declaración jurada de no ejercicio liberal fuera de plazo

Formulario 1.1.6.
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C.P. 11.100 - Montevideo - Uruguay
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DECLARACIÓN JURADA
DE NO EJERCICIO LIBERAL
FUERA DE PLAZO
GERENCIA DE DIVISIÓN AFILIADOS
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN A AFILIADOS
Montevideo,
Señor Gerente de División Afiliados
PRESENTE.
Quien suscribe ___________________________________ N° Afiliado _____________________
de profesión _______________________________, con C.I. ______________________
solicito se acepte la declaración de no ejercicio, que formulo fuera de plazo, por el período:
___________________________________________________.
El motivo por el cual no me presenté en el plazo legal para formular la declaración fue:
Cumpliendo con requerimientos de la Oficina declaro que residí en:
PERÍODO
DOMICILIO
Las actividades que desarrollé fueron:
Mis medios de vida han sido:
Esperando respuesta favorable saludo a usted,
F.1.1.2 – Última revisión 23/10/2013
Firma del profesional
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