SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN ASOCIACIÓN CULTURAL San Agustín del Guadalix REGISTRO GENERAL EXPEDIENTE Nº: (A rellenar por el centro) FECHA: CURSO: 2014/2015 ANTIGUO ALUMNO NUEVO ALUMNO DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A NOMBRE: APELLIDOS: DOMICILIO COMPLETO: C.P.: MUNICIPIO: PROVINCIA: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: LUGAR NACIMIENTO: D.N.I.: TELÉFONOS DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO (EN MAYÚSCULAS): COLEGIO O INSTITUTO: DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR (A rellenar sólo si el alumno/a es menor de edad) NOMBRE PADRE: TELÉFONOS: NOMBRE MADRE: TELÉFONOS: N.I.F.: CORREO ELECTR.(MAYÚSCULAS): N.I.F.: CORREO ELECTR.(MAYÚSCULAS): DATOS BANCARIOS TITULAR DE LA CUENTA: DATOS BANCARIOS IBAN: _____ _____ Entidad:_____________ Oficina: ______________ N.I.F.: D.C.: ____ Número de Cuenta: ___________________________________________________ DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA FOTOCOPIA DEL DNI DEL TITULAR DE LA CUENTA DE LA DOMICILIACIÓN (obligatorio) CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (Sólo en caso de nuevo empadronado o nuevo alumno) ESPECIALIDAD INSTRUMENTAL: CLASES DE CONJUNTO: (Obligatorio con instrumento) MÚSICA INFANTIL: (Los alumnos de nuevo ingreso deben marcar 1, 2 y 3) PIANO VIOLÍN VIOLONCELLO CONTRABAJO FLAUTA TRAVESERA SAXOFÓN TROMPETA TROMBÓN BOMBARDINO GUITARRA CLARINETE CANTO GUITARRA ELÉCTRICA BATERÍA BAJO ELÉCTRICO OBOE ORQUESTA DE CUERDA (Obligatorio para alumnos de violín, violoncello y contrabajo) CONJUNTO DE VIENTO INFANTIL(Obligatorio para todos los alumnos de instrumentos de viento) GRUPO DE GUITARRAS (Obligatorio para todos los alumnos de guitarra) MÚSICA DE CÁMARA ADULTOS(Obligatorio para todos los alumnos de instrumentos de viento) MÚSICA PARA BEBÉS , NIVEL: MÚSICA Y MOVIMIENTO (Iniciación Musical) MÚSICA Y MOVIMIENTO (Formación Básica) CLASES DE TEORÍA: LENGUAJE MUSICAL (Obligatorio con instrumento) NIVEL: SELECCIONAR TIEMPO DE CLASE SEMANAL*: *Sólo en caso de clases de instrumento individuales. Estándar 20 minutos TARIFAS INSCRIPCIÓN INSTRUMENTO O CANTO (20 minutos individual o 40 minutos dúo o 60 minutos trío) INSTRUMENTO O CANTO INDIVIDUAL 30 minutos INSTRUMENTO O CANTO INDIVIDUAL 40 minutos INSTRUMENTO O CANTO INDIVIDUAL 60 minutos LENGUAJE MUSICAL CONJUNTO INSTRUMENTAL (Música de Cámara, Grupo de Guitarras, Orquesta de Cuerda, Conjunto de Viento Inf.) MÚSICA Y MOVIMIENTO MÚSICA PARA BEBÉS 30 minutos 40 minutos EMPADRONADOS EN SAG (Bonificación del 15% de descuento) 10 € año 50 € mes 72 € mes 93€ mes 135€ mes 20€ mes 10 € mes 30€ mes 40 € mes 60 minutos NO EMPADRONADOS EN SAG 10 € año 58,82 € mes 84,71€ mes 109,41€ mes 158,82€ mes 23,53€ mes 11,76 € mes 35,29€ mes 47,06 € mes PRÉSTAMO DE INSTRUMENTO (excepto pianistas) No tengo instrumento propio y me gustaría optar al Servicio de Préstamo durante el curso escolar (gratuito) LA INSCRIPCIÓN EN LA ASOCIACIÓN CULTURAL “MUSICALIX”, IMPLICA LA ACEPTACIÓN DE LA NORMATIVA REFLEJADA EN SU REGLAMENTO DE RÉGIMEN INTERNO. San Agustín del Guadalix, a ___ de__________de_____ Fdo.:_________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE (FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR SI ES MENOR DE EDAD) De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los presentes datos se hallan en un Fichero bajo la responsabilidad de la Asociación Cultural “Musicalix” inscrito en la AEPD, con la finalidad de enviarle, incluso por medios electrónicos, información comercial así como de los productos y servicios que ofrecemos. Así mismo, le informamos de que la actividad a la que se refiere la presente recogida de datos, es susceptible de captación de imágenes para la promoción de la misma en diferentes medios: impresos, on line, videos, web, etc. Si no estuviera conforme con lo señalado hasta ahora, rogamos nos lo comunique POR ESCRITO ya que, de otro modo, entenderíamos que muestra su Conformidad al respecto. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Asociación Cultural “Musicalix” por e-mail: musicalixx@gmail.com o en la Dirección del Centro.