y
CPC-IAAS
Determinar status VIH de
fuente
VIH (-)
conocido
VIH (+)
conocido
Baja CV, recuento
CD4
alto,asintomático
VIH no
conocido
Alta CV,
SIDA,recuento CD4
bajo,
SRVA,concentrados
virales laboratorio
Fuente
desconocida
• Determinar necesidad de Profilaxis
• Consejería
• Seguimiento si lo requiere
Profilaxis post-exposición
• Según tipo de accidente y status VIH de fuente
• Estudio caso-control (1997), mostró que AZT postexposición a punción con aguja, disminuía hasta 81% la
probabilidad de seroconversión a VIH
• Inicio :1 a 2 horas post-exposición, hasta 36 hrs
• Duración: 28 días
• Fuente en período de ventana: sin reportes en EEUU
Duración
Inicio: antes de 36 horas
Estudio en Macacos : mayor beneficio en
comparación con 72 hrs
Duración: 28 días
Ninguno desarrolló infección post-exposición con
esquemas de 28 días, en comparación con esquemas
más cortos (3 y 10 días)
Tsai CC, Follis KE, Sabo A, et al. Science 1995;270:1197-9.
Otten RA, Smith DK, Adams DR, et al. J Virol 2000;74:9771-5.
Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. J Virol 1998; 72:4265-73.
PPE en Injuria Percutánea
Tipo de
exposición
VIH +
Clase 1
VIH +
Clase 2
Fuente desconocida o
con estado VIH
desconocido
Fuente VIH
negativo
Bajo riesgo 1
PPE con
2 drogas
PPE con
3 drogas
Generalmente no se
recomienda PPE;
Considerar PPE con 2
drogas en fuente con
factores de riesgo o
lugares de atención con
alta posibilidad de tener
ptes VIH
No se
recomienda
PPE
Alto riesgo 2
Recomendar PPE
con 3 drogas
Generalmente no se
recomienda PPE;
Considerar PPE con 2
drogas
No se
recomienda
PPE
*VIH (+) Clase 1: Enfermedad asintomático o carga viral < 1500 copias/ml
**VIH (+) Clase 2: Enfermedad sintomática, etapa avanzada de SIDA, seroconversión aguda,
carga viral alta
PPE en exposición membranas mucosas o piel no intacta
Tipo de
exposición
VIH +
Clase 1
VIH +
Clase 2
Fuente desconocida o
con estado VIH
desconocido
Fuente VIH
negativo
Escaso volumen
PPE con 2
drogas
PPE con
2 drogas
Generalmente no se
recomienda PPE;
Considerar PPE con 2
drogas en fuente con
factores de riesgo o
lugares de atención con
alta posibilidad de tener
ptes VIH
No se
recomienda
PPE
Gran Volumen
PPE con
2 drogas
Generalmente no se
recomienda PPE;
Considerar PPE con 2
drogas
No se
recomienda
PPE
PPE con 3
drogas
*VIH (+) Clase 1: Enfermedad asintomático o carga viral < 1500 copias/ml
**VIH (+) Clase 2: Enfermedad sintomática, etapa avanzada de SIDA, seroconversión aguda,
carga viral alta 1
Esquema profilaxis post-exposición
• Dos drogas:
1. Elección: AZT/3TC ó Combivir (300/150 mg cada 12 hrs)
2. Otros: AZT/FTC, TDF/3TC ó FTC
3. Alternativas: D4t/3TC ó FTC
4. Ddi/3TC ó FTC actualmente no recomendado por riesgo de
pancreatitis y neuropatía
Exposición de alto riesgo ó pcte- fuente
potencialmente resistente
• Tres drogas:
1. Régimen básico más IP de elección
2. LPV/rtv (Kaletra)
3. Otros: ATV (Reyataz) + RTV (Norvir), IDV/RTV, SQV/RTV
4. EFV (Stocrin) en pcte fuente resistente a IP
Reporte de fallas
Tolerancia a drogas
• 17-47% del personal de salud con PPE, NO completa
esquema por intolerancia
• RAM: náuseas, fatiga, dolor abdominal
• AZT: anemia, neutropenia, cefalea, nauseas,
debilidad, insomnio
• Lamivudina (3TC): dolor abdominal, nauseas, diarrea,
rash, pancreatitis
• Interacción medicamentosa
Seguimiento
•
•
•
•
Serología basal
6 semanas
3 meses
6 meses
• Considerar reevaluaión 72 hrs por posible
información adicional
• Educación
•HBV
•HCV
Un par de cosas…….
Hepatitis B
Riesgo de transmisión y
desarrollo de Hepatitis
clínica (agujas
contaminadas con sangre)
Riesgo de desarrollar
evidencia serológica
(agujas contaminadas con
sangre)
Fuente HBsAg (+), HBeAg(-) 1-6%
23 a 37%
Fuente HBsAg(+), HBeAg(+) 22 a 31%
37-62%
•
•
•
80: vacuna HBV y precauciones estándar a disminuido incidencia
de transmisión
Sangre contiene la mayor carga viral infectante
Principal infección asociada con riesgo laboral
EXPOSICION OCUPACIONAL AL VIRUS DE LA
HEPATITIS B
Primeros auxilios en el lugar de trabajo (Lavar
con abundante agua)
AVISO JEFE DIRECTO (Memorando o formulario
de notificación accidentes laborales)
SERVICIO DE
URGENCIA(Horario no
hábil)
ADMINISTRACION
DELEGADA DE ACCIDENTES
DEL TRABAJO (Horario hábil)
EVALUACION- INDICACION DEPROFILAXIS POSTEXPOSICION (Gammaglobulina hiperinmune,
vacuna hepatitis B)
NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO CPC-IAAS
Fuente HBsAg (-)
conocido
Fuente HBsAg (+)
conocido
Fuente HBsAg
desconocido o no
disponible para
estudio
Persona
expuesta no
vacunada
Inicio vacunación
Tratamiento profiláctico Inicio vacunación.
HBIG e inicio
Protocolo
vacunación. Protocolo
seguimiento
seguimiento
Previamente
vacunada
Sólo consejería
Anti HBs > 10 mUI/ml:
nada. < 10 mUI/ml:
HBIG1 dosis +
vacunación (3 dosis)*
anti HBs: > 10
mUI/ml: nada.< 10
mUI/ml: 1 dosis
boost vacuna**
*Si ya había recibido las 3 dosis de vacuna + un booster previamente y se vuelve
a exponer, con pte fuente (+), es recomendable 2 IG (0,1 mes) en vez de 1 IG +
vacunas 3 dosis
** Si fuente o accidente se supone de alto riesgo tratar como HBsAg (+)
Hepatitis C
• Seroconversión post-exposición a lesión percutánea:
1,8% promedio
• Raro en exposición a mucosas de sangre
contaminada
• Riesgo de sobrevivir a ambiente hospitalario es bajo,
mayor en centros de Diálisis
• Sin profilaxis post-exposición efetiva
• Manejo orientado hacia detección precoz de
Hepatitis crónica
EXPOSICION OCUPACIONAL AL VIRUS DE LA
HEPATITIS C
Primeros auxilios en el lugar de trabajo (Lavar
con abundante agua)
AVISO JEFE DIRECTO (Memorando o formulario
de notificación accidentes laborales)
SERVICIO DE
URGENCIA(Horario no
hábil)
ADMINISTRACION
DELEGADA DE ACCIDENTES
DEL TRABAJO (Horario hábil)
NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO(Comité de
Prevención y Control de Infecciones Asociadas a
la Atención de Salud)
Persona
expuesta
Fuente Ac
anti VHC (-)
conocido
Fuente Ac
anti VHC (+)
conocido y
confirmado
Ac anti VHC
desconocido
Objeto de uso
desconocido
nada
Protocolo
seguimiento
Protocolo
seguimiento
Protocolo
seguimiento
• Seguimiento: Ac antiHC, GOT, GPT basal, 3 y 6 meses
• Identificación precoz de enfermedad crónica
• 15-25% pctes con Hepatitis aguda resuelve
espontáneamente y no evolucionan a la cronicidad
• Antivirales disponibles no aprobados por la FDA.
Cordial agradecimiento a
Dra María Elena Ceballos
Infectóloga UC
GRACIAS