Agitación y Deterioro Cognitivo usando la versión

Agitación y Deterioro Cognitivo usando la versión española del Inventario de
Agitación del Anciano de Cohen-Mansfield.
(Agitation and cognitive impairment usign the spanish version of the Cohem Mansfield Agitation Inventory.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6 (5)
Jorge Cervilla*; Ana Rodríguez**; Guillermo Hoyos***; Luis Mínguez***; Emilio Gonzalez***.
*SCSM Garraf. Sant Joan de Déu-SSM. Vilanova i la Geltrú (Barcelona)
**Hospital Santa Clotilde. Hermanos de San Juan de Dios (Santander)
***Complejo Hospitalario San Luis. Hermanas Hospitalarias (Palencia)
32008jac@comb.es
PALABRAS CLAVE: Agitación, deterioro cognitivo, Comportamiento.
KEYWORDS: Agitation, Cognitive impairment,, Behaviour.)
Resumen
Se estudian 148 pacientes (n=149) con trastorno psiquiátrico grave ingresadas en el Complejo Hospitalario San
Luis de Palencia. Este artículo describe la frecuencia de presentación de conductas agitadas en la muestra,
valoradas con la versión española del Inventario de Agitación del Anciano de Cohen Mansfield y establece la
asociación entre agitación y deterioro cognitivo.
Abstract
total number of 148 in-patients (n=149) from Complejo Hospitalario San Luis were studied to describe the
frecuency of agitated behaviours detected using the Spanish version of the Cohen Mansfield Agitation Inventory.
We demonstrate an association between most of these behaviours and cognitive impairment.
Introducción
Los trastornos comportamentales y signos psicológicos son el centro de múltiples estudios actuales en el camplo
de la psiquiatría geriátrica.
Recientemente, la International Psychogeriatric Association ha aceptado el término Behavioural and Psychologial
Symptoms of Dementia (BPSD) para referirse a este grupo de trastornos de frecuente presentación clínica. Uno de
dichos trastornos, la agitación, constituye un problema habitual en el manejo clínico de pacientes psiquiátricos y
es particularmente frecuente en aquellos con deterioro cognitivo. Cohen-Mansfeld & Billig (1986) definieron
operacionalmente agitación como “actividad verbal, vocal o motora inapropiada que no es interpretada, por un
observador externo, como directamente resultante de las necesidades o de un estado confusional del individuo
agitado”. Al hablar de agitación en este artículo nos referiremos a esta definición para todos los efectos.
Existen múltiples instrumentos de evaluación de la agitación y otros trastornos comportamentales para pacientes
ancianos con o sin demencia.
Uno de los instrumentos más asentados para la valoración de agitación es el Cohen-Mansfield Agitation Inventory
(CMAI) del cual existe una versión en español validada por nosotros hace unos años (Cervilla et al., 1995).
Nuestra versión, con el nombre de Inventario de Agitación del Anciano de Cohen-Mansfield (IAACM), fue
registrada y aceptada entonces como la versión validada oficial en español del CMAI en el Research Institute of
the Hebrew Home of Greater Washington que dirigía su autora original, la Dra. Jiska Cohen-Mansfeld.
Nuestro objetivo en este trabajo es describir la prevalencia de conductas agitadas medidas con el IAACM en una
muestra de pacientes (la mayoría mujeres por lo que en adelante usaremos el femenino) psiquiátricas ingresadas
en el Complejo Hospitalario San Luis de Palencia. Además, estudiaremos la asociación de dichas conductas con la
función cognitiva, el nivel de autonomía o funcionamiento, el diagnóstico psiquiátrico principal y la fenomenología
predominante de las pacientes.
Material y métodos
Muestra
Se estudiaron 148 pacientes (n=148) ingresadas en el Area Socio-Sanitaria del Anciano del Complejo Hospitalario
San Luis (Palencia). Los criterios de inclusión era estar ingresado de manera indefinida y acceder volutariamente a
participar y los criterios de exclusión consistían en la presencia de deficiencias sensoriales que impedían la
evaluación psicopatológica.
Valoración de la Agitación con el IAACM
La agitación, tal y como se ha mencionado anteriormente fue evaluada con la versión española del Inventario de
Agitación del Anciano de Cohen-Mansfeld (IAACM) validada en cumplimiento de los criterios de Brislin (1980)
(Cervilla et al., 1995).
Dicho inventario fue admnistrado de forma heteroaplicada a cuidadoras habituales de las pacientes con un amplio
conocimiento de su comportamiento habitual a las que se pidió se centrasen el la conducta de las dos últimas
semanas. El IAACM es un inventario ideado para la detección y valoración de conductas agitadas en el anciano.
Aunque fue originalmente diseñado para uso en el ámbito residencial existen varias versiones entre las que se
incluye una que han demostrado su utilidadad en la comunidad (Cohen-Mansfeld et al, 1989).
La versión completa, que es la usada para nuestro estudio, consta de 30 items que se evaluan de uno a 7 puntos
según la frecuencia de su presentación (véase apéndice I). El uso del IAACM puede ser auto o heteroaplicado a un
cuidador que conozca bien al paciente y que le haya observado regularmente a lo largo de las dos semanas
previas a la administración. Las propiedades psicométricas de la IAACM son muy aceptables con una fiabilidad
entre entrevistadores que osciló entre 0.88 y 0.92. El IAACM es un instrumento válido en el que por análisis
factorial emergen tres factores o clusters comportamentales: comportamiento agitado, comportamiento físico no
agresivo y comportamiento agitado verbal (Cohen-Mansfeld et al, 1989).
Medición de otras Variables del estudio
Se recogieron datos demográficos de la muestra como edad y sexo, el diagnóstico principal según la CIE-10
establecido tras evaluación psiquiátrica clínica y el número de estancias de duración del ingreso. La presencia de
sintomatología psicuiátrica fue evaluada con la Brief Psychiatric Tranining Scale (BPRS) por una psicóloga
entrenada adecuadamente para ello y se esableció el nivel de funcionamiento general mediante el índice de
barthel evaluado por una médico especialista en geriatría quien también administró le Miniexamen cognoscitivo
(MEC) de Lobo et al. (1980) para determinar el funcionamiento cognitivo de las pacientes. Seguidamente, se
asignó a los individuos a dos grupos: uno con deterioro cognitivo (DC) si tenían puntución inferior a 23 en el MEC
y sin DC si puntuaban 24 o más.
Análisis Estadístico
Los datos se recogieron y evaluaron estadísticamente usando el programa SPSS en su versión 9.0. El análisis
empleado es de tipo univariante no paramétrico calculando la significancia estadística de las asociaciones con el
test de Mann-Whitney y aceptando el 5% como el límite máximo permisible de probabilidad de que la casualidad
sea la causa de las asociaciones. Asimismo, se calcularon correlaciones de Pearson entre las puntuaciones totales
de la IAAM y otras variables.
Resultados
La Muestra
La inmensa mayoría de la muestra (n=148) son mujeres (140) por tan sólo 8 varones, la edad media de la
muestra es de 63.56 años de edadcon una desviación estándarde de casi 14 años.
Se trata de una muestra insititucionalizada en la que la estancia media fue de 5620 dias. Todas las pacientes
estaban tomando antipsicóticos en combinación con otros psicofármacos. En cuanto al diagnóstico CIE-10, tal y
como cabe esperar de la condición de paciente crónicas de la muestra, encontramos que el más frecuente resultó
ser el de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (97 pacientes), seguido del grupo de trastornos de la
personalidad y comportamiento (25) trastornos afectivos (11), trastornos orgánicos (9) y otros (6), ver figura 1.
Figura I: Frecuencia de los Diagnosticos CIE-10
Prevalencia de sintomatología
La tabla I muestra la puntuación media total de cada conducta agitada usando la IAACM en la muestra. Como se
puede ver en el anexo I en más detalle, las puntuaciones oscilan entre 1 (Conducta agitada no presente nunca) y
7 (comportamiento presente varias veces por hora). Las conductas más frecuentemente encontradas fueron
negativismo, quejarse y repetición de frases. Por el contrario las menos frecuentes fueron el hacer proposiciones
sexuales tanto físicas como verbales y tirarse al suelo intencionadamente (tabla I). La puntuación total media del
IAACM en esta muestra fue de prácticamente 50 puntos indicando una moderada prevalencia de agitación. La
puntuación media de la muestra en el MEC es de 18.7 puntos con una desviación estándar de 10.2 puntos, lo cual
indica, como se ha sugerido antes, una importante presencia de dificultades cognitivas en esta muestra. En
cuanto a la psicopatología, medida con la BPRS (véase tabla II), encontramos una puntuación media de 17.2
puntos lo cual sugiere que la muestra presenta sintomatología más leve de lo esperable por la gravedad de su
diagnóstico y es atribuible al buen control medicamentoso.
Tabla I: FRECUENCIA DE LAS CONDUCTAS AGITADAS EN LA MUESTRA
TABLA II: PUNTUACIONES TOTALES EN DIFERENTES
Agitación, Psicopatología y Deterioro Cognitivo
La puntuación total en la IAACM correlaciona de forma estadísticamente con la puntuación total de la BPRS
(Pearson=0.38; p=0.0001) y, de forma inversa con el MEC (Pearson=0-0.23; p=0.011). Por el contrario no se
encontró correlación entre la IAAM y el índice de Barthel ni con la edad. La tabla III muestra los niveles de
puntuación en conductas agitadas y otros parámetros en la muestra.
Destacablemente, la puntuación total de la IAAM en el grupo con DC es significativmente mayor que en aquellos
sin DC (p=0.008). Asímismo, los niveles de psicopatología en la BPRS son significativamente mayores ante la
presencia de DC (p=0. 001) y el nivel de funcionamiento, medido con el índice de Barthel, es significativamente
más bajo en los pacientes con DC (p=0.00001). Por otra parte, la edad creciente tambien se asocia al DC pero no
así una mayor duración del ingreso.
Finalmente, la tabla IV muestra el desglose pormenorizado, según la presencia o no de DC, de la frecuencia de
cada conducta agitada del IAACM .
Todas las conductas agitadas, salvo el negativismo, son más frecuentes en el grupo con DC.
TABLA III. DETERIORO COGNITIVO Y SU ASOCIACIÓN CON AGITACIÓN, PSICOPATOLOGIA,
NIVEL FUNCIONAL, EDAD Y ESTANCIAS
TABLA IV: PREVALENCIAS DE AGITACION
Discusión
La muestra, fundamentalmente formada por mujeres mayores con trastorno mental severo y de evolución crónica
(dos tercios de ellas con esquizofrenia), presenta un mayor control de la sintomatología clásica medida con la
BPRS que de síntomas conductuales como la agitación. Dado que todos las pacientes toman medicación
antipsicótica, sería argüible que ésta es más eficaz en el control de la psicopatología clásica que no en el de la
agitación.
La conducta más freucuente en esta muestra es el negativismo que, además, es más prevalente en ausencia de
DC aunque de un modo no estadísticamente significativo. Ello puede ser explicado por la alta prevalencia de
formas complicadas de esquizofrenia que existen en la muestra con la consiguiente alta presencia de síntomas
negativos. Por otra parte, y de alguna manera contrario a lo que han reportado estudios previos , existe poca
prevalencia de hostilidad sexual.
Entendemos que ello es debido a la prácticamente nula presencia de hombres en la muestra y a la ausencia
relativa de demencia franca que sí está asociada a dichas conductas.
En general, la presencia de agitación concuerda con otros parámetros estudiados (psicopatología y nivel cognitivo)
en ser más frecuente en aquellas pacientes con DC. Esto puede sugerir que, a pesar de ser un terreno frecuente
obviado en las valoraciones psicogeriátricas, la valoración de los trastornos conductuales puede ser de utilidad
para añadir datos diagnósticos en la detección y tratamiento de enfermedades psiquiátricas como el DC o la
esquizofrenia. Asímismo, estimamos que la alta correlación con la BPRS podría ser fruto de la conc TABLA IV:
PREVALENCIAS DE AGITACIONordancia entre algunos síntomas, sobre todo negativos, en ambas escalas lo cual
añade cierto grado adicional de validez concurrente a la IAAM con la BPRS. Por otra parte, ni la agitación ni el DC
se asociaron con la duración del ingreso lo cual puede ayudar a desmontar determinados mitos sobre la
institucionalización de pacientes muy graves como los de esta muestra.
Conclusión
En este estudio se describe la presencia de conductas agitadas en pacientes con diagnóstico psiquiátrico de larga
evolución y su asociación a la presencia de deterioro cognitivo. Encontramos que la medición de agitación con la
versión en español del IAACM hace fácil dicha valoración dentro de unos parámetros de fiabilidad y validez
contrastados. La agitación está asociada a la presencia de deteioro cognitivo y debe ser tenida en cuenta a la hora
de elbaorar planes terapéuticos de pacientes con éste y otros diagnósticos psiquiátricos.
Bibliografía
Cohen-Mansfield J, Marx MS, Rosenthal AS (1989). A descriprion of agitation in a nursing home. Journal of
Gerontology: Medical Sciences, 44(3), M77-M84.
Cohen Mansfield J (1988). Agitated behaviour and cognitive functioning in nursing home residents: Preliminary
results. Clinical Gerontologist, 7 (3/4), 11-22.
Cohen.Mansfield J (1987). The relationship between agitated behaviour and cognitive decline in nursing home
elderly: Preliminary results (ERIC Document Reproduction Service No. ED 182 465).
Cervilla, JA; Rodriguez Cano,T; Gurpegui,M. (1995)."Prevalencia de Conductas Agitadas en Ancianos". Anales de
Psiquiatria. Vol 11, Oct.1995. Suplemento I. 5-6
Anexo I.
INVENTARIO DE AGITACION DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM).
Versión en Español del Dr. Jorge A. Cervilla