Solicitud de ayuda financiera 1.) ¿Para qué hospital de Mercy Health está pidiendo ayuda financiera? (Para fechas de servicio en diferentes hospitales necesitará solicitudes por separado): ___ Anderson ___ Clermont ___ Fairfield ___ The Jewish Hospital ___ Mt. Airy ___ Western Hills 2.) Número de cuenta (indicar uno solo): _________________________ 3.) Fecha de servicio para esta cuenta: __________________ 4.) Nombre del/la paciente: ________________________________________________ 5.) Nº de SS: _____________________________ 6.) Dirección del/la paciente: _________________________________________________________________________________________ Ciudad: _______________________________________ Estado: ______ Código postal: _________ Teléfono: ___________________ 7.) En la fecha del servicio indicado antes, ¿el/la paciente era residente de Ohio? ___ Sí ___ No 8.) En la fecha del servicio indicado antes, ¿el/la paciente tenía cobertura de salud? ___ Sí ___ No Si contestó “Sí”, incluya una copia de su(s) tarjeta(s) de seguro con su solicitud. 9.) Indique los MIEMBROS DEL HOGAR del/la paciente y el INGRESO TOTAL ANTES DE IMPUESTOS recibido por cada miembro antes de la FECHA DE SERVICIO anterior. Pautas Federales de Pobreza P. ¿Quiénes son los miembros de mi “hogar”? R. Para un/a paciente adulto/a, el hogar se limita al/la paciente, el/la cónyuge (incluso si viven separados) y los hijos del/la paciente biológicos o adoptados legalmente menores de 18 años que viven en el mismo hogar que el/la paciente. En el caso de un/a paciente menor, el hogar se limita al/la paciente, la madre del/la paciente, el padre del/la paciente y los hermanos del/la paciente menores de 18 años. El padre y la madre deben incluirse en esta solicitud, aunque no vivan juntos. Tamaño de la Familia 1 2 3 4 5 6 Por cada adicional persona P. ¿Qué considera “ingreso” el Estado de Ohio? Relación con el/la paciente $3,960.00 $4,020.00 Cincinnati, OH 45242 Ingreso total en los 3 meses anteriores a la FECHA DEL SERVICIO Edad 2013 Ingreso Anual $11,490.00 $15,510.00 $19,530.00 $23,550.00 $27,570.00 $31,590.00 Por favor, envíe la solicitud completa a: Mercy Health A la atención de: Asesor Financiero del Paciente 4600 McAuley Place, 5th Floor R. Se considera ingreso el total de los salarios, pagos y recibos en efectivo a ntes de impuestos, incluyendo ingreso por empleo, desempleo, Seguro Social (antes de deducciones), beneficios para veteranos (VA), pensión a limenticia, manutención infantil, indemnización laboral, ingresos por pensión/jubilación, ayuda de OWF e ingresos por autoempleo o tareas ocasionales. Las estampillas para alimentos no se cuentan como ingreso, pero se deben indicar en la línea “Declaración de manutención del hogar” a continuación. Nombre Ingreso Anual 2012 $11,170.00 $15,130.00 $19,090.00 $23,050.00 $27,010.00 $30,970.00 Ingreso total en los 12 meses anteriores a la FECHA DEL SERVICIO Fuente del ingreso Él mismo/Ella misma 10.) Declaración de manutención del hogar: SI USTED DECLARÓ QUE NO SE RECIBIÓ NINGÚN INGRESO en este hogar en los 3 meses anteriores a la fecha del servicio, debe declarar cómo se mantuvo el hogar mientras el ingreso fue cero: ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Firma del/la paciente: ___________________________________________________________ Fecha: __________________________ Firma de la persona que solicita ayuda (si no es el/la paciente): ______________________________________ Relación con el/la paciente: ______________________ CERTIFICACIÓN: Al firmar este documento, declaro que las respuestas en esta solicitud son verdaderas y entiendo que es ilegal presentar información falsa intencionadamente para obtener beneficios del gobierno. En caso de que una revisión posterior de la solicitud de ayuda financiera de una persona revelara que la información proporcionada por la persona fue incorrecta o fraudulenta, la decisión de proporcionar ayuda financiera puede ser revocada y se enviará una factura a la parte responsable.