MUERTE SUBITA EN EL DEPORTE ¿QUÉ ES LA MUERTE SUBITA? Se denomina muerte súbita a un episodio en el cual la persona afectada pierde el pulso, la respiración, la conciencia de una forma: repentina, inesperada, originado por causa natural, es decir, sin que participen mecanismos violentos (homicidio, suicidio, intoxicación, trauma), y del cual solo podría recuperarse si se efectúan maniobras médicas adecuadas. Ocurre dentro de la 1° hora del comienzo de los síntomas, en un individuo supuestamente sano, como sería el caso de un deportista, lo que la hace más temible. En el deporte se tiene en cuenta cuando ocurre durante la actividad deportiva o al poco tiempo de finalizada la misma ¿QUÉ TAN FRECUENTE ES? La incidencia o frecuencia es baja según datos de todo el mundo, pero no es real, ya que se contabilizan los casos resonantes, de deportes de concurrencia masiva y gran difusión, dejando de lado los deportes menos practicados o de tipo recreativo. No existe un registro de denuncia obligatoria, lo que haría tener más clara la realidad. Sólo unos pocos países llevan registro. En nuestro país es la principal causa de muerte. Fallecen entre 2000 y 3000 uruguayos cada año. Es útil recordar que la mayoría de estas muertes ocurren en la población catalogada de riesgo bajo o intermedio, que quizás ni siquiera sean “pacientes” pues desconocen su enfermedad. Se sabe que es más frecuente en el hombre que en la mujer y que la incidencia de muerte súbita en deportistas jóvenes es el doble de la población general. Es provocada por una Arritmia cardiaca, que se llama Taquicardia Ventricular, que se produciría por bajo volumen de sangre eyectado por el corazón e insuficiente oxígeno que llegaría a los tejidos. El grupo de mayor riesgo son los varones de 35 años o más que se inician a la práctica de un deporte, estimulados por la idea de que éste es salud, o con la ilusión de perder algunos kilos de más. Éstos, un buen día, parten de cero y se lanzan a la actividad física. Si este individuo tiene un riesgo al hacerlo de este modo, mucho más lo tendrá si fuma, o es hipertenso y no lo sabe, o tiene el colesterol alto. Lo correcto es someterse a un control previo para estudiar si el corazón está "sano". Con el resultado se puede recomendar un tipo y modalidad de deporte para cada situación y además se puede descartar alguna anomalía existente que impida o no recomiende la práctica de algún deporte específico. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS IMPORTANTES PARA GENERAR MUERTE SÚBITA? 1- Causas Cardíacas: • En los mayores de 35 años, las enfermedades coronarias. • En menores de 35 años y deportistas: En especial jóvenes o aún niños, puede la estructura del corazón ser completamente normal entre comillas, pero tener anormalidades a nivel casi molecular de la conformación de este órgano que no se pueden ver, y que pueden ocasionar la muerte súbita. --Miocardiopatía hipertrófica (corazón grueso o dilatado), --Displasia arritmogénica de ventrículo derecho, --Anomalías de las arterias coronarias, --Traumatismos de tórax, --Alteraciones eléctricas del corazón (Q-T-largo), etc. Miocardiopatía Hipertrófica: es una enfermedad del músculo cardíaco, poco frecuente, primaria, con expresión clínica–genética, que se caracteriza por hipertrofia del ventrículo izquierdo, afectando en forma simétrica o asimétrica al ventrículo y puede cursar con o sin obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Esta afección que ocurre una (1) de cada quinientos (500) individuos, se produce por una alteración genética denominada mutación (se han identificado más de 400 tipos de mutación). Es una enfermedad de carácter autosómico dominante. Su aparición comienza alrededor de los 10 años o en la adolescencia. Es una enfermedad progresiva. Es la causa mas frecuente de Muerte Súbita en menores de 35 años y en la mayoría de los casos durante la actividad física, siendo la arritmia cardiaca ventricular la causa del fallecimiento. El 1% de las muertes es por arritmias malignas o complejas. El diagnóstico se puede sospechar por antecedentes familiares, detección de soplo cardiaco, electrocardiograma, pero el diagnóstico más exacto es por Ecocardiograma. El tratamiento en la mayoría de los casos no lo necesita, pero en otros puede indicarse medicación antiarrítmica, colocación de Cardiodesfibrilador y en los severos, el tratamiento es quirúrgico. Una vez detectado se deben estudiar todos los familiares directos (hijos, hermanos, etc.). Displasia Arritmogénica del Ventrículo derecho: es una enfermedad del músculo cardiaco, que afecta en predominio el ventrículo derecho, produciendo reemplazo del miocardio normal por tejido adiposo o fibroadiposo. Tiene una base genética, el patrón hereditario es autonómico dominante. Una característica es la muerte súbita en personas jóvenes, es poco frecuente, hay pocos casos en seguimiento como para saber el comportamiento de la enfermedad y se han detectado casos en Europa. La manifestación más importante es la Taquicardia Ventricular sostenida o no, o la falla cardiaca. Siendo en muchos casos la muerte súbita el episodio de comienzo ya que en general no presentan síntomas. Estos son palpitaciones, mareos, dolor de pecho, síncope, etc. El diagnóstico se realiza por antecedentes familiares, alteraciones en el electrocardiograma (arritmias ventriculares), siendo la Resonancia Nuclear Magnética quien da el diagnóstico, por poder detectar el tejido adiposo en el músculo cardiaco, pudiendo completarse con estudio hemodinámico o electrofisiológico. El tratamiento depende de cada paciente ya que no hay normas, por existir pocos casos en seguimiento, pero las drogas antiarrítmicas, implantación de cardiodesfibriladores son una opción. Ante una persona con arritmia ventricular complejas y si hay antecedentes familiares de muerte súbita, se debe sospechar dicha entidad y estudiar a sus familiares directos. Anomalía de las arterias coronarias: es una patología poco frecuente, esta dentro de las causas mas frecuentes de muerte súbita. Se basa en un nacimiento anormal de las arterias coronarias, siendo mas frecuente en la arteria coronaria circunfleja. Debido a una relación entre la arteria aorta y la arteria pulmonar, la arteria coronaria puede estar atrapada entre ambas y debido a la compresión de las primeras produce disminución del flujo sanguíneo lo que puede provoca, isquemia miocárdica, infarto miocárdico o muerte súbita. La detección de esta anormalidad fue detectada en forma casual al realizar estudios de cineangiocoronariografias y se relacionó con historias de pacientes jóvenes que habían tenido muerte súbita. Por tal motivo, se debe tener presente y pueden acompañan a cardiopatías congénitas. Estudios no cruentos que pueden detectar la patología son: Ecocardiograma trans-esofágico, Resonancia Nuclear magnética, Tomografía A. computada etc. El tratamiento suele ser el quirúrgico y poder liberar a la coronaria de la compresión que esta sometida por la aorta y/o pulmonar. 2- Causas Extracardíacas: A) Medicamentosas. B) No medicamentosa. A) Causas medicamentosas: Estas causas, en muchos casos, están relacionadas con el doping, un flagelo que por aumentar el rendimiento deportivo, se ha llevado muchas vidas y en otras oportunidades están indicados por profesionales o la automedicación. * Efedrina - anfetaminas: las anfetaminas son derivados de la efedrina y tienen potente efecto estimulante del Sistema Nervioso Central y Cardiaco. Eliminan la fatiga, facilitan un mayor trabajo, producen dependencia y aumentan el rendimiento tanto físico como intelectual. Como estimulante cardiaco, produce aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial, aumenta el gasto cardiaco, es utilizado para aumentar el rendimiento, en deportes como el ciclismo, atletismo, fútbol etc. Produciendo en un corazón sano taquicardia, pudiendo llegar al síncope o a la muerte súbita, en un corazón estructuralmente enfermo. Al aumentar la frecuencia, produce mayor consumo de oxígeno y si no tiene suficiente oxigenación el miocardio, aparecen arritmias cardiaca (fibrilación ventricular) y muerte. * Cocaína: Es una droga con potente efecto adictivo, de difícil control. El mecanismo de acción es inhibir la reabsorción de la dopamina, por ende esta aumenta las propiedades adictivas. Produce aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la temperatura corporal, de la frecuencia respiratoria, hay vasocontricción arterial lo que produce menor aporte de oxígeno al miocardio, por lo que facilita la aparición de arritmias (aumento calcio intracelular), infarto agudo de miocardio, pudiendo llegar a la MSD. Estimulante del Sistema Nervioso Central, produce euforia, bienestar, alucinaciones, ansiedad, agresividad, irritabilidad, temblor, convulsiones, confusión, pérdida de la memoria, del razonamiento, dilatación pupilar etc. En el deporte, aumenta la capacidad del trabajo, disminuye la sensación de fatiga, por acción sobre Sistema Nervioso y no sobre el músculo, por lo que las lesiones aparecen por sobre entrenamiento y las Arritmias, que llevan a la Fibrilación Ventricular por disminución del flujo coronario (muerte). Los síntomas cardiacos son palpitaciones, taquicardia, pérdida de conocimiento, aumenta tensión arterial, etc., ésto más otras alteraciones llevan a la muerte súbita del deporte. * Anabólicos esteroides: son drogas ergogénicas, sintéticas derivadas de la testosterona. Medicamento usado en cardiología o en diferentes deportes, en donde se considera doping, en especial en el fisicoculturismo para deshidratar el músculo y ver el marcado del mismo, levantadores de pesas, donde la finalidad es aumentar la masa muscular y por lo tanto el rendimiento deportivo; en el boxeo para bajar de peso para entrar en categoría, a un alto costo en algunos casos, combinando con diuréticos y en algunos casos con efedrina. Sus efectos son: hipotensión arterial, pérdida de electrolitos como el sodio, potasio, llevando a la hiponatremia (sodio baja) o la hipotasemia (baja potasio), las alteraciones de estos iones actúan en la conducción eléctrica del corazón produciendo Arritmias cardiacas y muerte súbita. Otros efectos: Masculinización, tumor hepático, retención de líquidos (hipertensión arterial), aumento del colesterol, disminución testicular, disminución de espermatozoides, infertilidad, vello facial, alteraciones menstruales, aumento del clítoris, afecciones renales, etc. * Insulina: sustancia prohibida en el deporte, es una hormona peptídica producida por las células beta del páncreas. Produce almacenamiento en hidratos de carbono, proteínas y grasas. Los hidratos aumentan la entrada de glucosa a las células, lo cual estimula la formación de glucógeno, aumentando la concentración, para ser utilizado en la prueba o post ejercicio. El peligro que puede llevar a la muerte es la Hipoglucemia (baja azúcar en sangre). Se comprobó además aumento de la masa muscular, ya que se comparó con personas diabéticas. * Beta 2 agonistas: es un medicamento que está indicado en pacientes asmáticos, estando autorizado por vía inhalatoria. Es un estimulante cardiaco en especial el salbutamol, usando a dosis elevadas puede producir taquicardia, arritmias y puede llegar a la muerte súbita. Además produce temblor, disminución del potasio, cefaleas, ansiedad. El clembuterol, que es un broncodilatador, usado para el asma, es elegido por los fisicoculturistas, por tener efecto sobre aumento de la masa muscular (indicado en el ganado para aumentar masa), elimina parte de las grasas y aumenta la fuerza muscular. Produce efecto indeseados, como taquicardia, nerviosismo, temblores, hipertensión arterial, lo que puede llevar a la MSD. B- Causas no medicamentosas: * Traumatismo de Tórax (conmotis cordis): se produce cuando un deportista presenta un golpe sobre el tórax (deportes de contacto), ya sea por un pelotazo a alta velocidad, por golpe de otro deportista. Al producirse el golpe, la fuerza es transmitida al esternón y de acá hacia la parte interna del tórax dónde puede actuar sobre el corazón y alterar el ritmo eléctrico, apareciendo arritmias, que pueden ser revertida con un cardiodesfibrilador. * Golpe de Calor: se sabe que producen alteraciones electrolíticas, a nivel del sodiopotasio, con consecuencias a nivel cardiaco, neurológico, etc. * Deshidratación: Se tiene que tener en cuenta, algo fundamental para evitar la deshidratación, que es la hidratación. Esta debe estar presente, antes, durante y después de la actividad deportiva, en especial en deportes con más de 2 horas, o más de 5 horas como deportes de Ultra resistencia. Los síntomas frecuentes son: cefalea, astenia, mareos, confusión, desorientación, pérdida de conocimiento, convulsiones, etc. El peligro es la Hiponatremia (bajo sodio en sangre), por lo que rápidamente debe hidratarse, por vía parenteral, ampollas de Cl. de Sodio y derivar. * Asma: Actualmente, gracias a nuevas drogas, para controlar el broncoespasmo, hoy no es un impedimento el asma, para realizar actividad física. El uso de broncodilatadores (salbutamol, etc.) indicado por médicos y usados en forma desmedida, puede jugar una mala pasada y ser el gatillo para que se produzcan las arritmias ventriculares, que suelen ser fatales. * Traumas Cráneos Encefálicos: son traumatismos frecuentes, en especial en deportes de contacto, como el rugby, fútbol, boxeo, etc. La mayoría no presenta complicaciones, sólo un pequeño porcentaje presenta lesiones severas, que siempre deben sospecharse, más cuando presenta algún signo o síntoma. El fantasma de éste tipo de lesiones es el hematoma subdural (entre cerebro y meninge) con relativo mejor pronóstico y tiempo para el tratamiento y el hematoma extradural (entre la caja ósea y la meninge) de mal pronóstico, ya que en pocas horas puede ser mortal, sólo la sospecha e inmediata derivación suelen ser la única salida. Síntomas, cefaleas, confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones, etc. Todo deportista con síntomas, debe retirarse del campo de juego y derivado. También se debe tener en cuenta las lesiones cervicales, en especial en el rugby. * Aneurisma Cerebral: es una patología, difícil de detectar, suele detectarse cuando se rompe y produce una hemorragia cerebral. Previo puede haber síntomas, como cefaleas, mareos, confusión y pérdida de conocimiento. Muchos de los casos suelen tener una buena respuesta al tratamiento quirúrgico, otros quedan con secuelas neurológicas o la muerte suele ser el final. 3- Causas no identificables: Son los casos de muerte súbita que no se suele saber la causa por métodos convencionales como son: laboratorio, autopsia tradicional, etc. Pero en un futuro próximo será de rutina la “Autopsia Molecular, que se basa en estudios de biología molecular (técnicas complejas a nivel molecular). Por este método se sabrá con certeza la causa de muerte y por ende se tomarán medidas de prevención. ¿POR QUÉ EN EL DEPORTE? La muerte súbita durante la práctica deportiva produce un gran impacto familiar, social y deportivo, todo si tiene lugar durante la práctica deportiva. Los deportes más relacionados con la muerte súbita varían según los países de donde proceden los datos. En los de deportistas americanos, los deportes más asociados a la muerte súbita fueron el baloncesto y el fútbol americano, sumando entre ambos deportes el 68 y el 76% de los casos, respectivamente. En los datos forenses irlandeses y de Rhode Island el deporte que más casos de muerte súbita produjo fue el golf, con un 31,3 y un 23,4% de sus casos, respectivamente, seguidos del fútbol gaélico en la primera (21,5%) y del jogging en la segunda (20%). En Argentina, los deportes más frecuentemente implicados fueron: ciclismo (21), fútbol (13) y gimnasia (5). En 10 casos (16,3%) todos menores de 30 años, el origen de la muerte fue indeterminado. En 16 casos (26,2%) existían antecedentes patológicos y en 3 se había diagnosticado la enfermedad de base. Mitchell y otros (médicos americanos) propusieron una clasificación de los deportes, con vistas al riesgo cardiovascular y muerte súbita, de acuerdo con sus componentes estático y dinámico. Los ejercicios dinámicos producen gran consumo de oxígeno y sobrecarga de volumen. Por el contrario, en los ejercicios estáticos lo más característico es el gran aumento de la presión arterial y la sobrecarga de presión en el corazón. La mayoría de los deportes asociados a muerte súbita tienen un componente dinámico alto y estático moderado o alto. ¿SE PUEDE PREVENIR LA MUERTE SÚBITA? La respuesta es si, pero un “SI” donde las acciones, sean integrales. Tomando la PREVENCIÓN” como un estilo de vida. Las recomendaciones de la American Heart Association respecto al reconocimiento médico aconsejado antes de la práctica deportiva incluyen: revisión de los antecedentes familiares (especialmente en cuanto a muertes súbitas o enfermedades cardíacas), antecedentes personales (soplos, hipertensión sistémica, fatiga, síncope y disnea o dolor torácico asociados al ejercicio) y una exploración física (soplos, pulsos femorales, rasgos de síndrome de Marfan y medida de la presión arterial). En primer lugar, llevar una vida saludable: • Controlando su Presión Arterial. • No fumando. • Conociendo su Valor de Colesterol. • Realizando ejercicios físicos periódicamente (4 ó 5 horas de caminatas semanales). • Evitando las comidas con alto contenido de grasas. En segundo lugar, realizando estos controles si las actividades son recreativas: • Historia Clínica Personal y Familiar • Examen Medico Clínico - Cardiológico • Electrocardiograma Reposo • Ecocardiograma (si hay soplos) etc. Para iniciar una Práctica Deportiva de mayor intensidad, se recomienda: • No fumar ni 3 horas antes ni 3 horas después de la competencia. • No hacer ejercicios luego de una ingesta. • Hidratarse antes, durante y después de la actividad realizada. • Efectuar un calentamiento previo al ejercicio. • Realizar una "vuelta al frío" luego de la práctica deportiva. • Evitar realizar deportes ante enfermedades agudas o estados febriles. Y los controles para actividades competitivas: • H. Clínica Completa Familiar y Personal • Examen Medico • Rx. Tórax • Una prueba de esfuerzo con capacidad funcional aeróbica, • Laboratorio • Ergometría • Ecocardiograma Otras medidas: * Preparar al personal médico, auxiliares, deportistas, técnicos, dirigentes, etc. para que realicen Cursos de Reanimación Cardiopulmonar Básica. * Atención Médica Inmediata en el campo de juego, antes de los 4 minutos. * Equipamiento médico completo que incluya Cardiodesfibrilador Automático Externo. * Examen médico obligatorio Se sabe que el tiempo útil para resucitar eficazmente a un paciente, es extremadamente corto. LA PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA ES UN COMPROMISO DE TODOS En Uruguay se producen 19 casos de fibrilación por día. Sólo cuatro de esas personas, en promedio, tienen cerca un desfibrilador externo. Los otros 15 mueren como consecuencia de una muerte súbita Cuando ocurre un episodio de paro cardíaco (fibrilación) sólo basta con un masaje cardíaco intenso y una corriente eléctrica que golpee el corazón con la misma velocidad con la que el órgano se apagó, para que reviva dejando atrás varios minutos sin pulso. En el 80% de los casos, son los familiares, amigos o compañeros de trabajo quienes efectuarán la Reanimación. Para que realmente el desfibrilador pueda salvar vidas, se necesitan también personas que sepan usarlos. Cualquier medida de prevención que aspire a tener impacto poblacional deberá estar dirigida no a los que ya conocen su situación, sino a la población en general. Porque la mayoría de muertes súbitas ocurren fuera del hospital. Por lo que toda la población debería estar instruida en el reconocimiento de un paro cardíaco y en la práctica del masaje cardíaco externo, y además en el uso de los desfibriladores. Recientemente el parlamento uruguayo ha estado discutiendo un proyecto de ley, elaborado por el diputado Luis Gallo, donde señala que será obligatoria la instalación de los cardiodesfibriladores en lugares donde transiten o permanezcan más de 1.000 personas durante un día y pone como ejemplo terminales de todo tipo de transporte, centros comerciales, estadios y gimnasios, locales de espectáculos, salas de conferencias, instituciones de enseñanza, aeronaves, trenes o embarcaciones con capacidad superior a 100 pasajeros y unidades de emergencia móvil. La ley obligará a los responsables de esos lugares a instalar estos dispositivos, so pena de sanciones administrativas y pecuniarias, que una posterior reglamentación de la ley imponga. El proyecto de ley que será aprobado con el voto de todos los partidos políticos y pasará luego al Senado, establece también la declaración de interés nacional para la actividad de formación y entrenamiento en la técnica de uso del aparato. También establece la obligatoriedad de capacitar al personal de esas instituciones aludidas para usar el desfibrilador, a través de cursos que brindará el Ministerio de Salud Pública (MSP). El proyecto también declara de interés nacional la adquisición de desfibriladores, lo que permitirá reducir sus costos. Otra actividad en pro de la toma de conciencia de esta situación, se dio el día miércoles 1º de octubre de 2008, a las 17hs en donde se dictó, en el ámbito de la semana Académica que conmemoró el 55 aniversario del Hospital Universitario, una conferencia de 30 minutos referida a la muerte súbita en el Deporte. A las 17 y 30hs en la explanada de la IMM se le donó un Cardiodesfibrilador (dispositivo para la resucitación en caso de muerte súbita) para la Mutual Uruguaya de Futbolistas. ¿QUÉ ES UN DESFIBRILADOR? Cuando sucede un Paro Cardíaco, en más del 90% de las veces, este obedece a un ritmo anormal llamado Fibrilación Ventricular el cual produce que el corazón NO se contraiga. Por cada minuto que pasa en Fibrilacion, se calcula que se pierde en un 10% la posibilidad de sobrevivir al Paro. Por lo tanto la medida salvadora ya reconocida por la comunidad científica es el uso de la Desfibrilación en una ventana de tiempo muy corta. El DEA (Desfibrilador Externo Automático) consiste en un mecanismo dotado de dos electrodos que se aplican directamente sobre el pecho, entre los que se hace pasar una corriente eléctrica de características especiales. Esta Desfibrilación en general era proporcionada al paciente víctima del paro en los servicios de Emergencia por personal entrenado. Hoy en día la tecnología ha diseñado un equipo capaz de detectar si el paciente que está inconsciente no respira, no tiene pulso ni movimientos espontáneos, es decir tiene una muerte súbita y es candidato a requerir Desfibrilación, y el mismo sistema le ofrece el tratamiento para restaurar el ritmo de vida que permite al corazón bombear la sangre. Así como contamos con un extinguidor para potenciales incendios en la casa, la oficina, o el carro, así deberían existir dispositivos de reanimación en la vecindad de un lugar en donde muy pronto podría ocurrir un Paro cardiaco y sobrevenir para todos una “Muerte Natural”. La Sociedad Uruguaya de Cardiología se ha integrado junto a la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, en el Proceso de reglamentación de dicha ley y ha lanzado una convocatoria para la redacción de las Guías Nacionales de Resucitación Cardiaca. El deporte no mata, mata la desidia, el desconocimiento o la falta de precaución. Si se toman los recaudos necesarios es relativamente simple llegar a la detección de una patología que bien podría controlarse. "Si Usted planea realizar una Práctica Deportiva intensa y programada, consulte previamente a su médico". DIFUNDIR ES PREVENIR - LA ACTIVIDAD FISICA ES CALIDAD DE VIDA CONCLUSIONES Las principales causas identificables de muerte súbita en deportistas menores de 30 años son la miocardiopatía arritmogénica y la hipertrofia ventricular izquierda severa (MCH e HVI idiopática). También es significativa la fibrosis miocárdica (posible secuela de miocarditis) en jóvenes que fallecen súbitamente haciendo deporte. Más del 30% de las muertes súbitas en deportistas menores de 30 años son de origen indeterminado. Los reconocimientos médicos realizados habitualmente a los deportistas pueden ser insuficientes para el diagnóstico de procesos patológicos que pueden causar una muerte súbita. Merecen especial atención las personas que practican ciclismo de forma no profesional. Para prevenir la muerte súbita en aficionados al deporte quizá habría que realizar campañas de sensibilización dirigidas a la población para que se sometieran a reconocimientos médicos específicos antes de practicarlo, especialmente en deportes como el ciclismo. Actualmente la Emergencia Móvil SUAT, en su página http://www.suat.com.uy/ ofrece la posibilidad de inscripción a toda persona que desee realizar cursos de reanimación básica. BIBLIOGRAFÍA --Sociedad Uruguaya de Medicina Deportiva Fuente: Diario “El Observador” 5/12/08 --Gabriel Robledo Kaiser, M.D. Cardiólogo SIMPOSIO: Muerte Súbita en el Deporte (2005) http://www.fundacioncardiologica.org/hta1.htm Fundación Cardiológica Argentina --Dr. Norberto Debbag M.N 51320 Cardiólogo-Deportólogo Publicado el 26/10/2007 en http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/ Medicina del Deporte, Medicina Preventiva y Salud Pública, Cardiología Buenos Aires, Argentina - Club Atlético Atlanta. --Revista digital de la Sociedad Española de Cardiología http://www.secardiologia.es/