TRALI y Sobrecarga Circulatoria

XI JORNADAS NACIONALES DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
XL Aniversario de los Cursos de Educación Continua del GCMT – SVH
“Hemovigilancia: una visión integral de la seguridad transfusional”
Auditorio Centro Médico Docente La Trinidad. 6 y 7 de Noviembre de 2014
TRALI y Sobrecarga Circulatoria
Dra. Marinela Falcone
Hematóloga
SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA
EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA
DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES
Conferencia: TRALI y Sobrecarga Circulatoria
Nombre del Conferencista: Marinela Falcone
ITEMS
CASA COMERCIAL
Acciones
NO
Sueldo / Honorarios profesionales
NO
Consultorías o asesorías
NO
Fondos para investigación
NO
Becas
NO
Testimonios
NO
Comité de Ética
NO
Invitación a eventos nacionales/internacionales
NO
Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de
educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos
financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su
conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su
propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.
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•
Transfusion Related Acute Lung Injury
Lesión pulmonar aguda relacionada a la
transfusión
trali
Transfusion Associated Circulatory Overload
Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión
tACO
Report on the UK Regulation of Blood Safety
and Quality 2005 – 2010
SHOT: Serious Hazards of Transfusion
Muertes relacionadas con la transfusión
según FDA 2013
Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety. Br J Haem 2013;163:303-14
Definición
Sindrome clínico
caracterizado por
dificultad o distrés
respiratorio, edema
pulmonar no cardíaco,
Criterios diagnósticos de TRALI
La TRALI por definición es una Lesión Pulmonar Aguda (LPA)
Criterios de LPA establecidos en la conferencia de consenso
norteamericano-europea de Lesión Pulmonar Aguda/Sindrome de
Distrés Respiratorio Agudo(LPA/SDRA) de 1994
TRALI, criterios para su definición en 2004 por el National Heart Lung
and Blood Institute Working Group on TRALI, de EE. UU
En 2004 la conferencia de consenso organizada por el Canadian Blood Service
and Hema-Quebec (Canada) estableció los criterios de la definición canadiense
Diferencias en TRALI y posible TRALI
LPA
Criterios para definición de TRALI
(Toy
P et
al. Crit
Careworking
Med.2005:721–726)
National Heart Lung
and
Blood
Institute
group on TRALI 2004
Sospecha de Sépsis
TRALI (con y sin •hipotensión)
Posible TRALI
o
Aspiración de contenido gástrico
o
Casi6hahogamiento
Comienzo en las primeras
de
Igual que para sospecha de TRALI,
o
la transfusión de componentes
Coagulación
intravascular
pero
otro factor de riesgo de Lesión
sanguíneos
diseminadaPulmonar Aguda estaría presente.
PO2/FiO2 < 300mmHg
o
o
Contusión pulmonar
empeoramiento de P/F
TRALI demorado: hallazgos
o
que requiere
UCI
Rx de tórax: infiltradosNeumoníapresentes
en un período entre 6-72
o
bilaterales
de la transfusión.
Sobredosishoras
de drogas
que
requiere UCI
Sin signos de edema pulmonar
hidrostático (presióno de oclusión
Fractura de pelvis y huesos largos
de APo ≤18mmHg o PVC ≤ 15mmHg)
IMPUTABILIDAD
o
Quemaduras extensas
Sin otro riesgo para LPA
o
Cirugía cardíaca
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1.
2.
3.
4.
5.
o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ALI: Acute Lung Injury
(Lesión Pulmonar aguda)
TACO: Transfusion-Associated
Circulatory Overload
Sobrecarga Circulatoria
Fisiopatología de la TRALI
Lancet 2013; 382: 984–94
Fisiopatología de la TRALI
(Modelo de 2 eventos)
(Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008;36:3080–84)
•
•
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PRIMER EVENTO
Factores sistémicos:
sepsis, neumonía,
inflamación
Liberación de
citoquinas por células
endoteliales:
–
ICAM-1
–
P-selectina y E-
Fisiopatología de la TRALI
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•
SEGUNDO EVENTO
Mediadores en la
transfusión:
HLA I y II,
HNA
Liberación de IL-1, IL-6, IL-8
Activa células endoteliales
y neutrófilos pulmonares
Activación de la
coagulación e inflamación:
–
Complejo Elastasa-α1-
Fisiopatología de la TRALI
Fisiopatología de la TRALI
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•
MEDIADO POR ANTICUERPOS
Causado por
transfusión pasiva de
Ac del donante
dirigidos contra
–
HLA I y II
–
HNA
Unión directa del
neutrófilo-Ac
•
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•
•
NO MEDIADO POR ANTICUERPOS
Acumulación de
mediadores
proinflamatorios
durante el
almacenamiento.
Eritrocitos y plaquetas
envejecidos
Acumulacion de
Fisiopatologia de la TRALI
•
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•
•
Modelo Umbral
Bux J, Sachs UJ. The pathogenesis of transfusion-related
acute lung injury (TRALI). Br J Haematol 2007; 136: 788–99.
Explicar la aparición de la TRALI en
receptores sanos
Predisposición del paciente y cantidad de
Anticuerpo
Anticuerpo suficientemente fuerte y
cuantioso
Blood. 2012;119(7):1757-1767
Estudio prospectivo de vigilancia activa entre 2006 y 2009
Universidad de California y la Clínica Mayo
463.207 unidades transfundidas
89 casos de TRALI: 70 recibieron 1 o + productos con alto
volúmenes de plasma
Solo el 45% fue reportado al Banco de Sangre como
reacción transfusional
Factores de Riesgo
para el desarrollo de TRALI
•
•
Inherentes a la
transfusión
Plasma de mujer
múltípara
•
Anti-HLA-II afín
(volumen y fuerza)
Sustancias
biorreactivas
en la
Anti-HNA
(volumen)
transfusión no parecen estar
asociadas a un riesgo sustancial
de TRALI
•
•
•
•
•
•
•
•
Inherentes al
paciente
Niveles de IL-8
Shock
Cirugía hepática
(trasplante)
Abuso de alcohol
Balance positivo de
líquidos
Toy P, Blood 2012), (Vlaar AP, Blood 2011
Incidencia de la TRALI
Incidencia de la TRALI
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•
•
•
•
Incidencia entre 0,08 a 15%
Diversidad de síntomas y ausencia de marcadores
específicos de enfermedad o de pruebas diagnósticas
Diferencia en los diseños de los estudios.
Reportes pasivos de incidencia vs sistemas de
vigilancia
La definición del consenso en 2004 permitió
diferenciación de TRALI y posible TRALI en
poblaciones de riesgo
Reporte anual de casos de TRALI según
SHOT
Blood. 2012;119(7):1757-1767
Signos y síntomas
•
•
•
Trastornos
respiratorios: disnea,
taquipnea e
hipoxemia
Incremento en la
permeabilidad
vascular y edema.
Anormalidades en la
Rx torax: infiltrados
intersticiales
A
C
B
D
Hallazgos de laboratorio
•
No son específicos
•
Leucopenia transitoria entre el 5-35%
•
Trombocitopenia.
•
Por qué los síntomas de esta reacción
transfusional son tan prominentes en el
compartimiento pulmonar
Sobrecarga Circulatoria
TACO: Transfusional Associated Circulatory Overload
•
•
•
Es observado en el SHOT como un problema
emergente, visto que el N° de casos se
incremente cada año.
Existe un sub-reporte de esta patología.
La mayoría (57%) ocurre en >70ª, pero han sido
reportados casos en niños y embarazadas
•
1CG eleva la Hb 1gr (en adultos 70 Kg).
•
Individuos de bajo peso: 4ml/Kg: 1gr Hb
•
Tomar en cuenta además deterioro de la Función
Sobrecarga Circulatoria
TACO: Transfusional Associated Circulatory Overload
•
•
Criterios diagnósticos según Popovsky et al en 2006.
–
Distrés respiratorio agudo
–
Taquicardia
–
Aumento de presión arterial
–
Edema pulmonar agudo o empeoramiento
–
Balance positivo de fluidos.
Otros elementos útiles para el dx
–
Aumento de la presión de oclusión de A.Pulmonar
–
Aumento de presión en la Aurícula izquierda
Diagnóstico diferencial
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•
TRALI
Disnea, fiebre
Usualmente
hipotensión
Hipoxia
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•
•
Leucopenia,
trombopenia
•
Edema pulmonar en
RX
•
TACO
Disnea
Usualmente
hipertensión
Hipoxia
Edema pulmonar en
Rx
Conclusiones
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•
•
La TRALI es una LPA que se desarrolla antes de las 6 h de
iniciada la transfusión de algún componente sanguíneo,
generalmente con un alto contenido plasmático.
Es la principal causa de mortalidad asociado a la transfusión
El desarrollo de la TRALI esta influenciado por factores de
riesgo relacionados tanto al componente transfundido
(donante) como el receptor
El diagnostico de TRALI requiere de un alto índice de sospecha
y esta basado fundamentalmente en la exclusión de LPA,
sobrecarga circulatoria
El tratamiento de la TRALI es de soporte y es similar al de
otras formas de LPA
La incidencia de la TRALI ha sido reducida por la disminución