AGENCIA: _________________ Inpatient Services - Consumer Feedback Survey A fin de proveerle los mejores servicios de salud mental, necesitamos saber lo que usted piensa sobre los servicios que usted ha recibido durante su estadía en este hospital, las personas involucradas, y los resultados de los servicios. Por favor indique en qué grado está usted de acuerdo con cada una de las declaraciones mencionadas abajo. Sus respuestas serán tratadas de manera confidencial y no afectarán los servicios que usted recibe actualmente. HAGA UN CIRCULO alrededor del número que corresponde con su respuesta. Al final del cuestionario habrá espacio para escribir comentarios respecto a cualquiera de sus respuestas. Edad 13 – 17 35 – 54 Sexo Masculino 18 – 24 55 - 64 25 – 34 65 p mas Femenino I am completing this survey at discharge: Si No Tiempo de estadía en el hospital (este episodio): 1 semana o menos 1 mes o menos 3 meses o menos Más de 3 meses Raza (elija una opción) Nativo Americano/Nativo de Alaska Asiático/Isleño del Pacífico Africano Americano Hispano/Latino Blanco/Caucásico Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Otro __________________________ Estado civil Nunca me he casado Casado(a) Condición legal Paciente voluntario Paciente voluntario (traído por los padres, guardianes legales, etc. Paciente voluntario: Civil Paciente voluntario: Criminal Paciente voluntario: Justicia Juvenil Otro ____________________________________________________ Completamente de acuerdo De acuerdo Neutral En desacuerdo Completamente en desacuerdo No se aplica Como resultado directo de los servicios que recibí: 1 Me siento más capaz de manejar mis crisis. 5 4 3 2 1 NA 2 Mis síntomas no me molestan tanto. 5 4 3 2 1 NA 3 Los medicamentos que tomo me ayudan a controlar los síntomas que antes me molestaban. 5 4 3 2 1 NA 4 Funciono mejor en situaciones sociales. 5 4 3 2 1 NA 5 Manejo con más efectividad mis problemas diarios. 5 4 3 2 1 NA Durante mi estadía en el hospital 6 Me trataron con dignidad y respeto. 5 4 3 2 1 NA 7 El personal del hospital creyó que yo podía crecer, cambiar, y recuperarme. 5 4 3 2 1 NA Page 1 of 2 430949431.doc; Revised: 11/05; Supercedes: N/A 8 9 10 11 12 13 14 Me sentí cómodo(a) haciendo preguntas sobre mi tratamiento y medicamentos. Me animaron a usar grupos de apoyo y de autoayuda. Me dieron información sobre como manejar los efectos secundarios de mis medicamentos. Recibí tratamiento para mis otras condiciones médicas. Sentí que hospitalizarme era necesario. Sentí que podía quejarme libremente sin tener miedo a represalias. Sentí que podía rechazar medicamentos o tratamientos durante mi hospitalización. Completamente de acuerdo De acuerdo Neutral 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA En desacuerdo Completamente en desacuerdo No se aplica 15 Se consideraron mis quejas y motivos de ofensa. 5 4 3 2 1 NA 16 Yo participé en planear mi salida del hospital. 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 17 18 19 20 Tanto mi médico como mi terapeuta de la comunidad estuvieron activamente involucrados en mi plan de tratamiento del hospital. Tuve la oportunidad de hablar con mi médico o terapeuta de la comunidad antes de que me dieran de alta. El ambiente y los alrededores del hospital me ayudaron a mejorarme. Sentí que tenía suficiente privacidad en el hospital. 21 Me sentí seguro(a) en el hospital. 5 4 3 2 1 NA 22 El ambiente del hospital era limpio y cómodo. 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 23 24 El personal del hospital se mostró sensitivo respecto a mi origen cultural. Mi familia y mis amigos pudieron venir a visitarme. 25 Pude elegir entre diferentes tipos de tratamiento. 5 4 3 2 1 NA 26 Me ayudó tener contacto con mi médico 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA 5 4 3 2 1 NA Me ayudó tener contacto con mis enfermeras y terapeutas. Si tuviera que elegir entre hospitales, yo aún 28 elegiría este hospital. Comentarios: 27 ¡Gracias Por Completar esta Encuesta! Page 2 of 2 430949431.doc; Revised: 11/05; Supercedes: N/A