Las recaídas en Esclerosis Múltiple Dra Adriana Tarulla La Esclerosis Múltiple (EM) es una afección muy variable y los síntomas que se presentan dependen de la zona del Sistema Nervioso Central que ha sido afectado. Cuando se da el diagnóstico de EM, una de las mayores inquietudes que presenta el paciente es cuando, con que características y en que circunstancia van a aparecer nuevos síntomas de la enfermedad y si estos síntomas estarán acompañados de mayor discapacidad. A estos síntomas que aparecen sin previo aviso se los denomina” brotes o recaídas” ,nos referimos a manifestaciones clínicas (signos y síntomas) ,que aparecen bruscamente y se mantienen por un plazo variable (al menos por 24 horas) y luego desaparecen . Los síntomas son muy diversos y varían en función a la localización de la placa desmielinizante en el Sistema Nervioso Central. Se inicia frecuentemente con pérdida de visión en un ojo, debilidad muscular, falta de coordinación, trastornos sensitivos, visión doble, rigidez muscular, trastornos de sensibilidad al calor, trastornos urogenitales, etc. Estos síntomas pueden presentarse en forma aislada (monosintomáticos) o en forma combinada (polisintomáticos), evolucionando de manera espontánea hacia la mejoría, aunque en algunos casos puede dejar secuelas. ¿Cuando sabemos que el síntoma constituye un brote? Todo nuevo síntoma que aparezca y se mantenga durante más de 24 horas podría tratarse de un brote de la enfermedad .Debe estar separada de una recaída previa por una duración de al menos un mes. Un nuevo síntoma, ¿siempre es una recaída? No todo nuevo síntoma o exacerbación de síntomas anteriores nos habla de una recaída. En situaciones especiales en el contexto de fiebre, diarrea, enfermedades infecciosas o cualquier problema clínico de otra índole se puede presentar un aumento de los síntomas previos, por ejemplo mayor rigidez, trastornos sensitivos, o mayor trastorno motor. En estos casos no estaríamos frente a un brote, sino frente a un pseudobrote ó pseudorecaída. Estos episodios son relativamente frecuentes, por eso es muy importante ante una recaída, realizar un buen interrogatorio y análisis clínico antes de tratarla como tal. ¿Con qué frecuencia se presentan las recaídas? Las recaídas ó brotes son más frecuentes al inicio de la enfermedad, en la etapa inflamatoria y tienden a disminuir a lo largo de los años. 1 Es un evento que se presenta con mayor frecuencia en las formas de presentación clínica llamada Recaída Remisión menos frecuentemente en las formas clínicas Secundarias Progresivas con recaídas y excepcionalmente en las formas clínicas Primarias Progresivas de la enfermedad. Cuando se presentan en los primeros 5 años se asocia a mayor riesgo de discapacidad a corto plazo pero el impacto de las recaídas disminuye con el tiempo, presentando menor influencia a mediano y largo plazo. Los brotes evolucionan de manera espontánea hacia la remisión de los síntomas, aunque en algunos casos pueden dejar secuelas. Entre un brote y otro pueden transcurrir meses o años, tiempo en el cual la enfermedad parece estar inactiva. ¿Hay factores que provocan una recaída? Los meses más frecuentes de aparición de las recaídas son los meses de primavera y verano. El calor excesivo y el agotamiento pueden aumentar los síntomas, pero solo de manera temporal. La exposición al sol debería ser evitada en paciente con EM ya que los rayos ultravioletas son un fuerte estimulo al sistema inmunológico. No hay informes sobre la mayor incidencia de recaídas en pacientes expuestos a cirugías o accidentes, pero es indudable que las situaciones de estrés deben ser valoradas como un factor desencadenante, sin datos estadísticos que lo confirmen. ¿Que rol juega el embarazo? El embarazo puede afectar directamente la probabilidad de una recaída. Durante esta etapa en las primeras seis semanas el riesgo de presentar un brote aumenta levemente a diferencia del último trimestre que ofrece una protección natural contra las recaídas disminuyendo notoriamente su frecuencia. En el período postparto se presenta una situación inversa incrementando el riesgo de presentar un nuevo brote. Últimos estudios han demostrado que las mujeres con Esclerosis Múltiple que dan de amamantar sus hijos al menos dos meses, parecen menos propensas a presentar una recaída en el año siguiente al nacimiento de su bebé. ¿Cuál es el tratamiento indicado para el brote? El tratamiento habitual se basa en el uso de Corticoides a grandes dosis, los cuales ejercen una poderosa acción antiinflamatoria. 2 El corticoide puede indicarse por vía endovenosa (Metilprednisolona ) en dosis de 1 gr/día durante 3 a 5 días, o por vía oral con dosis de al menos 500mg/día en dosis de descenso. Tratamiento que debe estar supervisado por el médico tratante. El tratamiento con Plasmaféresis e Inmunoglobulina podría ser de elección en casos de brotes severos ó en pacientes que tienen contraindicación de tratamiento corticoide, pero no ha tenido tan buenos resultados como el corticoide. ¿Se deben tratar todos los brotes? No todos los brotes deben ser tratados, pero sí deben ser consultados con el médico especialista para que los evalúe y considere los pasos a seguir. Hay brotes leves, moderados o graves dependiendo de la localización de las lesiones y requieren un tratamiento de acuerdo al tipo de brote. Los brotes leves en general no requieren tratamiento por ejemplo trastornos sensitivos ó aquellos síntomas que no modifican la actividad de la vida diaria de la personas. Los síntomas moderados o severos, aquellos que incapaciten al paciente o repercutan es su situación general, sí deben ser tratados. ¿Debo esperar otro brote? La mayoría de los pacientes con E.M temen por la aparición del próximo brote, la realidad es que ni el médico ni el paciente pueden saber a ciencia cierta cuándo se va a presentar nuevamente . Es allí donde comienza a jugar un rol importante el tratamiento de base de la enfermedad ¿Cuál es la acción del Inmunomodulador en el brote? El tratamiento Inmunomodulador (INM) actúa sobre la actividad de la enfermedad, justamente intentando disminuir la frecuencia y severidad de recaídas que el paciente presenta en diferentes porcentajes dependiendo del INM seleccionado. Es importante destacar que cuanto mayor es la dosis del INM y la frecuencia de aplicación presentará mejores resultados. ¿Y luego de superada la recaída que debo hacer? Es importante que el paciente se controle con su médico, para poder evaluar la recuperación funcional del evento. Esto se realizará mediante el examen neurológico y escalas que evalúan discapacidad. No siempre resulta posible mejorar en una totalidad las funciones perdidas pero lo importante es tratar los síntomas y realizar una buena rehabilitación multidisciplinaria con el fin de optimizar la 3 condición física, psicológica y social. El apoyo del kinesiólogo, foniatra, terapista ocupacional ó psicólogo resultan sumamente útiles. Probablemente este es uno de los puntos más importantes, si el paciente posterior al brote presenta angustia o miedo a que esto se repita, el apoyo de un psicólogo puede ayudarlo a dirigir esa angustia hacia un enfoque más positivo. Resulta conveniente que en las etapas de remisión de la enfermedad el paciente se incline a realizar programas terapéuticos integrales para mantener la mejor condición física posible. La actividad física aconsejable sería natación o caminata, aunque se desaconseja las actividades extremas (Ej.: maratones) La dieta también cumple un rol importante, aunque no hay una dieta comprobada que cambie el curso de la enfermedad, es aconsejable una dieta con aportes limitados en grasa animal, rica en fibras ,con dosis suplementarias de vitaminas B,C y E y aportes de Zinc ,Hierro y Cobre. Se considera que los ácidos grasos esenciales derivados de aceites vegetales y de pescado pueden ejercer una buena influencia sobre la severidad y duración de los brotes, al igual que retraso en la progresión. Estos datos aún siguen siendo subjetivos y no han sido comprobados. La medicina alternativa es un recurso adoptado por muchos pacientes, tratando de encontrar una solución a su problema. Resulta importante que cuando inicien una terapia de este tipo consulten con su médico neurólogo. Es no menos importante que el paciente comprenda que debe acompañar su enfermedad El tratamiento IMN ha disminuido el número y la intensidad de brotes y el presente y futuro de la investigación sobre el tratamiento de la enfermedad está enfocado hacia minimizar estas “recaídas o brotes.” 4