, a de de 20 Banco Santander (México), S.A Institución de Banca

,
a
de
de 20
Banco Santander (México), S.A
Institución de Banca Múltiple,
Grupo Financiero Santander
PRESENTE
(Nombre completo del Representante Legal), en nombre y representación de (Denominación / Razón Social de la
Sociedad), titular de la(s) cuenta(s)
y
y en cumplimiento a lo dispuesto en la fracción I del artículo 3°
Transitorio de la Resolución que reforma y adiciona las disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 115
de la Ley de Instituciones de Crédito publicada en el Diario Oficial de la Federación el día 16 de junio de 2010 (las
Disposiciones), les informo que la actividad de mi representada por virtud de la cual obtuvo la cantidad de $Cantidad con
Número y (Letra)dólares de los EEUUA, consiste en señalar actividad por la cual el cliente obtuvo los recursos).
Esta cantidad se obtuvo en el período comprendido entre el
y el
del mes de
contraparte que entregó dicha cantidad corresponde a persona(s) física(s)
de 20
y el tipo de
y/o moral(es)
, que
1
transacciona(n) con mi representada por tratarse de señalar el tipo de contraparte .
Asimismo, por este medio declaro bajo protesta de decir verdad que la actividad de mi representada y el acto que dio
origen a la(s) cantidad(es) depositada(s) en la(s) cuenta(s) indicada(s), no se ubican dentro de los supuestos previstos
en los artículos 86 fr. XIX, 97 fr. VI, 145 fr. V y 154 Ter de la Ley del Impuesto sobre la Renta, por lo que esta sociedad
no se encuentra obligada a presentarles copia de la Declaración a que se refiere la fracción II del artículo tercero
transitorio de las Disposiciones, por lo que desde este momento, mi representada libera a Banco Santander (México),
S.A. de cualquier responsabilidad presente o futura que pudiera generarse en su contra con motivo de lo anterior,
obligándose a sacar en paz y a salvo a dicha Institución de Crédito de cualquier demanda, reclamación requerimiento o
sanción que se presente en su contra.
Atentamente
Nombre y Firma
Nombre del Apoderado Legal
Nombre de la Empresa
1
Describir detalladamente el tipo de operación al que corresponde el ingreso de dicha divisa.