Guías para manejo de neonato con factores de riesgo para sepsis

MANEJO DE NEONATO CON
FACTORES DE RIESGO PARA
SEPSIS
ELABORO: Dr JAIME ALBERTO MESA
PEDIATRA -NEONATOLOGO
REVISO: Dra ANGELA MARIA GIRALDO
COORDINADORA UCI NEONATAL
CLÍNICA COMFAMILIAR RISARALDA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
OBJETIVO GENERAL
Reducir morbimortalidad del recien nacido por sepsis
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Reducir uso de antibióticos en neonatos
2. Optimizar el uso de antibióticos en neonatos
3. Reducir factores de resistencia bacteriana
4. Optimizar el manejo del neonato hijo de madre portadora de
estreptococo del grupo B (SGB).
5. Reforzar el vinculo afectivo madre-hijo porque se reduce la
hospitalización del neonato.
SEPSIS NEONATAL: FACTORES DE RIESGO
 MATERNOS
•
Infección del tracto urinario activa o sin tratamiento al momento del parto
•
RPMO (Ruptura prolongada de membranas ) > 18 h (entre las 18 y 24
horas la probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la
ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces más)
•
Fiebre (entre 37.5º C y 38º C la sepsis es 4 veces más y > de 38º C la
probabilidad es 10 veces más)
•
Líquido amniótico purulento
•
Madre colonizada por Streptococo del grupo B (SGB)
•
Madre con urocultivo positivo para SGB
•
Corioamnionitis:
•
Fiebre
•
Secreción vaginal purulenta
•
Sensibilidad uterina aumentada
•
Laboratorio materno alterado (Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑)
•
Taquicardia materna
•
Taquicardia fetal
.
Primigestante adolescente , soltera
.
Ausencia de control prenatal
•
Nivel socio económico bajo
•
Antecedente Parto Prematuro
•
Uso de antibióticos periparto
•
NOTA: Se deben tener en cuenta en conclusión los siguientes factores
de riesgo mayores maternos: Fiebre intraparto, corioamnionitis, RPM >
18 horas, colonización por SGB (Cultivo positivo vagino-rectal) y/o
urocultivo positivo para SGB.
SEPSIS NEONATAL: FACTORES DE RIESGO
 NEONATALES
•
Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)
•
Edad gestacional < o = a 36 sem.
•
Apgar < 5 a los 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infección,
sin una causa clara para la depresión neonatal
•
NOTA: EL hallazgo de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
aislado no es criterio para administrar antibióticos.
ESCENARIO1
RN con Sospecha de Sepsis de RIESGO BAJO
(Asintomático con un factor de riesgo)
•
Observación por 24 horas, no requiere toma de paraclínicos , puede
estar al lado de su madre o por requerimientos de camas en obstetricia
puede hospitalizarse en cuidado básico
•
Signos vitales cada 4 horas
•
Evaluación a las 24 horas para decidir alta
•
Presencia de signos y síntomas clínicos sugestivos de sepsis comenzar
tratamiento como en la sospecha de sepsis de RIESGO ALTO
ESCENARIO 2
RN con Sospecha de Sepsis de RIESGO MODERADO
(Asintomático con 2 o más factores de riesgo)
•
La Corioamnionitis se considera la suma de varios factores de riesgo
•
Hospitalizar
•
Hemocultivos # 2 al nacer
•
Cuadro hemático después de 4 horas de vida si las condiciones del
paciente lo permiten o en su defecto, en conjunto con los hemocultivos.
•
Debido a la baja sensibilidad de la Proteína C Reactiva (PCR) se
recomienda no emplearla como prueba inicial para el diagnóstico de
sepsis neonatal temprana. La PCR está indicada solo cuando ya se
realizó diagnóstico de sepsis y se utiliza como seguimiento para
suspender antibióticos.
•
Existe evidencia de que la procalcitonina tiene adecuada sensibilidad
diagnóstica para la detección de sepsis neonatal temprana, pero la
información es heterogénea y es imposible identificar puntos de corte
útiles.
•
Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina 50 mg xk iv cada 12
horas +gentamicina. 4mg xk iv para mayores de 35 semanas cada 24
horas ( utilizar el NEOFAX para dosis según edad gestacional y días
posnatales)
•
Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen,
respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control
•
Si hemocultivos (-) paraclínicos normales y paciente asintomático 
alta
•
Si hemocultivos (-) y paraclínicos anormales a las 18h  Tto 7 días con
posibilidad de manejo ambulatorio después de 72 horas de antibioticos
•
Paciente sintomático  comenzar Tto como en sospecha de sepsis de
RIESGO ALTO
ESCENARIO 3
RN con Sospecha de Sepsis de RIESGO ALTO
(Sintomático con 1 o más factores de riesgo)
•
Hospitalizar
•
Hemocultivos # 2 al nacer
•
Cuadro hematico a las 18 horas de vida
•
Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina + gentamicina a las
mismas dosis del escenario 2
•
Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen,
respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control
•
La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con
hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico
•
La proteína C reactiva se utilizara en el seguimiento de los pacientes
una vez hecho el diagnostico de sepsis neonatal para decidir suspensión
de antibióticos .
•
En recién nacidos a termino o prematuros con sospecha de infección
neonatal temprana (solo dada por factores de riesgo) y quienes lucen
aparentemente sanos, no se debe realizar punción lumbar.
•
En neonatos con clínica de sepsis o hemocultivos positivos se
recomienda practicar una punción lumbar para descartar meningitis.
•
En recién nacidos con clínica de sepsis e inestabilidad hemodinámica se
recomienda que la punción lumbar se difiera hasta que el estado clínico
lo permita, sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento
antibiótico que incluya el sistema nervioso (dosis meníngeas del beta
lactamico).
•
La punción lumbar se realizará en todo neonato con hemocultivo
positivo, en la sepsis neonatal tardía y en cualquier caso según criterio
del neonatologo y/o pediatra
PREVENCIÓN DE ENFEREMEDAD INVASIVA (SEPSIS NEONATAL
TEMPRANA) POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B.
•
Gran reducción en la sepsis neonatal temprana desde las guías de la
AAP/ACOG (1996, 1997,2003)
•
2010: SGB, sigue siendo una causa infecciosa de morbimortalidad en
los recién nacidos
•
Guías revisadas en Agosto del 2011
•
Un sistema basado en el nivel de evidencia para determinar la fuerza de
las recomendaciones
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO PARA COLONIZACION POR SGB:
•
Cultivo de hisopado vagino-rectal en la madre
•
Prueba ampliada de ácidos nucleicos: reacción en cadena de la
polimerasa (PCR)
•
Inoculo urinario: mayor de 10.000 colonias
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD INVASIVA POR SGB:
•
Un hermano anterior con enfermedad invasiva por SGB
•
Bacteriuria por SGB en el actual embarazo
•
Parto menor de 37 semanas
•
Ruptura de membranas mayor de 18 horas
•
Temperatura mayor de 38 grados centígrados
TAMIZAJE PARA SGB:
•
El cultivo para SGB es considerado valido solo por 5 semanas
•
Un segundo cultivo se necesita si el primer cultivo fue negativo y el
parto no ocurre en las siguientes 5 semanas
•
A quién. Todas las embarazadas.
•
Cuándo. Entre la 35 a la 37 semanas de gestación.
•
Dónde. Tercio externo de la vagina y el recto.
•
Con qué. Uno o dos escobillones que, después de la toma, se
introducirán en el medio de transporte.
•
Transporte. Enviar al laboratorio el mismo día de la obtención y, si no es
posible, al día siguiente. Si la muestra no puede ser enviada al
laboratorio el día de su obtención, debe conservarse en frigorífico hasta
su envío.
•
Conservación de la muestra en el laboratorio hasta el procesamiento. 24
h en frigorífico. Un tiempo de conservación mayor puede disminuir el
inóculo de EGB presente en la muestra, y este hecho, en pacientes con
bajos inóculos, puede dar lugar a resultados falsos negativos del cultivo.
•
Petición. Indicar claramente «Tamizaje de EGB» e indicar posible alergia
a penicilinas.
•
No es necesario efectuar la determinación de EGB si existe un hijo
anterior con infección neonatal por EGB o si se ha detectado la
presencia de EGB en orina durante la gestación. En estos casos deberá
administrase PAI.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO (PAI):
•
La administración IV de penicilina o ampicilina intraparto durante 4 o
más horas antes del final parto es efectiva para prevenir la transmisión
vertical de EGB1.
•
La cefazolina tiene excelente actividad antibacteriana frente a EGB,
posee una farmacocinética y una farmacodinamia semejantes a las de la
penicilina y alcanza altas concentraciones intraamnióticas, por lo que se
considera una alternativa a la penicilina y a la ampicilina en pacientes
con hipersensibilidad moderada a beta-lactámicos.
•
Aunque tiempos de administración inferiores a 4 h antes del parto
pueden ser efectivos para interrumpir la transmisión al RN, la
recomendación actual es administrar PAI durante 4 o más horas antes
del parto.
•
Se debe administrar al menos 4 horas antes del parto:
•
Penicilina IV 5 millones UI (dosis inicial). Seguida de 2,5 a 3 millonesc
cada 4 h hasta final del parto.
•
Ampicilina 2 g IV iniciales seguida de 1 g cada 4 h hasta final del parto.
•
Cefazolina 2gm iv dosis inicial seguido de 1gm iv cada 8 horas hasta el
parto en caso de alergia a beta lactamicos.
•
Hay pocos datos sobre la efectividad de la Clindamicina, Vancomicina y
Eritromicina para alcanzar concentraciones adecuadas en el liquido
amniótico, resistencia de 20% a macrolidos.
MANEJO DEL RECIÉN NACIDO:
•
Los recién nacidos asintomáticos cuyas madres no recibieron PAI o fue
inadecuada y con ruptura de membranas menor de 18 horas se
observan por 48 horas.
•
Los recién nacidos asintomáticos cuyas madres no recibieron PAI o fue
inadecuada y con ruptura de membranas mayor o igual de 18 horas se
deben manejar con evaluación parcial (cuadro hemático y hemocultivo )
y observación por al menos 48 horas.
•
Todas las mujeres que hayan recibido PAI sus recién nacidos requieren
cuidado rutinario y observación en el hospital por 48 horas.
•
Si cumplen otros criterios de alta (recién nacido a término , fácil acceso
a cuidado médico) se puede hacer a las 24 horas con control 48-72
horas.
•
Evaluación parcial del recién nacido: Hemocultivo, cuadro hemático y
observación por 48 horas.
•
Evaluación total del recién nacido: Hemocultivo, cuadro hemático,
radiografía de tórax (Si hay hallazgos respiratorios), Punción lumbar (Si
las condiciones clínicas del neonato lo permiten).
Prevención de infección neonatal precoz por estreptococo
grupo B en el recién nacido asintomático sin sospecha de
corioamnionitis materna.
BIBLIOGRAFIA
•
Guias de Practica Clinica .Ministerio de Salud y Protección Social de
Colombia .2014
•
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• Barbara J. Stoll,. Late-Onset Sepsis in Very Low Birth Weight Neonates: The
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