normas técnicas de estándares de calidad para hospitales e
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MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIÓN EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD NORMAS TÉCNICAS DE ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS ALIDAD en SALUD LIMA, PERÚ SEPTIEMBRE 2003 MINISTERIO DE SALUD MINISTERIO DE SALUD Normas Técnicas de Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados DIRECTORA GENERAL Dra. Nora Reyes Puma Dirección General de Salud de las Personas DIRECTORA EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD Dra. Odelí Isabel Mendoza Olivera Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Jorge Cordero Valera Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud DIRECTOR EJECUTIVO DE GESTION SANITARIA Dr. Arturo Hinostroza Atahualpa Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria EQUIPO TECNICO DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD 2002 Lic. Ina Vigo Obando Dr. Ramiro Carbajal Ing. José Luis Solano Lic. Neil Borman Cerna Palomino Dr. Antonio Touzett Valera Dra. Norma Huamán Lic. Gabriela Samillán Lic. Ana Borja Hernani Dr. Andrés Polo Cornejo Dr. Milton Morales Bendezú Lic. Jessica Niño de Guzmán Ing. José Muñoz Peláez Lic. Antonio Ramírez 2003 Dra. Odelí Isabel Mendoza Olivera Dra. Lilian Loayza Marroquín Dr. José Rodolfo Garay Uribe Lic. Julissa Roca Llanos Ing. Humberto Vivanco Martínez Lic. Ana Borja Hernani Dr. Rafael Moreyra Marrou Lic. Rosario Zavaleta Alvarez Lic. Jorge Luis Palao Ato Dra. Sharon Potestá Donoso Lic. Armando Arenas Llontop Documento elaborado a partir de los Talleres de Formulación del Programa de Gestión de la Calidad en Hospitales Piloto y el Taller de Formulación de Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados. Consolidado a partir de aportes y sugerencias en respuesta a la socialización del documento a 84 establecimientos de Salud - Hospitales e Institutos Especializados - a nivel nacional. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 2 Consolidado y revisado por el siguiente equipo técnico: 2002 Dr. José Guevara Benavides Lic. Anais Durand Carrión Dra. Elena Zelaya Dra. Norma Huamán Dr. José Zamalloa Lic. Elvira Zapana Dr. José Chavez Ferrer Dr. Guillermo Stuart Vela Dra. Yani Cuba Sr. Simeón Cervera Lic. Delicia Gonzáles Lic. María Agüero Cárdenas Hospital de Apoyo San José Hospital de Apoyo San José Hospital Nacional Cayetano Heredia Instituto Especializado de Salud del Niño Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital de Apoyo María Auxiliadora Hospital de Apoyo María Auxiliadora Hospital de Apoyo María Auxiliadora Hospital de Apoyo María Auxiliadora Hospital de Apoyo María Auxiliadora Hospital de Apoyo María Auxiliadora 2003 Dra. Lilian Loayza Marroquín Dr. José Rodolfo Garay Uribe Dr. Rafael Moreyra Marrou Lic. Julissa Roca Llanos Dr. Julio Quintana Leonardo Dr. Juan Almeyda Alcántara Dr. Martín Yagui Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud Proyecto VIGIA PARTICIPANTES DE LAS REUNIONES TECNICAS PARA LA FORMULACION DE ESTANDARES PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS Armando Campano Chire Carlos Huerta Alarico Jesús Tejada Zegarra Marcelo Talavera Benavente Luis Chirinos Bedregal Gloria Chimbor Santa María Luis Salazar Briceño Raúl Cantera Hurtado Juan Valladolid Alzamora Cecilia Ocampo Rugel Julio Valencia Aranzabal Marco Ordoñez Linares Luzgardo Astorga Febres Felix Hidalgo Ramirez Emilio Blanco Blasco Manuel Herrera Quevedo Moisés Tambini Acosta Fernando Dejo Herminio Hernandez Díaz Jorge Flores del Pozo Jesús Chirinos Maximiliano Cárdenas Díaz Juan Carlos Chávez Chavarry Lucy Olivares Marcos Margarita Alvarado Rosa Weis Eliseo Velásquez Lucy López Bruno Benavides Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Hospital Goyeneche (Arequipa) Hospital Goyeneche (Arequipa) Hospital Daniel Alcides Carrión (Junín) Hospital Daniel Alcides Carrión (Junín) Hospital Regional Docente de Trujillo DISA La Libertad Hospital Belén (La Libertad) DISA La Libertad DISA Cusco DISA Cusco DISA Cusco DISA Cusco Hospital Daniel Alcides Carrión Hospital Daniel Alcides Carrión Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Instituto Especializado de Salud del Niño Instituto Especializado de Salud del Niño Instituto Especializado de Salud del Niño Organización Panamericana de la Salud USAID Proyecto 2000 Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 3 Juan Matzumura Casano Ada Pastor Goyzueta Giovanni Escalante Guzmán Miriam Strull Miriam Santibañez Oscar Bueno Valenzuela Alma Rosa Pastor Barraquino Héctor Pereyra Donatila Ávila Chávez Oswaldo Lazo Gonzáles Isabel Chaw Ortega Jaime Cabrera Valencia Pedro Díaz Urteaga María Flores Esteves Eddy Luz Juárez Severino Guillermo Diller Roxana Aguilar Raúl Choque Renée Hidalgo Jara Hernán García Cabrera Seimer Escobedo Palza SOPECASA Proyecto 2000 Proyecto Cobertura con Calidad Proyecto 2000 Proyecto 2000 Dirección de Atención Integral de Salud-DGSP Dirección de Gestión Sanitaria-DGSP DEPROMS Dirección de Servicios Básicos de Salud PARSALUD USIS Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos Inspectoría General Dirección de Servicios Especializados de Salud GTZ GTZ DEPROMS Dirección General de Salud de las Personas Dirección General de Salud de las Personas Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud Lima - Perú, Enero del 2003 APORTES Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO Dra. Elizabeth Flores Coronel Hospital Eleazar Guzmán Barrón (Chimbote) Dr. Julio Valencia Aranzabal Hospital Referencial Antonio Lorena (Cusco) Dra. Ana Estela Delgado Vásquez Instituto Especializado de Salud del Niño Dr. Pedro Mendoza Fabián Hospital Regional de Ayacucho Dr. Edmundo Zambrano Linares Hospital Regional de Cajamarca Dr. Raúl Figueroa Tenorio Hospital Regional de Pucallpa Dr. Abner Ortiz Rocca Hospital de Apoyo Nº 2 Yarinacocha Dr. Walter Ramón Musaurieta Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú Dr. Jaime Jiménez Hernández Hospital Hermilio Valdizán Dr. Martín Yagui Proyecto VIGIA Dr. Juan Almeyda Alcántara Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud Dr. Julio Quintana Leonardo Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria Dra. Lilian Loayza Marroquín Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Lic. Julissa Roca Llanos Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. José Rodolfo Garay Uribe Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. Rafael Moreyra Marrou Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Lima – Perú, Septiembre del 2003 Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 4 Indice Introducción 1. PROPÓSITO Y PRINCIPIOS 1.1 Propósito de los estándares de calidad 1.2 Objetivos 1.3 Ámbito 1.4 Principios para la formulación de estándares de la calidad 2. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS 2.1 Modelo de Evaluación 2.2 Atributos de la Calidad 2.3 Estándares de la Calidad 2.4 Indicadores de la Calidad 3. ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS 3.1 Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 3.2. Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 5 Introducción En los últimos años, los países han tenido importantes transformaciones en la organización de sus Sistemas Nacionales de Salud, que han involucrado a la calidad de la atención como uno de los pilares fundamentales de la prestación de los servicios de salud. De ello se deduce que la calidad de la atención es un requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, satisfaciendo sus expectativas por la atención de salud y minimizando los riesgos en la prestación de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestión de calidad en todas las instituciones prestadoras del sistema, que pueda ser evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad. El Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), concebido por el Ministerio de Salud del Perú identifica la calidad de la atención como un principio básico de la atención en salud, estableciendo que la calidad es el conjunto de características técnico científicas, humanas y materiales que debe tener la atención de salud que se brinda a los usuarios para satisfacer sus expectativas en torno a ella. El sistema considera como uno de sus componentes el de Información para la Calidad, que está definido como el conjunto de estrategias, metodologías, instrumentos y procedimientos que permitan contar con evidencias, de manera permanente y organizada, sobre la calidad de atención y los niveles de satisfacción de los usuarios internos y externos. En este sentido se plantea la utilización de estándares de calidad, y un conjunto de instrumentos de soporte para la medición de los niveles de calidad alcanzados por la organización que permitan valorar el cumplimiento de las metas previstas. El presente documento contiene los estándares de calidad para los hospitales e institutos especializados que han sido definidos con el concurso de los representantes de las instituciones involucradas y basados en el análisis de información existente sobre las dificultades que ha enfrentado el sector salud en lo que respecta a calidad de atención. Conocedores de la importancia de la participación de los actores del sector, interesados por la mejora en el desempeño del sistema de salud y de la calidad de atención, el presente documento es propuesto para su aplicación en cada realidad hospitalaria. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 6 1. PROPÓSITO Y PRINCIPIOS 1.1 Propósito de los Estándares de Calidad Garantizar al usuario que acude a los hospitales e institutos especializados, el derecho a recibir una atención de calidad en términos de seguridad con los menores riesgos, obtención de los mayores beneficios para su salud y de satisfacción de sus expectativas en torno a la prestación de salud. 1.2 Objetivos El proceso pretende cubrir simultáneamente los siguientes objetivos: a) Establecer los atributos de calidad esperada desde la percepción de los usuarios de los servicios que se brindan en los hospitales e institutos especializados. b) Definir un conjunto de estándares que permitan garantizar los niveles de calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales, participación de los usuarios y de gestión de los hospitales e institutos especializados. c) Establecer indicadores de calidad para la medición de los estándares de calidad de atención propuesta para los hospitales e institutos especializados. d) Proporcionar insumos que sirvan para el desarrollo de autoevaluaciones de la calidad en la prestación de los servicios en los hospitales e institutos especializados. 1.3 Alcance Los estándares de calidad descritos en este documento son de aplicación obligatoria y necesaria para los prestadores de servicios de salud en los hospitales e institutos especializados del MINSA. El cumplimiento de los estándares que se refieran a servicios de apoyo a la atención (dentro de los órganos de línea se consideran como tales a los Departamentos de: Patología Clínica y Anatomía Patológica, Diagnóstico por Imágenes, Apoyo al Tratamiento; y a los órganos de apoyo en general, según los Reglamentos de Organización y Funciones de Hospitales e Institutos vigentes) será de responsabilidad de los prestadores del servicio, independientemente de si éstos son contratados o asumidos directamente. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 7 1.4 Principios para la formulación de estándares de la calidad. 2. • Sencillez: La sencillez debe guiar la definición de los estándares, y los procedimientos de medición y verificación, de forma que sean entendibles y aplicables por el personal de salud. • Validez: Los estándares y sus indicadores de medición deben ser realmente esenciales, por ello su definición debe estar soportada en evidencia de una relación directa entre su presencia y la prevención de un riesgo prioritario para la vida y la salud en la prestación del servicio. • Confiabilidad: La forma de aplicación y verificación del estándar debe ser explícita y clara de modo que permita una aplicación homogénea por los verificadores. ASPECTOS METODOLOGICOS 2.1 Modelo de Evaluación La presente formulación de los estándares de calidad se sustenta en lo desarrollado por Avedis Donabedian, que propone abordar la calidad a partir de tres dimensiones, la dimensión humana, la dimensión técnica y la dimensión del entorno, en cada una de las cuales se pueden establecer atributos o requisitos de calidad que caracterizarán al servicio de salud. Los estándares así formulados expresan los niveles de calidad deseada y alcanzable por los servicios hospitalarios en tanto que los atributos de calidad expresan las cualidades de toda buena atención en salud y que debe ser percibida por los usuarios tanto externos como internos. Para efectos del análisis y evaluación de la calidad se utiliza el enfoque sistémico que considera tres elementos, a saber: la estructura, los procesos y los resultados. La estructura se refiere a la organización de la institución y a las características de sus recursos humanos, físicos y financieros. Los procesos corresponden al contenido de la atención y a la forma como es ejecutada dicha atención, incluyen las actividades y las tareas que transforman y utilizan como insumos la estructura. Los resultados representan los productos generados por los procesos y el impacto logrado en la calidad de la atención, en términos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, minimización de los riesgos así como la satisfacción de quienes reciben el servicio y quienes lo otorgan. 2.2 Atributos de la Calidad Los atributos de la calidad establecidos para los hospitales e institutos especializados son los siguientes: Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 8 9 Respeto al usuario Consideración de la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y condiciones individuales. 9 Información completa Provisión de contenidos veraces, oportunos y entendibles que permitan a las personas tomar decisiones sobre su salud. 9 Eficiencia Logro de objetivos y metas haciendo uso racional de recursos. 9 Eficacia Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos. 9 Continuidad Proceso que garantiza la atención integral, sin interrupción y en forma permanente de los usuarios hasta la solución de su problema de salud. 9 Oportunidad Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las características y severidad de cada caso. 9 Integralidad Atención de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y espirituales mediante actividades de vigilancia, promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. 9 Trabajo en Equipo Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados. 9 Privacidad Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que garanticen una atención personalizada y a la confidencialidad de su información médica. 9 Accesibilidad Condiciones de la organización y los servicios para facilitar el acceso de los usuarios a la atención que oferta. 9 Satisfacción del usuario externo Es la percepción favorable del usuario externo acerca de la atención recibida. 9 Satisfacción del usuario interno Es la percepción favorable del usuario interno acerca de lo que recibe de la organización. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 9 2.3 Estándares de la Calidad Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeño, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado. Los estándares fueron definidos y revisados de manera concertada con los equipos de trabajo de Direcciones de Salud, Hospitales e Institutos Especializados del Ministerio de Salud, entidades involucradas en el tema y organismos de cooperación técnica, considerando los elementos y requisitos recomendados por el documento: “SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD”, de la Dirección General de Salud de las Personas, del Ministerio de Salud del Perú. Es importante resaltar que cada uno de los estándares, tanto asistenciales como administrativos, cuentan con una particularidad en común: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso, que parte desde la planeación, pasando por las labores de monitorización, identificación de prioridades y propuesta de evaluación de resultados y comunicación de los mismos, hace parte integral del núcleo a donde quiere apuntar el Sistema de Gestión de la Calidad, esto es, que la organización no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso plasmado en soportes técnicos, sino que a partir de ese planteamiento inicial se desarrollen mecanismos de evidencia y soporte que permitan a todos los actores sociales constatar su compromiso con la Gestión de Calidad en Salud. Ese sistema explícito ha definido las variables e indicadores que integran el sistema de verificación o cumplimiento del estándar. El contenido de los estándares, inicialmente se centra en las condiciones básicas prioritarias, pero podrán adicionarse en el tiempo otros criterios de inclusión de estándares luego de una evaluación de su cumplimiento y verificación, y siempre y cuando los nuevos estándares cumplan con los lineamientos aquí definidos. El siguiente listado de prioridades hospitalarias es un referente para la definición de los estándares considerados en el presente documento: - Mortalidad materna y perinatal. Atención de emergencias. Prevención y control de enfermedades emergentes y reemergentes Prevención y control de enfermedades crónico-degenerativas. Atención a poblaciones en condiciones de pobreza y exclusión. Complicaciones terapéuticas (reacciones adversas a medicamentos y por transfusiones). Infecciones Intra-hospitalarias y otras complicaciones durante el cuidado del paciente. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 10 Estructura de los estándares Los estándares enunciados se corresponden con el atributo de la calidad para el cual fueron seleccionados. Estructura interna de los estándares. Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicación de los estándares, tendrán la siguiente estructura: • Descripción del estándar: Formula el estándar de cumplimiento obligatorio. • Propósito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del estándar. • Ámbito: Alcance en los diferentes servicios y áreas del sistema hospitalario. • Proactividad: Grado en que el estándar es preventivo e impulsa a la organización a realizar actividades para la mejora continua de la calidad de los servicios. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el indicador de un estándar. • Impacto: Grado de influencia en la implementación y en los resultados. • Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el estándar y es consistente en las distintas áreas del sistema hospitalario. • Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el estándar y es percibido por los usuarios internos y/o externos, según su naturaleza y propósitos. 2.4 Indicadores de la Calidad Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables susceptibles de ser medidas, que permiten identificar y comparar el nivel o estado de un aspecto o área determinada. Sus resultados son insumos para el análisis e interpretación de los fenómenos relacionados con el quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la evaluación de las actividades del sistema de prestación de salud, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención. En la evaluación del sistema se mide no solo la producción y los resultados, sino principalmente los procesos que se dan en cada área o servicio, a través de indicadores adecuados, que permitan a los propios Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 11 responsables conocer su desempeño y detectar situaciones extremas o problemas que puedan ser resueltos oportunamente. Tipo Los indicadores definidos en correspondencia a los estándares son de estructura, proceso y resultado. Estructura de los indicadores La estructura de los indicadores contempla los aspectos definidos para establecer la interpretación equivalente de los términos y resultados: • Nombre: Descripción puntual que mejor identifica al indicador. • Categoría del indicador: Define el ámbito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistémica (estructura, proceso o resultado). • Justificación: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el aspecto, área o componente al que está enfocado el indicador. • Objetivo del indicador: Aspecto que se busca medir con el indicador. • Tipo de medida: Describe la unidad de medición a emplearse (ejemplo: porcentaje, tasa). • Numerador: Describe la unidad exacta de la situación o caso en evaluación que se desea comparar considerando las unidades de tiempo y espacio en las que se establece la medición. • Denominador: Describe la unidad exacta del patrón global de referencia o totalidad de casos con el que se compara el numerador en función del tiempo y del espacio. • Umbral: Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar. • Fuente de datos: Describe la fuente de donde los datos del numerador y denominador por separado deberán ser obtenidos. • Técnica: Describe la metodología de recolección de los datos (encuestas, registros, etc). • Muestra: Conjunto de unidades representativas del universo que se desea evaluar. • Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o períodos en que se medirá el indicador. • Unidad responsable: Indica la unidad que se responsabiliza de alimentar con la información para el monitoreo del indicador. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 12 3. ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS PARA 3.1. Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados Atributo: Respeto al Usuario Externo Estándar 1: Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestión de sus quejas y sugerencias. • Propósito: Este estándar de proceso tiene como finalidad que cada centro hospitalario ponga en funcionamiento un sistema eficaz de gestión de las quejas y sugerencias de sus usuarios . • Ámbito: El estándar está presente y orienta a todos los servicios y áreas del sistema hospitalario. • Proactividad: Promueve la interacción entre diferentes áreas y servicios de salud con sus usuarios mediante la implementación de un sistema eficaz para gestionar sus quejas y sugerencias. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará en base al seguimiento del indicador de funcionamiento del sistema de gestión de sus quejas y sugerencias de los usuarios. • Impacto: Implementación de un sistema eficaz gestión de las quejas y sugerencias de los usuarios. • Despliegue en la institución: El estándar es aplicable y consistente con las políticas de participación de los usuarios externos que ha establecido la institución para la mejora de la calidad en las distintas áreas de la organización. • Despliegue hacia el usuario: La voz, opinión y sugerencias del usuario pasa a ser el foco de la atención en el marco del desarrollo de deberes y derechos en salud tanto de proveedores de servicios como de usuarios externos. Estándar 2: Los usuarios externos perciben un trato adecuado con amabilidad, respeto y empatía. • Propósito: Es un estándar de resultado que se alcanza por la interacción entre proveedores y usuarios que generan una percepción positiva sobre el trato, respeto y empatía percibida. • Ámbito : El enfoque de percepción del usuario externo atraviesa por todo el sistema de prestación de los servicios hospitalarios. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 13 • Proactividad: Promueve el análisis y la medición de aspectos como el trato percibido, amabilidad con que se brinda la atención y actitud empática en relación a los problemas de salud y enfermedad de los usuarios externos que acuden a los servicios. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará como parte de la evaluación y seguimiento a la satisfacción de los usuarios externos. • Impacto: Mejorar la calidad de atención de los servicios de salud con un enfoque basado en el usuario externo. • Despliegue en la institución: El estándar es aplicable y consistente con las políticas de calidad y objetivos institucionales establecidos para las distintas áreas y servicios de los hospitales e institutos especializados. • Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el foco de atención en sus percepciones y juicios de valor que son medidos a través de encuestas, cuyo análisis de resultados son utilizados para mejorar y sensibilizar permanentemente a todos los actores sociales dentro y fuera de la organización. Atributo: Información Completa Estándar 3: El usuario externo recibe, comprende y acepta la información que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento referidos a su caso. • Propósito: Estándar de resultado, basado en la percepción de los usuarios externos respecto al conocimiento, comprensión y aceptación acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento referidos a su caso. • Ámbito: El estándar está presente y orienta a todos los servicios y áreas del sistema hospitalario. • Proactividad: Promueve el interés del proveedor del servicio por lograr una interacción efectiva de intercambio de información sobre los procedimientos, diagnóstico y tratamiento que se oferta al usuario externo. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Para el seguimiento y evaluación se utilizará el indicador de porcentaje de usuarios externos que manifiestan que la información recibida en la atención es entendible y completa. • Impacto: Contribuye a generar en el usuario externo, una actitud crítica y de colaboración con el desempeño de la prestación de servicios de salud que le permita tomar decisiones en este ámbito. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 14 • Despliegue en la institución: La institución brindará al proveedor del servicio las condiciones indispensables para asegurar que el usuario externo reciba una información completa y comprensible. • Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el foco de atención de sus percepciones, que son medidas a través de encuestas, cuyo análisis son utilizados para mejorar la calidad de información brindada por los actores de la prestación y/o generar las condiciones necesarias para la participación de éste. Atributo: Eficiencia Estándar 4: La administrativos. organización de salud evalúa los gastos • Propósito: Estándar de proceso orientado al logro de los objetivos y las metas establecidas maximizando la utilidad de los recursos disponibles en la organización. • Ámbito: Las áreas asistenciales y administrativas de la organización. • Proactividad: La organización desarrolla estrategias y actividades que racionalicen y optimicen los costos y el uso de sus recursos. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se deben adecuar y aplicar las normas para la racionalización de los gastos administrativos en beneficio de los asistenciales. • Impacto: El estándar busca la optimización en el uso racional de los recursos de la organización. • Despliegue en la institución: La organización orientará sus esfuerzos para que los usuarios perciban el uso racional de los recursos. • Despliegue hacia el usuario: El enfoque al usuario se observará mediante la sensibilización e información de los usuarios sobre el uso de los recursos y gastos administrativos. Estándar 5: La organización constituye y formaliza equipos de mejora continua de la calidad (MCC) en los servicios. • Propósito: Estándar de estructura que busca evaluar la optimización de la gestión de la calidad en la organización a través de la distribución de los recursos humanos para constituir equipos formales de MCC en los servicios. • Ámbito: Todos los servicios de la organización. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 15 • Proactividad: Promueve el ordenamiento estratégico de los recursos humanos en equipos de MCC que generen compromiso con la gestión de la calidad en los servicios de la organización, de manera permanente. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará semestralmente a través del porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC . • Impacto: La constitución de equipos de MCC comprometidos con la gestión de la calidad en todos los servicios de la organización. • Despliegue en la institución: La organización incentiva y brinda facilidades para la conformación de equipos de MCC en cada servicio. • Despliegue hacia el usuario: Los usuarios internos se comprometen con la mejora continua de calidad de los servicios. Estándar 6: La organización cuenta con los medicamentos necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios. • Propósito: Estándar de resultado que busca evaluar la capacidad resolutiva de la organización para atender la demanda de medicamentos prescritos a los usuarios. • Ámbito: El Departamento o Servicio de Farmacia. • Proactividad: Promueve que la organización cuente con un Departamento o Servicio de Farmacia adecuadamente abastecido que permita garantizar que los usuarios reciban todos los medicamentos prescritos. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Este estándar será evaluado mensualmente a través del porcentaje de recetas prescritas por el Seguro Integral de Salud (SIS) totalmente dispensadas al usuario. • Impacto: El estándar logra la satisfacción del usuario al dispensarle los medicamentos prescritos, los que se encuentran disponibles en el departamento de farmacia de la organización. • Despliegue de la institución: La organización establecerá los mecanismos de coordinación para garantizar el stock de medicamentos en el Departamento o Servicio de Farmacia necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios. • Despliegue hacia al usuario: El usuario se constituye en motivación del Departamento o Servicio de Farmacia para satisfacer su demanda de medicamentos y fortalecer su fidelidad a la organización. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 16 Atributo: Eficacia Estándar 7: La organización incorpora en el Plan Estratégico Institucional (PEI) y en el Plan Operativo Institucional (POI) , un objetivo y actividades de calidad correspondientes. • Propósito: Es un estándar de estructura que busca sensibilizar a la organización para la mejora continua de la calidad de sus servicios, fortaleciendo sus herramientas administrativas tales como el PEI , para el cual se plantea la incorporación de un objetivo de calidad, y el POI, para el cual se plantea la consideración de las actividades de calidad que considere pertinentes. • Ámbito: Se aplica a todos los servicios de la organización. • Proactividad: Promueve la generación de una cultura de la calidad en base al desarrollo del PEI y del POI. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará a través de indicadores para el PEI y el POI. En el caso del primero se verificará la incorporación del objetivo de calidad con la frecuencia que determine la organización. En el caso del POI, la verificación de la inclusión de actividades de calidad se realizará anualmente. • Impacto: El estándar favorece el desarrollo de una cultura de la calidad como parte de la cultura organizacional. • Despliegue en la institución: El equipo de gestión de la calidad de la organización participa activamente en la elaboración del PEI y del POI. • Despliegue hacia el usuario: Todo el personal de la organización se compromete a cumplir y desarrollar el PEI y el POI. Los usuarios externos perciben el compromiso de los trabajadores con valores institucionales. Estándar 8: El hospital asegura la aplicación de normas y procedimientos para el control de riesgos quirúrgicos y de infecciones intrahospitalarias. • Propósito: Es un estándar de resultado en el caso de las infecciones intrahospitalarias y de proceso en el caso de cesáreas que busca mejorar la calidad en los procedimientos que evidencien mayor riesgo para los usuarios mediante el control de procesos clave. • Ámbito: Los servicios hospitalarios, en el que los usuarios internos desarrollan procedimientos de manejo de casos y cuidado del paciente. • Proactividad: Permite la evaluación protocolizada mediante procedimientos que han sido estandarizados y normados por la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 17 organización teniendo en cuenta la realidad sanitaria, recursos y capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante la medición y seguimiento de las infecciones, complicaciones, cesáreas y letalidad hospitalarias, como eventos críticos que reflejen la implementación de las normas en las prestaciones hospitalarias. • Impacto: El estándar busca mejorar el nivel de competencia de la organización en el control de los riesgos y daños asociados a la morbimortalidad prevalente de cada realidad hospitalaria. • Despliegue en la institución: Los equipos de gestión de los hospitales y DISAS a las que pertenecen buscarán mejorar los procedimientos de atención para disminuir los riesgos en la atención. • Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumple con las normas, basadas en el desarrollo de experiencias previas y en las últimas evidencias disponibles, asegurando la atención estandarizada, maximizando los beneficios y reduciendo los riesgos en los servicios asistenciales. Estándar 9: La institución cuenta con protocolos, manuales y procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y disponibles para la atención. • Propósito: Es un estándar de estructura que busca mejorar la atención mediante la protocolización de los procedimientos de atención que se ajuste a las necesidades, recursos disponibles, capacidades y poder resolutivo de cada servicio. • Ámbito: La organización de salud en la que se deben diseñar los protocolos de atención en cada servicio, de acuerdo con las prioridades sanitarias identificadas en ella. • Proactividad: Permite la participación del personal asistencial y técnico en el diseño de protocolos y la puesta en marcha de una atención basada en procedimientos que han sido estandarizados y normados por la misma organización. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante el seguimiento de la disponibilidad de los protocolos en los servicios y la evaluación semestral del conocimiento de la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzocortantes por parte de los usuarios internos. • Impacto: El estándar busca mejorar los desempeño del personal durante la atención. • Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y asistenciales de las organizaciones de salud buscarán protocolizar la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados procedimientos y 18 atención de los problemas de salud más frecuentes, teniendo en cuenta experiencias previas y las últimas evidencias disponibles. • Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumplirá con las normas, procedimientos y protocolos para asegurar una eficaz toma de decisiones durante la prestación de servicios. Estándar 10: Se implementan procesos de auditorías de salud y administrativas de manera preventiva y periódica. • Propósito: Es un estándar del proceso que busca la implementación de auditorias asistenciales y de procesos administrativos de manera periódica y preventiva de modo que fortalezcan el componente de garantía y mejoramiento de la calidad de atención en los servicios de salud. • Ámbito: La organización de salud. • Proactividad: Mejora la participación del personal en la identificación de problemas y causalidades que afectan la calidad de la atención. Orienta sus esfuerzos al alcance de los estándares de calidad establecidos por la organización. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante la existencia de comités de auditorías y la verificación del desarrollo de auditorías en general y de eventos centinela. • Impacto: Enfoque preventivo de las auditorias en salud y disminución del impacto de la falta de calidad en los costos hospitalarios. • Despliegue en la institución: Promueve la interacción técnico normativa del personal evaluador de la organización con el personal asistencial en un escenario democrático que promueve la enseñanza-aprendizaje y la corresponsabilidad de la atención realizada. • Despliegue hacia el usuario: Las auditorias privilegian la maximización de los beneficios y minimización de los riesgos de la atención recibida por los usuarios externos. Estándar 11: La organización supervisa la prescripción de medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME. • Propósito: Estándar de proceso que busca asegurar la prescripción de medicamentos del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) en Denominación Común Internacional (DCI). • Ámbito: Departamento o Servicio de Farmacia y Departamentos asistenciales. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 19 • Proactividad: Promueve la prescripción de medicamentos del PNME en DCI permitiendo de esta manera que el usuario acceda a ellos y evitando así que interrumpa su tratamiento. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará trimestralmente a través del porcentaje de medicamentos del PNME prescritos en DCI. • Impacto: Lograr una uniformidad en las prescripciones médicas y el fortalecimiento del Sistema de recetas únicas estandarizadas. • Despliegue de la institución: La organización garantizará al personal asistencial el abastecimiento del Departamento o Servicio de Farmacia en medicamentos del PNME, los que podrán prescribir con la certeza de que el usuario recibirá los medicamentos prescritos, cuya seguridad y costo-efectividad deben estar garantizados por DIGEMID. • Despliegue hacia al usuario: El usuario podrá acceder a medicamentos eficaces y a bajo costo para atender sus necesidades de salud. Estándar 12: La organización supervisa el uso racional de medicamentos a través de las acciones de vigilancia y control del Comité Farmacológico. • Propósito: Este estándar de proceso busca suscitar el uso racional de medicamentos a través de las actividades de vigilancia y control del Comité Farmacológico. • Ámbito: La planificación en el Comité Farmacológico involucra al Departamento o Servicio de Farmacia, a la Unidad de Gestión de la Calidad y a representantes de todos los servicios de la organización. La vigilancia y el control en el uso racional de medicamentos se aplica a toda la organización. • Proactividad: Lograr optimizar la prescripción de los medicamentos indispensables para satisfacer las necesidades en salud de los usuarios, previniendo el uso excesivo de medicamentos sin una justificación para tal efecto. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará trimestralmente mediante el porcentaje de actividades programadas que haya realizado el Comité Farmacológico. Se reforzará la operatividad del Comité Farmacológico de la organización. • Impacto: Promueve el uso racional de medicamentos en la organización. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 20 • Despliegue de la institución: La organización brinda facilidades a los integrantes del Comité Farmacológico para realizar sus actividades de vigilancia y control. • Despliegue hacia al usuario: Corresponde a la motivación en la vigilancia y control del Comité Farmacológico para garantizar el uso racional de medicamentos eficaces y seguros. Estándar 13: La organización evalúa programación de operaciones electivas. el cumplimiento de la • Propósito: Este estándar de proceso busca evaluar el cumplimiento de la programación de las operaciones electivas en la organización de salud. • Ámbito: Departamentos de especialidades quirúrgicas y emergencia de los hospitales e institutos. • Proactividad: Contribuir a la satisfacción del usuario externo, mediante el cumplimiento de la programación de cirugías electivas. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará mensualmente a través de la tasa de operaciones electivas programadas. • Impacto: Promueve el cumplimiento de la programación de las operaciones electivas. • Despliegue de la institución: La organización evalúa la tasa de suspensión de operaciones electivas programadas procurando su reducción. • Despliegue hacia al usuario: El usuario externo se constituye en el centro de atención de la organización para la mejora de la calidad de atención en sus servicios. Atributo: Continuidad Estándar 14: La institución cuenta con recursos para garantizar la prestación ininterrumpida de los servicios y la atención a sus referencias • Propósito: Este estándar de estructura pretende garantizar una atención integral con una adecuada disponibilidad de los servicios de apoyo tanto para la atención continua al interior de los servicios hospitalarios como para efectuar y recibir referencias en el ámbito de su jurisdicción. • Ámbito: Comprende los servicios hospitalarios así como los establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 21 • Proactividad: Promueve que la organización mejore la atención de forma permanente y adecuada a las necesidades y flujos de la demanda. Articula a los hospitales con otros establecimientos de su jurisdicción mediante procesos de referencia y contrarreferencia. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: En forma periódica, mediante la medición de la disponibilidad de los servicios de apoyo y de los medios de comunicación y transporte necesarios para realizar las referencias. • Impacto: Continuidad de la atención en los servicios finales y de apoyo hasta la solución del problema de salud del usuario externo, con atención preferencial del paciente referido. • Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y el personal de la organización establecerá la forma de garantizar la permanencia del usuario externo y la solución de los problemas por los que acude a los centros hospitalarios. • Despliegue hacia el usuario: Se promoverá la participación activa del usuario externo en la medición de la conformidad con relación a la solución de su problema de salud. Estándar 15: El hospital se articula y organiza funcionalmente con los establecimientos de su red • Propósito: Este estándar de proceso pretende desarrollar una progresiva interconexión técnico-asistencial de los establecimientos de salud de su ámbito con la finalidad de que el usuario tenga acceso a la continuidad en la atención de sus necesidades de salud. • Ámbito: Comprende los servicios hospitalarios así como los establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia y otros servicios especializados que pudieran necesitarse. • Proactividad: Promueve que la organización mejore la atención permanente y adecuada a las necesidades de salud así como la articulación y continuidad de la atención de los usuarios que acuden a los servicios hospitalarios y de los que son referidos a ellos. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: En forma periódica, mediante la medición de la disponibilidad de los servicios de apoyo, procesos y procedimientos asistenciales para el manejo y cuidado de la salud del usuario en el ámbito de la jurisdicción hospitalaria. • Impacto: Continuidad en los servicios finales y de apoyo así como en los establecimientos de la red u otros que eventualmente se requieran para la solución del problema de salud del usuario externo. • Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y el personal de la organización establecerán la forma de garantizar los procesos y Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 22 procedimientos necesarios para el alcance y mantenimiento del estándar. • Despliegue hacia el usuario: Se promoverá la participación activa del usuario externo en la medición de la conformidad con relación a la solución de su problema de salud. Atributo: Oportunidad Estándar 16: El usuario recibe la atención necesaria en el momento que lo requiere según la severidad de su caso. • Propósito: Es un estándar de proceso que tiene como finalidad garantizar la disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las características de la severidad y complejidad de cada caso. • Ámbito: La organización de salud y su jurisdicción correspondiente. • Proactividad: Promoverá agilizar la atención en los servicios de emergencia, cirugía y en el área de admisión de cada hospital e instituto especializado. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediciones periódicas y permanentes de los tiempos de espera en emergencia y consulta externa. • Impacto: Mejorará la capacidad y prontitud de la atención de procesos claves en emergencia y consulta externa. • Despliegue en la institución: Involucra la participación activa de los administrativos y asistenciales en los servicios de emergencia y consulta externa. • Despliegue hacia el usuario: Los usuarios percibirán las mejoras como parte de un esfuerzo conjunto con el equipo de gestión, reflejado en las encuestas de satisfacción. Atributo: Integralidad Estándar 17: La institución cuenta con procesos que disminuyan las oportunidades pérdidas en el control de neoplasias cervico-uterinas • Propósito: Estándar de proceso que mediante el aprovechamiento de oportunidades potencialmente perdidas en el control de las neoplasias cervico-uterinas posibilita también la prevención y la captación de las formas tempranas de la enfermedad que se realiza en el marco del desarrollo de acciones de control de toda usuaria con factores de riesgo que acude a un centro hospitalario. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 23 • Ámbito: Tiene aplicación en todos los servicios hospitalarios. • Proactividad: Promueve la participación y sensibiliza al proveedor de servicios y al usuario externo en la detección de riesgos y daños tempranos cervico-uterinos. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará con la medición de los porcentajes de usuarios con acceso a controles de Papanicolaou según corresponda. • Impacto: Se buscará la detección temprana de riesgos y neoplasias cervico-uterinas prioritariamente en toda usuaria mayor de 20 años según corresponda. • Despliegue en la institución: Involucra a todo el personal asistencial y usuarios de la organización. • Despliegue hacia el cliente: Promueve el cuidado y atención temprana prioritariamente en las usuarias mayores de 20 años para la detección y manejo oportuno de neoplasias cervico-uterinas. Estándar 18: La organización incorpora a los usuarios externos en la gestión de la calidad • Propósito: Estándar de estructura que busca evidenciar la incorporación de los usuarios externos en la gestión de la calidad, haciéndolos corresponsables de ésta. • Ámbito: Tiene aplicación en todos los servicios hospitalarios. • Proactividad: Promueve la participación activa del usuario externo al interior del equipo de gestión de la calidad de la organización. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará anualmente a través de la constatación de la existencia de por lo menos un representante de los usuarios externos en el equipo de gestión de la calidad de la organización. • Impacto: Promueve la participación activa de los usuarios externos en la gestión de la calidad de la organización. • Despliegue en la institución: Suscita la sensibilización de los usuarios internos para lograr una actitud abierta a la incorporación de los usuarios externos como partícipes de la gestión de la calidad. • Despliegue hacia el cliente: Promueve el interés de los usuarios externos por participar activamente en la gestión de la calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 24 Atributo: Trabajo en Equipo Estándar 19: Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos tomados • Propósito: Estándar de proceso que busca el cumplimiento de los acuerdos tomados en las reuniones con el equipo de gestión de la organización, por parte de los equipos de calidad de los servicios, para la priorización de problemas de calidad e implementación de estrategias de mejora. • Ámbito: Se aplica en los diferentes departamentos y servicios de la organización de salud. • Proactividad: Promueve el cumplimiento de acuerdos entre los equipos de calidad de los servicios y el equipo de gestión de la organización, favoreciendo el análisis participativo y la implementación de estrategias o acciones operativas de mejora en los servicios. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante el indicador de cumplimiento de los acuerdos tomados con el equipo de gestión de la organización por los equipos de calidad de cada servicio. • Impacto: Fortalecer la responsabilidad y el cumplimiento de acuerdos que se toman en la organización para implementar estrategias de mejora de la calidad. • Despliegue en la institución: Es aplicable a todos los servicios de atención y propicia el trabajo en equipo. • Despliegue hacia el usuario: El estándar debe facilitar la percepción de mejoras permanentes en la calidad de los servicios que brinda la organización. Estándar 20: Los equipos de los servicios implementan proyectos de mejora de la calidad. • Propósito: Estándar de proceso que busca propiciar la cultura de calidad a través de la formulación de proyectos de mejora continua de la calidad. • Ámbito: Se aplica con igual importancia en los departamentos y servicios de la organización hospitalaria. • Proactividad: Promueve la implementación de procesos de mejora de la calidad y la competitividad entre los departamentos y servicios de los hospitales e institutos especializados. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 25 • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Periódicamente, mediante el indicador “Porcentaje de trabajadores involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad”. • Impacto: Implementación de procesos de mejoramiento continuo de la calidad que promuevan el aprendizaje colaborativo entre los servicios y los hospitales o institutos especializados. • Despliegue en la institución: Es aplicable a todos los trabajadores de los servicios del hospital o instituto especializado. • Despliegue hacia el usuario: Dirigido principalmente hacia la mejora continua de los procesos en beneficio de los usuarios. Atributo: Privacidad Estándar 21: Los usuarios de consulta externa, hospitalización y emergencia perciben privacidad en la atención recibida. • Propósito: Estándar de resultado que busca garantizar que durante la prestación de los servicios se brinde una atención personalizada percibida claramente por el usuario externo. • Ámbito: Los servicios hospitalización. • Proactividad: Promueve concentrar los esfuerzos y acciones para lograr que los usuarios externos perciban privacidad en su atención. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará mediante la medición de la percepción de privacidad de los usuarios externos en los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalización. • Impacto: El usuario y su individualidad representa el eje central de la medición de la percepción de privacidad en la atención en los servicios de salud. • Despliegue en la institución: El equipo de gestión y el personal de la organización de salud que se desempeña en los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalización establecerán la forma de garantizar la privacidad en la atención del usuario externo. • Despliegue hacia el usuario: Los usuarios de emergencia, consulta externa y hospitalización constituyen el centro de atención en sus percepciones de privacidad medidas a través de encuestas, cuyo análisis de resultados son de importancia para la organización. de emergencia, Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados consulta externa y 26 Atributo: Accesibilidad Estándar 22: La institución establece mecanismos para garantizar el acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos. • Propósito: Este estándar de proceso se caracteriza porque contribuye a la mejora de las condiciones y de la organización de los servicios, facilitando el acceso de los usuarios de menores recursos que buscan atención. • Ámbito: El ámbito hospitalario y de los establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia. • Proactividad: Promueve el acceso a los servicios de salud de los usuarios de menores recursos. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará periódicamente a través del indicador de pacientes exonerados para la atención de emergencias y partos por SIS. • Impacto: Mejora sustancial del acceso de los usuarios de menores recursos a los servicios hospitalarios e institutos especializados. • Despliegue en la institución: Este estándar involucra a toda la organización en su conjunto. • Despliegue hacia el usuario: Los usuarios externos de menores recursos tendrán cada vez mayor acceso a los servicios de salud de capa compleja, principalmente para la atención de emergencias y partos. Atributo: Satisfacción del usuario externo Estándar 23: Usuario externo satisfecho con la atención recibida en los servicios de salud. • Propósito: Estándar de resultado que tiene como finalidad la medición de la satisfacción global del usuario externo sobre la calidad de atención recibida en los hospitales e institutos especializados. • Ámbito: En todos los servicios del hospital o instituto especializado. • Proactividad: Promueve la incorporación de las mediciones de satisfacción del usuario externo de manera periódica, sistemática y analítica. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: En base a la evaluación periódica de la satisfacción del usuario externo con la atención de servicios de salud recibida. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 27 • Impacto: Mejora sostenida de los diferentes servicios hospitalarios para obtener niveles elevados de satisfacción del usuario externo. • Despliegue en la institución: La organización desarrolla mejoras continuas de la calidad de sus servicios, basándose en la satisfacción de sus usuarios externos. • Despliegue hacia el usuario: La satisfacción del usuario externo se constituye en prioridad de la organización. Atributo: Satisfacción del usuario interno Estándar 24: Usuario interno satisfecho con su organización. • Propósito: Estándar de resultado orientado a la medición de la satisfacción global percibida por los miembros de la organización. • Ámbito: Todos las áreas y servicios de salud dentro de la organización de salud. • Proactividad: Promueve la medición sistemática de la percepción del personal de salud como eje o motor del cambio hacia la mejora de la calidad de atención en salud. • Ciclo de evaluación y mejoramiento: A través de la medición y el análisis periódico de la satisfacción del usuario interno. • Impacto: Mejora global y sostenida de la calidad de atención en los servicios de salud sobre su relación con la organización de los hospitales e institutos especializados, basado en el trabajo con los usuarios internos. • Despliegue en la institución: El equipo de gestión de la organización toma medidas para mejorar continuamente la satisfacción del usuario interno. • Despliegue hacia el usuario: El usuario interno se constituye en eje o motor del cambio para la mejora de la calidad de atención en salud. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 28 ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS ATRIBUTO RESPETO AL USUARIO EXTERNO INFORMACIÓN COMPLETA EFICIENCIA DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO INDICADOR ESTÁNDAR TIPO 1. Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestión de sus quejas y sugerencias RESULTADO Consideración de la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y 2. Los usuarios externos condiciones individuales perciben un trato adecuado con amabilidad respeto y empatía Provisión de contenidos veraces y oportunos, entendibles por las personas, que les permitan tomar decisiones sobre su salud. 3. El usuario externo recibe, comprende y acepta la información que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento referidos a su caso 4. La organización de salud Logro de objetivos y metas evalúa los gastos haciendo uso racional de administrativos recursos Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados RESULTADO RESULTADO PROCESO NOMBRE DESCRIPCIÓN 1. Porcentaje de quejas resueltas por la organización. N° de quejas resueltas x 100 N° de quejas recibidas 2. Proporción de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestación de salud. 3. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente 4. Porcentaje de gastos administrativos Nº de usuarios externos encuestados que perciben buen trato x 100 Nº Total de usuarios encuestados Nº de usuarios externos encuestados que manifiestan que la información recibida en la atención es entendible y completa x 100 Nº total de usuarios externos encuestados Total de gastos administrativos en el periodo correspondiente x 100 Gasto total en el mismo período 29 ATRIBUTO EFICIENCIA DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO INDICADOR ESTÁNDAR TIPO 5. La organización constituye y formaliza equipos de MCC en los servicios ESTRUCTURA 5. Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC N° de servicios que cuentan con equipos de MCC x 100 Total de servicios RESULTADO 6. Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente N° de recetas prescritas por SIS totalmente dispensadas x 100 Total de recetas prescritas por SIS del establecimiento 6. La organización cuenta con los medicamentos necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios 7. La organización incorpora en el PEI y en el POI un objetivo y actividades de calidad respectivamente EFICACIA Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y 8. El hospital asegura la procedimientos aplicación de normas y procedimientos para el control de riesgos quirúrgicos y de infecciones intrahospitalarias. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados ESTRUCTURA PROCESO RESULTADO NOMBRE 7. Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI 8. Incorporación de actividades de calidad en el POI 9. Tasa de cesáreas 10. Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria seleccionada por el hospital DESCRIPCIÓN Objetivo de calidad incorporado en el PEI Actividades de calidad incorporadas en el POI Nº de Cesáreas realizadas x 100 Nº Total de Partos Atendidos 1) Numero de pacientes con infección intrahospitalarias priorizada por el hospital o instituto x 100 Número total de pacientes expuestos 2) Número de episodios de la infección intrahospitalaria priorizada por el hospital o instituto x 1000 Número total de días de exposición al Dispositivo vigilado 30 ATRIBUTO EFICACIA DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO INDICADOR ESTÁNDAR Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos 9. La institución cuenta con protocolos, manuales de procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y disponibles para la atención. TIPO 11. Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención por servicio para las cinco primeras causas de morbilidad ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Nº de servicios que tienen protocolos aprobados para las cinco primeras causas de morbilidad del servicio x 100 Total de servicios evaluados 12 Porcentaje de N° de usuarios internos encuestados usuarios internos que que conocen la existencia de conoce de la existencia protocolos de prevención y manejo de de protocolos de accidentes punzo-cortantes en la prevención y manejo de institución x 100 accidentes punzoTotal de usuarios internos cortantes en la encuestados institución ESTRUCTURA 13. Existencia de Comités de Auditoría PROCESO 14. Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados 15. Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad 10. Se implementan procesos de auditorias de salud y administrativas de manera periódica y preventiva Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados NOMBRE Comité de Auditoría existente y formalizado Nº de casos de eventos centinela auditados con conformidad x 100 Total de casos de eventos centinela auditados Nº de Historias Clínicas auditadas con conformidad x 100 Total de Historias Clínicas auditadas 31 ATRIBUTO DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO INDICADOR ESTÁNDAR 11. La organización supervisa la prescripción de medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME 12. La organización supervisa las actividades realizadas por el Comité Farmacológico 13. La organización evalúa el cumplimiento de la programación de operaciones electivas CONTINUIDAD Proceso que garantiza la atención integral, sin interrupción y en forma permanente de los usuarios 14. La institución cuenta con recursos para garantizar la hasta la solución de prestación ininterrumpida y la problema de salud atención a sus referencias 15. El hospital se articula y organiza funcionalmente con los establecimientos de su red. (*) TIPO PROCESO PROCESO PROCESO NOMBRE 16. Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales 17. Porcentaje de actividades realizadas por el comité Farmacológico según plan de trabajo 18. Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas ESTRUCTURA 19. Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente 20. Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para efectuar y recibir referencias PROCESO 21. El Hospital cuenta con Manual de Referencia y Contrarreferencia DESCRIPCIÓN N° de medicamentos prescritos en DCI dentro del PNME x 100 N° total de medicamentos prescritos N° de actividades realizadas por los comités farmacológicos x 100 N° total de actividades del comité farmacológico programadas en el POI N° de operaciones electivas programadas suspendidas x 100 Total de operaciones electivas programadas Nº de servicios de apoyo que funcionan las 24 horas según nivel de complejidad x 100 Total de servicios de apoyo Medios de comunicación y transporte operativos para realizar las referencias Manual de Referencia y contrarreferencia implementado. (*) No aplicable a Institutos Especializados. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 32 ATRIBUTO OPORTUNIDAD INTEGRALIDAD TRABAJO EN EQUIPO DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las características y severidad de cada caso. Atención de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y espirituales mediante actividades de vigilancia, promoción, prevención, recuperación y rehabilitación Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados. INDICADOR ESTÁNDAR 16. El usuario recibe la atención necesaria en el momento que lo requiere según la severidad de su caso 17. La institución cuenta con procesos que disminuyan las oportunidades perdidas en el control de neoplasias cervicouterinas 18. La organización incorpora a los usuarios externos en la gestión de la calidad TIPO PROCESO PROCESO ESTRUCTURA 19. Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos tomados PROCESO 20. Los equipos de los servicios implementan proyectos de mejora de la calidad. PROCESO Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados NOMBRE 22. Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos 23. Medición del tiempo de espera para la atención en consulta externa 24. Porcentaje de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP realizado e informado. DESCRIPCIÓN Número de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos x 100 Total pacientes atendidos en el mismo servicio Tiempo promedio de espera del usuario para atención en consultorio externo N° de MEF mayores de 20 años con PAP realizado e informado en un periodo de tiempo determinado x100 Total de MEF mayores de 20 años que acuden a los servicios en el mismo periodo de tiempo 25. El equipo de Equipo de gestión de la calidad de la gestión de la calidad de la organización cuenta organización cuenta con por lo menos un con por lo menos un representante de los usuarios externos existente y formalizado representante de los usuarios externos 26. Cumplimiento de Nº acuerdos cumplidos por los equipos de calidad de los servicios X 100 acuerdos tomados por los equipos de calidad Nº de acuerdos tomados con el equipo de los servicios. de gestión de la organización 27. Porcentaje de trabajadores de los Nº de trabajadores de los servicios servicios involucrados involucrados en la implementación de en la implementación proyectos de mejora de la calidad x 100 de proyectos de mejora Total de trabajadores de los servicios de la calidad. 33 ATRIBUTO PRIVACIDAD ACCESIBILIDAD DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL ESTÁNDAR ATRIBUTO Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que garanticen una atención 21. Los usuarios perciben personalizada y a la privacidad durante la atención confidencialidad de su información médica. Condiciones de la organización y los servicios para facilitar el acceso de los usuarios a la atención que oferta 22. La institución establece mecanismos para garantizar el acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos 23. Usuario externo satisfecho con la atención recibida en los servicios de salud SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO Es la percepción favorable del usuario externo acerca de la atención recibida. SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO Es la percepción favorable del usuario interno acerca 24. Usuario interno satisfecho de lo que recibe de la con su organización organización. INDICADOR TIPO NOMBRE DESCRIPCIÓN RESULTADO 28. Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización que percibieron privacidad durante la atención Nº de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización encuestados que percibieron privacidad durante la atención x 100 Total de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización encuestados PROCESO 29. Porcentaje de emergencias y partos financiados por Seguro Integral de Salud Nº de emergencias y partos financiados por SIS x 100 Total de emergencias y partos atendidos RESULTADO 30. Porcentaje de satisfacción del usuario externo N° de usuarios externos encuestados satisfechos x 100 Total de usuarios externos encuestados RESULTADO 31. Porcentaje de satisfacción del usuario interno N° de usuarios internos encuestados satisfechos x 100 Total de usuarios internos encuestados NOTA: No todos los indicadores son aplicables a todos los establecimientos de Salud. Sin embargo, los estándares considerados permiten que el propio establecimiento de salud proponga los indicadores más adecuados a su realidad para medirlos. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 34 3.2 Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados Para cada estándar propuesto se han definido uno o más indicadores que posibilitarán su medición de manera periódica, habiéndose priorizado para efectos de esta fase los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Porcentaje de quejas resueltas por la organización. Proporción de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestación de salud. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente. Porcentaje de gastos administrativos. Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC. Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente. Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI. Incorporación de actividades de calidad en el POI. Tasa de cesáreas. Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria seleccionada por el hospital. Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención por servicio para las cinco primeras causas de morbilidad. Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución. Existencia de comités de auditoría. Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados. Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad. Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. Porcentaje de actividades realizadas por el Comité Farmacológico según plan de trabajo. Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas. Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente. Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para efectuar y recibir referencias. Porcentaje de departamentos del Hospital con Manual de Referencia y Contrarreferencia. Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos. Medición del tiempo de espera para la atención en consulta externa. Porcentaje de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP realizado e informado. El equipo de gestión de la calidad de la organización cuenta con por lo menos un representante de los usuarios externos. Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios. Porcentaje de trabajadores de los servicios involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad. Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización que percibieron privacidad durante la atención. Porcentaje de emergencias y partos atendidos por Seguro Integral de Salud. Porcentaje de satisfacción del usuario externo. Porcentaje de satisfacción del usuario interno. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 35 INDICADOR 1 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de quejas resueltas por la organización. Estructura Proceso Resultado x El desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad contempla la generación permanente y organizada de evidencias de la calidad de la atención y niveles de satisfacción de los usuarios externos. 3.- JUSTIFICACIÓN Por tal motivo se requiere que las establecimientos de salud cuenten con un sistema eficaz de gestión de quejas y sugerencias de los usuarios a fin de incrementar su satisfacción 4.- OBJETIVO Establecer la capacidad del establecimiento de salud para resolver las quejas de sus usuarios. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de quejas resueltas 7.- DENOMINADOR Total de quejas recibidas 8.- UMBRAL 80% 9.- FUENTE DE DATOS Buzones, Registros, personal del establecimiento. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Formularios de quejas y sugerencias. 11.- MUESTRA No aplica. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Este indicador deberá emitirse en forma trimestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de calidad del hospital o instituto especializado. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 36 INDICADOR 2 1.- NOMBRE Proporción de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestación de salud. 2.- CATEGORÍA Estructura 3.- JUSTIFICACIÓN El trato adecuado a los usuarios externos es un aspecto clave de la atención en los establecimientos de salud, siendo parte importante para la satisfacción de los usuarios, contribuyendo a una atención personalizada. 4.- OBJETIVO Determinar la percepción del trato recibido, por los usuarios externos que acuden a los servicios. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de usuarios externos encuestados que perciben buen trato. 7.- DENOMINADOR Número total de usuarios externos encuestados. 8.- UMBRAL 80% (sujeto de variación según medición basal). 9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuestas de satisfacción del usuario externo. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN 11.- MUESTRA Proceso Resultado x Encuesta de satisfacción del usuario externo. Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalización y consulta externa, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estándar del 10%. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de Gestión de Calidad del hospital o del instituto especializado. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 37 INDICADOR 3 1.- NOMBRE Porcentaje de satisfactoriamente usuarios Proceso externos informados 2.- CATEGORÍA Estructura Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN Dentro del área de evaluación de satisfacción al usuario es importante determinar la comprensión y aceptación de los contenidos que le son entregados por el personal de salud, lo cual se puede medir mediante encuestas, para lograr el cumplimiento del estándar e indicador. Ellos se constituirán en fuente de cambio sostenido de las actitudes del personal, quienes velarán por brindar contenidos que el usuario externo comprenda. 4.- OBJETIVO Determinar la percepción del usuario externo respecto a la comprensión de la información proporcionada por el personal de salud. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Nº de usuarios externos encuestados que manifiestan que la información recibida en la atención es entendible y completa. 7.- DENOMINADOR Nº total de usuarios externos encuestados. 8.- UMBRAL 80% (ajustable de acuerdo a línea de base). x 9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuesta de satisfacción de usuarios. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Encuesta. 11.- MUESTRA Aleatoria, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y una exactitud de 10%. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestralmente. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 38 INDICADOR 4 1.- NOMBRE Porcentaje de gastos administrativos. 2.- CATEGORÍA Estructura 3.- JUSTIFICACIÓN La participación del gasto administrativo en el gasto total de la organización es un indicador que refleja el uso racional de los recursos y la participación de los costos fijos dentro de la organización 4.- OBJETIVO Conocer el nivel de gasto administrativo en el que incurre la organización. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Total de gastos administrativos en el periodo correspondiente. 7.- DENOMINADOR Gasto total en el mismo período. 8.- UMBRAL 10%-15% Proceso x Resultado 9.- FUENTE DE DATOS Registros contables y administrativos. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Directa de los registros. 11.- MUESTRA No aplica. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestralmente. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad, Oficina de Administración y Presupuesto. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 39 INDICADOR 5 1.- NOMBRE 2.- TIPO Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC Estructura X Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN Existen experiencias de que la conformación de equipos de MCC permite optimizar el desempeño de los recursos humanos en la organización, lo que es beneficiosos para la gestión de la calidad. 4.- OBJETIVO Establecer la cantidad de servicios del Instituto u Hospital que cuentan con equipos de MCC 5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR Porcentaje N° de servicios que cuentan con equipos de MCC 7.- DENOMINADOR Total de servicios del Instituto u Hospital 8.- UMBRAL 15 % de servicios cuentan con equipo de MCC 9.- FUENTE DE DATOS Documentos de formalización de equipos de mejora de la calidad. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de fuentes secundarias: proyecto, cronograma, evaluación 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de gestión del establecimiento. Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 40 INDICADOR 6 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de recetas financiados por el Seguro Integral de Salud (SIS) dispensadas totalmente Estructura Proceso Resultado x 3.- JUSTIFICACIÓN Este indicador mide la capacidad del establecimiento de salud para satisfacer las necesidades de los usuarios del SIS en lo que a productos farmacéuticos se refiere. También es una medida de abastecimiento de medicamentos en el Departamento de Farmacia de los establecimientos de salud y en forma indirecta del nivel de racionalidad en la prescripción. 4.- OBJETIVO Determinar el nivel de cobertura de la farmacia frente a las recetas prescritas por SIS. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje 6.-NUMERADOR Nº de prescripciones financiadas por SIS totalmente dispensadas 7.- DENOMINADOR Total de prescripciones del establecimiento financiadas por SIS que contienen productos farmacéuticos. 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN 13.- UNIDAD RESPONSABLE 100% Recetas únicas estandarizadas emitidas y dispensadas en el establecimiento. Registros de datos recogidos de las prescripciones 100% Mensual Departamento o Servicio de Farmacia Comité Farmacológico SIS Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 41 INDICADOR 7 1.- NOMBRE 2.- TIPO Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI. Estructura x Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN El Instituto u Hospital debe incorporar en su Plan Estratégico Institucional un indicador de calidad a fin de formalizar su compromiso institucional con la gestión de la calidad. De esta manera, se puede iniciar la adopción de una cultura de la calidad que pasa por los valores institucionales del Plan Estratégico, debiendo difundirse en toda la organización. 4.- OBJETIVO Incorporar a la calidad en la cultura organizacional del Hospital o Instituto Especializado. 5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR Objetivo de Calidad incorporado en el PEI. 7.- DENOMINADOR No aplica. 8.- UMBRAL El Plan Estratégico Institucional incorpora un objetivo en su estructura. 9.- FUENTE DE DATOS Documento del Plan Estratégico Institucional del Hospital o Instituto Especializado. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de fuentes primarias: Plan Estratégico Institucional de Hospital o Instituto Especializado. 11.- MUESTRA No Aplica. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Este indicador deberá medirse con la frecuencia de renovación del Plan Estratégico Institucional que determine la organización. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de Gestión del Hospital o Instituto Especializado. Unidad de Gestión de Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 42 INDICADOR 8 1.- NOMBRE 2.- TIPO Incorporación de actividades de calidad en el POI. Estructura x Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN El Instituto Especializado u Hospital debe incorporar en su Plan Operativo Institucional actividades de calidad como expresión de su compromiso de desarrollar el Sistema de Gestión de la Calidad. 4.- OBJETIVO Incorporar actividades de calidad en el desempeño habitual de la organización para corresponder y garantizar el desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad. 5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR Actividades de Calidad incorporadas en el POI. 7.- DENOMINADOR No aplica. 8.- UMBRAL El Plan Operativo Institucional incorpora por lo menos dos actividades de calidad en su estructura. 9.- FUENTE DE DATOS Documento del Plan Operativo Institucional del Hospital o Instituto Especializado. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de fuentes primarias: Plan Operativo Institucional de Hospital o Instituto Especializado. 11.- MUESTRA No Aplica. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Anual. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de Gestión del Hospital o Instituto Especializado. Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 43 INDICADOR 9 1.- NOMBRE Tasa de cesáreas. 2.- CATEGORÍA Estructura Proceso 3.- JUSTIFICACIÓN La atención de la gestante, durante el trabajo de parto, implica un proceso en el que la cesárea tiene indicaciones específicas dado el riesgo que dicho procedimiento quirúrgico representa tanto para la calidad de vida de la madre como la del recién nacido. 4.- OBJETIVO Conocer la tasa de cesáreas del servicio de ginecoobstetricia. 5.- TIPO DE MEDIDA Tasa. 6.-NUMERADOR Número de cesáreas realizadas. 7.- DENOMINADOR Total de partos atendidos. 8.- UMBRAL Depende de la complejidad del establecimiento. 9.- FUENTE DE DATOS Registros del servicio, registros del centro quirúrgico, historias clínicas. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de casos. 11.- MUESTRA 100% 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad, Departamento de Gineco-obstetricia. x Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados Resultado 44 INDICADOR 10 1.- NOMBRE Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria seleccionada por el hospital. 2.- CATEGORÍA Estructura 3.- JUSTIFICACIÓN Los cuidados durante la atención se ven reflejados en el control y el manejo de las infecciones intrahospitalarias, el cual representa un indicador de la organización y del nivel de eficacia de los servicios para minimizar los riesgos de infección en los usuarios como resultado de una adecuada vigilancia y control de sus procedimientos. 4.- OBJETIVO Prevenir las complicaciones de las infecciones intrahospitalarias. 5.- TIPO DE MEDIDA Tasa o porcentaje. 6.-NUMERADOR Proceso Resultado x Dependiendo de la Infección Intrahospitalaria (IIH) el numerador será: 9 Número de pacientes con IIH priorizada por el Hospital o Instituto x 100 9 Número de episodios de la IIH seleccionada por Hospital o Instituto x 1000 7.- DENOMINADOR Dependiendo de la Infección Intrahospitalaria (IIH) el denominador será: 9 Número total de pacientes expuestos 9 Número total de días de exposición a dispositivo vigilado 8.- UMBRAL Depende de la complejidad del establecimiento. 9.- FUENTE DE DATOS Epicrisis, registros de monitoreo, reportes de vigilancia. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Directa, Vigilancia epidemiológica activa y selectiva. 11.- MUESTRA Total de pacientes vigilados. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de calidad, comité de control de infecciones intrahospitalarias. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 45 INDICADOR 11 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención por servicios para las cinco primeras causas de morbilidad. Estructura x Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN La tendencia a la estandarización en los servicios de salud es cada vez mayor, debido el desarrollo de la medicina basada en evidencias; de ahí la importancia de adaptar la literatura y experiencia mundiales a los procedimientos que se realizan en los diferentes servicios hospitalarios, considerando sus particularidades. 4.- OBJETIVO Determinar la proporción de servicios que cuentan con protocolos aprobados por la dirección del hospital u otra entidad reconocida por el nivel central que priorice las cinco primeras causas de morbilidad del servicio. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de servicios que tienen protocolos aprobados para las cinco primeras causas de morbilidad del servicio. 7.- DENOMINADOR Total de servicios evaluados. 8.- UMBRAL 100% 9.- FUENTE DE DATOS Instrumentos disponibles en los servicios. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Lista de verificación de protocolos existentes por servicios. 11.- MUESTRA No aplica. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 46 INDICADOR 12 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzocortantes en la institución. Estructura x Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN Dentro de la tendencia a la estandarización en los servicios de salud, no sólo es importante que las organizaciones cuenten con protocolos de atención sino también que los usuarios internos conozcan su existencia y estén dispuestos a aplicarlos. 4.- OBJETIVO Determinar la proporción de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de usuarios internos encuestados que conocen la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución. 7.- DENOMINADOR Total de usuarios internos encuestados. 8.- UMBRAL 100% 9.- FUENTE DE DATOS Encuestas 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Encuesta a usuarios internos. 11.- MUESTRA Aleatoria. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 47 INDICADOR 13 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Existencia de Comités de Auditoría en salud. Estructura x Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN Para garantizar el desarrollo sistemático de procesos de auditoría en los Hospitales e Institutos Especializados, la existencia de Comités de Auditoría es una necesidad que reviste singular importancia. Su presencia obedece a una integración del personal en un equipo de trabajo dedicado a promover, aplicar y supervisar los procesos de auditoría como parte de la mejora continua de la calidad en los servicios de salud. 4.- OBJETIVO Evidenciar la existencia de Comités de Auditoría en salud. 5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR Comité de Auditoría existente y formalizado. 7.- DENOMINADOR No aplica. 8.- UMBRAL 100%. 9.- FUENTE DE DATOS Resolución Directoral 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Verificación de existencia de Resolución Directoral para su creación. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Anual 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de Gestión de la Organización, Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 48 INDICADOR 14 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinela auditados Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN El monitoreo sistemático y objetivo de la calidad requiere la recopilación rutinaria y la revisión de datos que ayuden a evaluar si el desempeño cumple con los niveles esperados por servicio. Los eventos centinela por definición necesitan de un análisis de cada caso todas las veces que estos ocurren; es por ello que la auditoria estos casos es un indicador de calidad importante 4.- OBJETIVO Determinar la proporción casos de eventos centinela auditados con conformidad. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Nº de casos de eventos centinela auditados, con conformidad. 7.- DENOMINADOR Total de casos de eventos centinela auditados. 8.- UMBRAL 100%. 9.- FUENTE DE DATOS Historias clínicas. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Selección de casos de eventos centinela y auditoría clínica. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual 13.- UNIDAD RESPONSABLE Comité de auditoria en salud , Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 49 INDICADOR 15 1.- NOMBRE Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad. 2.- CATEGORÍA Estructura Proceso 3.- JUSTIFICACIÓN El proceso de mejora continua de la calidad dentro de un establecimiento de salud requiere la evaluación minuciosa de las Historias Clínicas. Entendiendo a la auditoría en salud como una oportunidad de mejora de la calidad, la revisión de estas Historias Clínicas debe permitir al comité respectivo designado establecer las acciones de mejora dentro del establecimiento de salud. 4.- OBJETIVO Determinar el porcentaje de Historias Clínicas que son auditadas y que son conformes con los protocolos del establecimiento. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Nº de Historias Clínicas auditadas con conformidad. 7.- DENOMINADOR Total de Historias Clínicas auditadas. 8.- UMBRAL 100%. x Resultado 9.- FUENTE DE DATOS Historias clínicas. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Selección aleatoria y auditoría de historias clínicas. 11.- MUESTRA 30% 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Comité de auditoria en salud, Unidad de Gestión de la calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 50 INDICADOR 16 1.- NOMBRE Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales 2.- CATEGORÍA Estructura 3.- JUSTIFICACIÓN En los establecimientos de salud debe utilizarse medicamentos esenciales que reúnan criterios de eficacia, seguridad y costo-efectividad, accesibles a todo paciente que debe solucionar un problema de salud. El medicamento prescrito en Denominación Común Internacional (DCI) proporciona facilidad al paciente para que pueda seleccionar el más accesible sin tener que abandonar el tratamiento. (El Art. 26 de la Ley General de salud establece que el prescriptor debe consignar obligatoriamente su prescripción en DCI). 4.- OBJETIVO Determinar el porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales (PNME). 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje 6.-NUMERADOR Número de medicamentos prescritos en DCI dentro del PNME 7.- DENOMINADOR Número total de medicamentos prescritos 8.- UMBRAL 100% (Sólo para efectos de evaluación se considerará “dentro del PNME” a aquellos medicamentos aprobados por Comité Farmacológico en el marco de la R.M. Nº181-99) 9.- FUENTE DE DATOS Recetas únicas establecimiento 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Registro de datos recogidos de las prescripciones 11.- MUESTRA Aleatoria, en los servicios de consulta externa, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% . 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Departamento o Servicio de Farmacia Comité Farmacológico Unidad de Gestión de Calidad Proceso x estandarizadas Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados Resultado emitidas en el 51 INDICADOR 17 1.- NOMBRE 2.- TIPO Porcentaje de actividades realizadas por el Comité Farmacológico según plan de trabajo Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN Uno de los lineamientos de política sectorial es el uso racional de medicamentos el mismo que no solo debe contemplar el suministro de medicamentos eficaces, seguros y necesarios para el país, si no también uso racional de éstos Una de las estrategias de mayor impacto en la racionalización del uso de medicamentos es la existencia y funcionamiento de los COMITÉS FARMACOLÓGICOS en los Hospitales debido a las actividades de vigilancia y control que realiza. El indicador busca que los Comités Farmacológicos no solo estén constituidos si no que sean comités operativos 4.- OBJETIVO Determinar el grado de cumplimiento de las actividades programadas por el Comité Farmacológico 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje 6.-NUMERADOR Número de actividades farmacológicos 7.- DENOMINADOR Número total de actividades del comité farmacológico programadas en el POI 8.- UMBRAL 100% 9.- FUENTE DE DATOS Informe de las actividades realizadas por los Comités Farmacológicos 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Fuentes secundarias: Revisión documentaria que permita verificar la identificación de este cumplimiento 11.- MUESTRA No aplica realizadas por los comités 12.- PERIODICIDAD DE Trimestral. MEDICIÓN 13.- UNIDAD RESPONSABLE Departamento o Servicio de Farmacia. Unidad de Gestión de la Calidad Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 52 INDICADOR 18 1.- NOMBRE 2.- TIPO Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas. Estructura Proceso Resultado x 3.- JUSTIFICACIÓN Este indicador permite identificar problemas en el cumplimiento de la programación de las intervenciones quirúrgicas electivas por causas de diversa índole dentro de la organización (personal, institucional, etc.). 4.- OBJETIVO Establecer la tasa de operaciones electivas programadas suspendidas. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de operaciones electivas programadas suspendidas. 7.- DENOMINADOR Total de operaciones electivas programadas. 8.- UMBRAL Menos del 25 % de operaciones electivas programadas suspendidas 9.- FUENTE DE DATOS Programación quirúrgica diaria Registro de operaciones suspendidas 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de la Programación de Sala de Operaciones y del Registro de operaciones suspendidas 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de Gestión del establecimiento. Unidad de Calidad. Jefatura de Sala de Operaciones. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 53 INDICADOR 19 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente. Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN La atención hospitalaria se caracteriza por disponer de servicios de apoyo (farmacia, radiología, laboratorio, banco de sangre, etc), cuya disponibilidad limitará la integridad de la atención así como de los procedimientos cuando el usuario lo requiere, por lo que se hace necesario que su disponibilidad sea permanente. 4.- OBJETIVO Monitorizar la disponibilidad permanente de los servicios de apoyo en el hospital. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Nº de servicios de apoyo que están disponibles las 24 horas según nivel de complejidad. 7.- DENOMINADOR Total de servicios de apoyo 8.- UMBRAL 90% 9.- FUENTE DE DATOS Registros de los servicios de apoyo. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Registro de turnos de atención. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad y jefaturas de los servicios de apoyo. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 54 INDICADOR 20 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para efectuar y recibir referencias. Estructura X Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN El indicador está referido a que los establecimientos cuenten con medios de comunicación operativos y unidades móviles operativas y equipadas, es decir que cuenten con un equipo mínimo para trasladar al paciente y prestarle la atención que su caso amerite. Todo esto contribuirá a la minimización de riesgos, complicaciones y secuelas asociados a un inadecuado proceso de referencia 4.- OBJETIVO Conocer la disponibilidad operativa y de recursos de los medios de transporte y comunicación con los que cuenta el hospital para la atención de las referencias. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje 6.-NUMERADOR Medios de comunicación y transporte operativos para realizar las referencias. 7.- DENOMINADOR No aplica. 8.- UMBRAL 90% 9.- FUENTE DE DATOS Registro de verificación de condiciones de medios de comunicación y transporte 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Observación directa. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestral. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Servicios Generales y Mantenimiento. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 55 INDICADOR 21 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA El hospital cuenta Contrarreferencia Estructura X con Manual Proceso de Referencia y Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN El indicador busca garantizar la integración y continuidad de la atención del hospital de forma consistente con su red para lo cual se hace necesaria la existencia de documentos que formalicen los procesos de organización y articulación, en el marco del sistema de referencia y contrarreferencia. 4.- OBJETIVO Verificar que el establecimiento cuente con manual de referencia y contrarreferencia. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje 6.-NUMERADOR Numero de departamentos que conocen el Manual de referencia y contrarreferencia hospitalario. 7.- DENOMINADOR Número total de departamentos 8.- UMBRAL 100% del departamentos del hospital. 9.- FUENTE DE DATOS Lista de verificación de existencia de documentos 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Observación directa 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 56 INDICADOR 22 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos . Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN La atención que se brinda a los usuarios que acuden a los servicios representa no solamente un valor social de los usuarios hacia los servicios sino también la capacidad de respuesta inmediata de los servicios. Este hecho tiene una importancia mayor cuando se presentan frente al servicio las emergencias y urgencias, los mismos que pretenden ser medidos con el presente indicador en los servicios de emergencia hospitalaria. 4.- OBJETIVO Medir el tiempo de espera en la atención de los usuarios que acuden al servicio de emergencia. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos 7.- DENOMINADOR Total pacientes atendidos en el mismo servicio. 8.- UMBRAL 90% 9.- FUENTE DE DATOS Registro de admisión del servicio de emergencia y usuarios externos que acuden a los servicios de emergencia. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Indirecta de registro y/o directa de los usuarios externos que al momento de la recolección de los datos se puede observar en el servicio de emergencia. 11.- MUESTRA Aleatoria simple. Puede integrarse a la encuesta de usuarios externos correspondiente al servicio de emergencia. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestralmente 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad , Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 57 INDICADOR 23 1.- NOMBRE 2.- TIPO Medición del tiempo de espera para la atención en consulta externa. Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN El tiempo de espera es uno de los factores que influye en la satisfacción del usuario externo y en las expectativas del prestador de servicios. El tiempo de espera prolongado es una limitación para el uso de los servicios y a su vez, es sinónimo de insatisfacción. Al evidenciar el tiempo promedio que espera el paciente en los servicios de consulta externa para atención, se podrán identificar oportunidades de mejora de la calidad del servicio. 4.- OBJETIVO Determinar el tiempo promedio de espera para atención en consulta externa en los Hospitales e Institutos Especializados. 5.- TIPO DE MEDIDA Medición del tiempo. 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL Tiempo promedio de espera del usuario para atención en consulta externo. No aplica A determinar en función de la realidad de cada organización, según su nivel de complejidad. 9.- FUENTE DE DATOS Informe final de evaluación de tiempo de espera 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de fuente secundaria: encuestas 11.- MUESTRA Muestra aleatoria de usuarios externos. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 58 INDICADOR 24 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP realizado e informado. Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN La integralidad implica la realización de actividades que permitan que la atención que se brinda no sea sólo recuperativa sino también preventiva. Una manera de medir esto es a través de la evaluación de la proporción de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP de cérvix. 4.- OBJETIVO Determinar si dentro de los servicios ofertados se brindan atenciones preventivas para la determinación precoz de las neoplasias cervicales en las usuarias que acuden a los establecimientos de salud. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de mujeres en edad fértil mayores de 20 años con PAP realizado e informado en un período determinado. 7.- DENOMINADOR Número total de mujeres en edad fértil mayores 20 años que acuden a los servicios en el mismo período. 8.- UMBRAL 40 – 50% Registro del departamento de patología de PAP de cérvix en mujeres mayores de 20 años. 9.- FUENTE DE DATOS Registro de atenciones de mujeres mayores de 20 años en los servicios proporcionados por la oficina de Estadística e Informática. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de registros. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestral. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Departamentos correspondientes, Oficina de Estadística e Informática, Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental, Unidad de Gestión de la Calidad Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 59 INDICADOR 25 1.- NOMBRE 2.- TIPO El equipo de Gestión de la Calidad del Instituto u Hospital cuenta con por lo menos un representante de los usuarios externos . Estructura X Proceso Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN La participación del usuario externo en la planificación y evaluación de los esfuerzos por la calidad permitirá tener una mejor visión de sus necesidades, fortaleciendo los aspectos de ciudadanía y reconociendo el ejercicio de derecho y participación ciudadana. 4.- OBJETIVO Determinar si los Institutos Especializados y Hospitales cuentan con representantes de los usuarios externos en sus equipos de gestión de la calidad. 5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR Equipo de gestión de la calidad de la organización cuenta por lo menos con un representante de los usuarios externos existente y formalizado. 7.- DENOMINADOR No aplica 8.- UMBRAL 50 % de actas con asistencia firmada del usuario externo en reuniones con más del 80 % de quórum 9.- FUENTE DE DATOS Acta de conformación de equipos. Actas de reuniones de trabajo de equipos de calidad. Informes del plan de trabajo. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de las Actas de reuniones. 11.- MUESTRA 100% de actas de reuniones 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Anual 13.- UNIDAD RESPONSABLE Equipo de gestión del establecimiento. Unidad de Gestión de la Calidad Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 60 INDICADOR 26 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios. Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN El proceso de gestión de la calidad en los servicios implica la toma de acuerdos y el cumplimiento de los mismos sobre una base de metas e indicadores concretos. Se considera que la evaluación del grado de cumplimiento del indicador permitirá adoptar mecanismos conducentes a propiciar la participación de los equipos de los servicios hospitalarios y la mejora de la calidad. 4.- OBJETIVO Realizar el seguimiento del cumplimiento de los acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios con el equipo de gestión de la organización para la mejora de la calidad de atención en sus servicios. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Nº acuerdos cumplidos por los equipos de gestión de los servicios 7.- DENOMINADOR Nº de acuerdos tomados con el equipo de gestión de la institución. 8.- UMBRAL 80% 9.- FUENTE DE DATOS Libro de reuniones. Informes de gestión, informe del monitoreo de indicadores de gestión y otros que el servicio considere. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Indirecta de informes y registros. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Equipo de gestión de servicios y departamentos. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 61 INDICADOR 27 1.- NOMBRE 2.- TIPO Porcentaje de trabajadores de los servicios del hospital involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad. Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN Debido a que los problemas de calidad en los servicios de salud involucran a toda la organización, se busca comprometer a todos los trabajadores del establecimiento para garantizar mejoras sostenibles que se reflejen en mayores niveles de satisfacción de los usuarios. 4.- OBJETIVO Determinar el grado de compromiso de los trabajadores del hospital en la implementación de proyectos de mejora de la calidad. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de trabajadores de los servicios que participan en la implementación de proyectos de mejora de la calidad. 7.- DENOMINADOR Total de trabajadores de los servicios. 8.- UMBRAL 80% (Sujeto a variación según medición basal). 9.- FUENTE DE DATOS Actas de reunión y documentos donde se dan cuenta de los proyectos implementados y la relación de trabajadores involucrados en la implementación de los planes. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Revisión de fuentes secundarias: Proyecto, cronograma, evaluación de la implementación (Registros). 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Trimestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 62 INDICADOR 28 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización que perciben privacidad durante la atención Estructura Proceso Resultado x 3.- JUSTIFICACIÓN La privacidad es un derecho de los usuarios externos y el establecer los mecanismos necesarios para que esta se cumpla denota el respeto a la persona, brindándoles una atención personalizada en ambientes apropiados. 4.- OBJETIVO Determinar el porcentaje de usuarios externos que perciben privacidad durante la atención recibida. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización encuestados que perciben privacidad durante la atención. 7.- DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta emergencia y hospitalización encuestados. 8.- UMBRAL 80% (variable de acuerdo a los valores de base). externa, 9.- FUENTE DE DATOS Encuesta de satisfacción de usuarios. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Encuesta de usuarios externos. 11.- MUESTRA Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalización y consulta externa, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estándar del 10%. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 63 INDICADOR 29 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de emergencias y partos atendidos por el Seguro Integral de Salud Estructura Proceso x Resultado 3.- JUSTIFICACIÓN Las emergencias en general y la atención de los partos en especial, representan eventos claves cuya atención debe ser garantizada por el sistema hospitalario, mediante la atención efectiva y el menor perjuicio económico para los usuarios con menores recursos; este indicador expresa la capacidad del establecimiento de garantizar el acceso al SIS para cubrir dichas emergencias. 4.- OBJETIVO Conocer el acceso de los casos de emergencia en general y atención de partos en particular a los servicios de emergencia hospitalaria subsidiados por el seguro integral de salud. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Nº de emergencias y partos atendidos por el Seguro integral de Salud. 7.- DENOMINADOR Total de emergencias y partos atendidos. 8.- UMBRAL 90% 9.- FUENTE DE DATOS Registro de atención de emergencias y del seguro integral de salud, historias clínicas. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Recolección indirecta. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Mensual 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad, Equipo de Emergencia, SIS. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 64 INDICADOR 30 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de satisfacción del usuario externo. Estructura Proceso Resultado x 3.- JUSTIFICACIÓN La satisfacción del usuario externo es un eje esencial dentro del enfoque de calidad de la atención, por lo cual es indispensable conocer la percepción de los usuarios en torno a ella. 4.- OBJETIVO Determinar la satisfacción del usuario externo con relación a la atención en los establecimientos de salud. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de usuarios externos encuestados satisfechos . 7.- DENOMINADOR Todos de los usuarios encuestados. 8.- UMBRAL 75% ( Sujeto a variación según medición basal). 9.- FUENTE DE DATOS Encuestas. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Encuesta de satisfacción del usuario externo. 11.- MUESTRA Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalización y consulta externa, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estándar del 10%. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral. 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de Calidad del hospital/instituto especializado. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 65 INDICADOR 31 1.- NOMBRE 2.- CATEGORÍA Porcentaje de satisfacción del usuario interno. Estructura Proceso Resultado x 3.- JUSTIFICACIÓN El usuario interno es uno de los ejes esenciales dentro del enfoque de calidad ya que es parte del proceso de desarrollo de los establecimientos de Salud, por tal motivo es importante evaluar su grado de satisfacción dentro de la organización en la que labora. 4.- OBJETIVO Determinar la satisfacción laboral del usuario interno de los establecimientos de salud del MINSA. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Total de usuarios internos satisfechos . 7.- DENOMINADOR Total de usuarios internos encuestados. 8.- UMBRAL 75% ( Sujeto a variación según medición basal). 9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de respuestas a encuestas de satisfacción del usuario interno. 10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN Encuesta de satisfacción del usuario interno. 11.- MUESTRA Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalización y consulta externa, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estándar del 10%. 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Semestral 13.- UNIDAD RESPONSABLE Unidad de Gestión de Calidad del hospital o instituto especializado. Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 66 BIBLIOGRAFÍA 1. SANAZARO PJ. Autoevaluación profesional y calidad de la atención médica. Control de Calidad asistencial, 1987; 2: 99-104. 2. PEIRÓ S. Comparación de resultados en atención de salud. En Pablo Lázaro e Ignacio Martín. Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria. Curso UIMP. Santander, 1997. 3. DONABEDIAN A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quaterly, 1966; 44: 166-206. 4. MIRA, J.J.; LORENZO, S.; RODRIGUEZ-MARÍN, J.; ARANAZ, J. Y SITGES, E. La gestión de la mejora continua de la calidad: aplicaciones al sector sanitario. Calidad Asistencial, 1.998; 13: (en prensa). 5. MIRA JJ. La gestión de la calidad orientada hacia el usuario. Curso UIMP. Alicante, 1998 (en prensa). 6. ARANAZ, J.M. Y BUIL, J.A. Gestión Sanitaria: acerca de la coordinación entre niveles asistenciales. Med Clín (Barc), 1995; 106: 182-184. 7. 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