CIANOSIS Y CRISIS HIPÓXICAS

Tu cianógeno y yo de guardia
I. Izquierdo Fos
Cardiología Pediátrica
HGUE
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
PREÁMBULO :
Si vamos a leer este protocolo es porque tienes o tendrás un
neonato que no está bien, y eso es lo primero que tendrás
que definir :
¿No está bien porque tiene distres?
¿Está hipotenso y frío?
¿Está cianótico?
martes 18 de enero de 2011
Es decir tienes una sospecha de :
DISTRES RESPIRATORIO
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Otras …
Si es un niño con soplo pero está bien no entra aquí IC
Cardio Inf.
martes 18 de enero de 2011
CIANOSIS. DEFINICIÓN
+Coloración gris o azulada de la piel y la lengua con
saturaciones de oxígeno < 85%
+ La coloración del plexo venoso peribucal no nos ha
de asustar (si no se asocia a cianosis labial)
+ Hay que tener en cuenta la cifra de hemoglobina:
martes 18 de enero de 2011
CIANOSIS - CASOS
¿ Por qué nuestro paciente está cianótico ?
Tiene una baja saturación arterial de oxígeno
Está alterado la capacidad de transporte de oxígeno.
Aumento de la diferencia arteriovenosa de O2 (bajo gasto)
martes 18 de enero de 2011
CIANOSIS - CASOS
¿ Qué edad tiene ?
¿ Conocemos alguna enfermedad previa de él ?
¿ Presenta algún síndrome polimalformativo ?
¿ Es constante la cianosis o es episódica ?
¿ Mejora con alguna maniobra ?
martes 18 de enero de 2011
¿CARDIOPATÍA CIANÓGENA?
¿ Qué hacemos ?
Explorarlo.
Rx tórax, gases, ECG.
Test de hiperoxia.
Insisto: “ La Hª clínica se hace con la Hª y la cartilla de la
madre no con la hoja de la huella “
martes 18 de enero de 2011
Exploremos ...
¿ Tiene cianosis ?
martes 18 de enero de 2011
• ¿ Cianosis periférica ?
Extremidades frías
Relleno capilar pobre
Mucosas rosadas
PaO2 normal
Frío
Sepsis
Shock
• ¿ Cianosis central ?
Paciente caliente
Bien perfundido
Mucosas también azuladas
PaO2 baja
martes 18 de enero de 2011
Respiratoria
Cardíaca
Etc.
Exploremos ...
martes 18 de enero de 2011
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
martes 18 de enero de 2011
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
martes 18 de enero de 2011
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
martes 18 de enero de 2011
Respiratorio
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
¿ Empeora la cianosis al agitarse ?
martes 18 de enero de 2011
Respiratorio
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
¿ Empeora la cianosis al agitarse ?
¿ No presenta distres o este es leve ?
martes 18 de enero de 2011
Respiratorio
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
¿ Empeora la cianosis al agitarse ?
¿ No presenta distres o este es leve ?
¿ Precordio hiperdinámico ?
martes 18 de enero de 2011
Respiratorio
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
¿ Empeora la cianosis al agitarse ?
¿ No presenta distres o este es leve ?
¿ Precordio hiperdinámico ?
¿ Soplos cardíacos ?
martes 18 de enero de 2011
Respiratorio
Exploremos ...
• ¿ Distres en reposo ?
• ¿ Mejora la cianosis con el llanto ?
¿ Empeora la cianosis al agitarse ?
¿ No presenta distres o este es leve ?
¿ Precordio hiperdinámico ?
¿ Soplos cardíacos ?
martes 18 de enero de 2011
Respiratorio
Exploremos ...
¿ Tiene acropaquias ?
martes 18 de enero de 2011
Test hiperoxia
Daremos oxígeno 100% durante 10 minutos
Obtenemos sangre de la arteria radial derecha (suponemos
que es preductal)
martes 18 de enero de 2011
Test hiperoxia
PaO2 mmHg
< 100 mmHg
100-200
200
martes 18 de enero de 2011
Posibles interpretaciones
Cardiopatía cianógena, enfermedad pulmonar
severa* o persistencia circulación fetal
Poco probable que se trate de un cardiopatía
cianógena
Excluye una cardiopatía cianógena
Electrocardiograma
•
Se buscaran signos de crecimiento de cavidades,
alteraciones de la conducción o alteraciones del ritmo.
martes 18 de enero de 2011
pH capilar
•
Hipoxia con pO2 capilar >40mmHg; una pCO2 elevada
sugiere patología pulmonar
martes 18 de enero de 2011
RADIOGRAFÍA TÓRAX
Silueta cardíaca normal y alteraciones en campos
pulmonares
PULMONAR
• Tamaño cardíaco normal, aumentado o
de forma caracteríatica : zueco, huevo,…
• Vascularización pulmonar.
•Definir el situs,etc
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
AAo
martes 18 de enero de 2011
CIANOSIS CENTRAL
Diagnóstico :
– 1º Descartar causas no cardíacas de cianosis central:
Por ejemplo…………………….
martes 18 de enero de 2011
Hipoventilación
central
Asfixia perinatal
Hipertensión o HIC
Sedación
Convulsiones
Enfermedad neuromuscular
martes 18 de enero de 2011
Hipoventilación
central
Asfixia perinatal
Respiración superficial e
irregular
Hipertensión o HIC
Sedación
Convulsiones
Enfermedad neuromuscular
martes 18 de enero de 2011
Reducción de la ventilación
alveolar.
Disminución de la
oxigenación y
aumento de la pCO2
Hipoventilación
central
Asfixia perinatal
Respiración superficial e
irregular
Hipertensión o HIC
Sedación
Convulsiones
Enfermedad neuromuscular
martes 18 de enero de 2011
Reducción de la ventilación
alveolar.
Disminución de la
oxigenación y
aumento de la pCO2
Hipoventilación
central
Asfixia perinatal
Respiración superficial e
irregular
Hipertensión o HIC
Sedación
Convulsiones
Enfermedad neuromuscular
martes 18 de enero de 2011
Reducción de la ventilación
alveolar.
Disminución de la
oxigenación y
aumento de la pCO2
Enfermedad respiratoria : vías
superiores
Atresia/estenosis de coanas
Sdr de Pierre - Robin
Obstrucción intrínseca
Obstrucción extrínseca
q.bronc, compr.vasc
martes 18 de enero de 2011
Enfermedad respiratoria : vías
superiores
Atresia/estenosis de coanas
Estridor
+/-
Sdr de Pierre - Robin
Obstrucción intrínseca
Obstrucción extrínseca
q.bronc, compr.vasc
martes 18 de enero de 2011
Malformación facial
+/Dificultad para el paso de la sonda
o para la ventilación-intubación
Enfermedad respiratoria : vías inferiores
Taquipnea transitoria
Neumonía
Aspiración meconial
Neumotórax
martes 18 de enero de 2011
Hernia diafragmática cong.
Hipoplasia pulmonar
Persistencia circulación
fetal
Enfermedad respiratoria : vías inferiores
Taquipnea transitoria
Neumonía
Aspiración meconial
Neumotórax
martes 18 de enero de 2011
Hernia diafragmática cong.
Hipoplasia pulmonar
Persistencia circulación
fetal
Auscultación pulmonar anómala
Metahemoglobinemia
Congénita
Adquirida
Aporte O2 inadecuado
Artefacto
Otras
martes 18 de enero de 2011
Metahemoglobinemia
Congénita
Adquirida
Aporte O2 inadecuado
Artefacto
Otras
martes 18 de enero de 2011
Metahemoglobinemia
Congénita
Adquirida
Aporte O2 inadecuado
Artefacto
Otras
martes 18 de enero de 2011
Hemoglobinas anómalas
Metahemoglobinemia
Congénita
Adquirida
Aporte O2 inadecuado
Artefacto
Otras
martes 18 de enero de 2011
Hemoglobinas anómalas
Metahemoglobinemia
Hemoglobinas anómalas
Congénita
Adquirida
Aporte O2 inadecuado
Artefacto
Otras
martes 18 de enero de 2011
Tóxicos - Fármacos
Metahemoglobinemia
Hemoglobinas anómalas
Congénita
Adquirida
Aporte O2 inadecuado
Artefacto
Otras
martes 18 de enero de 2011
Tóxicos - Fármacos
Metahemoglobinemia
Hemoglobinas anómalas
Congénita
Adquirida
Tóxicos - Fármacos
Aporte O2 inadecuado
Artefacto
Otras
martes 18 de enero de 2011
Hipoglucemia
Síndrome adrenogenital
Policitemia-anemia
Pérdida de sangre
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Poca o nula respuesta a la administración de oxígeno ?
Taquipnea aunque no hay tiraje ?
Soplos cardíacos ?
Cardiomegalia, silueta cardíaca anormal, disminución del
flujo pulmonar ?
Fallo cardíaco ?
martes 18 de enero de 2011
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Coloración gris o azulada de la piel y la lengua en presencia
de lesión cardíaca con saturaciones de oxígeno < 85%.
Causa : escasa oxigenación de la sangre por:
La sangre venosa no llega a los pulmones
Perfusión pulmonar disminuida
Mezcla intracardíaca de sangre.
martes 18 de enero de 2011
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
martes 18 de enero de 2011
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Alteración estructural o funcional del corazón o de los
grandes vasos que consiste en :
martes 18 de enero de 2011
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Alteración estructural o funcional del corazón o de los
grandes vasos que consiste en :
Flujo anormal de sangre desde la parte derecha a la
izquierda del sistema circulatoria.
martes 18 de enero de 2011
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Alteración estructural o funcional del corazón o de los
grandes vasos que consiste en :
Flujo anormal de sangre desde la parte derecha a la
izquierda del sistema circulatoria.
• AURICULAR
martes 18 de enero de 2011
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Alteración estructural o funcional del corazón o de los
grandes vasos que consiste en :
Flujo anormal de sangre desde la parte derecha a la
izquierda del sistema circulatoria.
• AURICULAR
• VENTRICULAR
martes 18 de enero de 2011
CARDIOPATÍA CIANÓGENA
Alteración estructural o funcional del corazón o de los
grandes vasos que consiste en :
Flujo anormal de sangre desde la parte derecha a la
izquierda del sistema circulatoria.
• AURICULAR
• VENTRICULAR
• GRANDES VASOS
martes 18 de enero de 2011
Cardiopatías cianóticas
Disminución el flujo pulmonar: CIANOSIS
-Tetralogía Fallot v.s. Atresia pulmonar con CIV
-Atresia pulmonar v.s. Estenosis pulmonar crítica
-CIA + estenosis pulmonar
-Drenajes anómalo cavas
-Atresia tricúspide + estenosis pulmonar
-DAP + hipoplasia arterias pulmonares
martes 18 de enero de 2011
Cardiopatías cianóticas
Incremento del flujo pulmonar: CIANOSIS+ICC
-TGA con septo íntegro
-DVPAT
-Fístulas arteriovenosas pulmonares
-TGA con CIV o estenosis pulmonar
-VD de doble salida
-Truncus arterioso.
-Canal AV completo
martes 18 de enero de 2011
Corazón normal
Válvula
pulmonar
Tabique IV
Ventrículo
subpulmonar
martes 18 de enero de 2011
Ventrículo
subaórtico
Tetralogía Fallot v.s. AP + CIV
Cianosis : según el grado de obstrucción pulmonar
¿Hay soplos claros?
SÍ, eyectivo
Radiología
martes 18 de enero de 2011
NO
Obstrucción completa
depende del
ductus
Tamaño cardíaco suele ser normal
Tetralogía de Fallot
Estenosis
pulmonar
martes 18 de enero de 2011
Comunicación
interventricular
Tetralogía de Fallot
Estenosis
pulmonar
martes 18 de enero de 2011
Comunicación
interventricular
Tetralogía de Fallot
Estenosis
pulmonar
martes 18 de enero de 2011
Comunicación
interventricular
martes 18 de enero de 2011
Transposición de grandes vasos
Cianosis
¿ Soplos ?
CIA
En función del grado de mezcla CIV
DAP
Hipertensión
pulmonar
NO
2ºR fuerte
Radiología Corazón ovoide, pedículo estrecho
Plétora
martes 18 de enero de 2011
Transposición de grandes vasos
martes 18 de enero de 2011
OBSTRUCTIVO
NO OBSTRUCTIVO
Cianosis marcada con distres respiratorio
Signos de ICC, cianosis leve
2º Ruido fuerte, ritmo de galope
Estertores pulmonares de edema
Eje derecho CVDcho
Latido VD hiperdinámico. Desdoblamiento fijo 2º R.
Soplo eyectivo en BEI alto. Retumbo diastólico
Eje derecho , CVDcho tipo sobrecarga volumen
(BIRDHH)
Obstructivo – Infra.
martes 18 de enero de 2011
Supradiafragmático
DVPAT
martes 18 de enero de 2011
DVPAT
martes 18 de enero de 2011
ATRESIA/ESTENOSIS
PULMONAR
martes 18 de enero de 2011
Vale, pero ¿qué hago?
martes 18 de enero de 2011
MANEJO DEL PACIENTE
CIANÓTICO – HIPÓXICO
Tus sospechas de cardiopatía cianógena han sido fundadas y
has excluido otros diagnósticos.
• Antes de continuar reevalúa otra vez el diagnóstico
diferencial.
• ¿Lo has reevaluado?
martes 18 de enero de 2011
Sigamos los siguientes pasos :
•
Podrías intentar llamar por teléfono por orden a :
» Nacho
» Telepizza
martes 18 de enero de 2011
¿Tengo que subir la saturación de O2?
•
Hablamos de cardiopatías cianógenas porque
tiene saturaciones arteriales bajas de O2, es
decir, en ellos es normal que haya cianosis.
•
El tratamiento definitivo de la cianosis será la
corrección quirúrgica de los defectos.
•
En el manejo inicial lo que nos ha de ocupar más
que la saturación es la presencia o no de
hipoxia, y para eso tenemos dos herramientas :
–
Saturímetro
–
pH capilar (y si lo tienes canalizado arterial) : En el pH
vigilaremos no una pO2 baja sino la presencia de
acidosis
martes 18 de enero de 2011
¿Prostaglandinas?
Es el tratamiento inicial de la cianosis-hipoxia de
causa cardíaca en el neonato.
Hay que mantener la permeabilidad del ductus
arterioso en aquellas cardiopatías congénitas
ductus dependiente ( las que presentan
obstrucción severa al flujo pulmonar o sistémico ).
Tratamiento : 0,01 a 0,1 µg/kg/min en perfusión
contínua de 24 horas y cuando se alcance el efecto
deseado reducir la perfusión a 0,025 µg/kg/min y
diagnóstico sindrómico. (el hipóxico suele
responder bien a dosis bajas)
martes 18 de enero de 2011
El inicio del tratamiento con dosis altas o el uso de
bolos pueden provocar la aparición de apneas.
El “efecto deseado” no será nunca la
normalización de la saturación, sino la reapertura
del ductus. Efecto deseado es la estabilización, lo
mediremos con saturaciones (las que sean )
estables y/o con desaparición de la acidosis si tenía
martes 18 de enero de 2011
PROSTAGLANDINAS :
ALPROSTADIL® (500µg/ml en
ampollas de 1 ml)
–
Dosis inicial : 0,01 – 0,1 µg/kg/min
–
Si responde disminuir dosis hasta 0,01 µg/kg/min
–
Preparación (varios disolventes : Glucosa 5%, glucosalino 1/3).
Comenzar a 0,02-0,05µg/kg/min en disolvente hasta obtener
24 ml de volumen total : 1 ml/h
•
Ejemplo : Neonato de Peso : 3125 g
•
3,125 x 0,05 x 1440 =
225 µg de Alprostadil® (0,45 ml) a los que se añaden el
disolvente (23,65 ml). ¡Bomba de perfusión de jeringa!
martes 18 de enero de 2011
–
Siempre serán preferibles las dosis bajas. Con bolos
de entrada o dosis altas puedo inducir apneas que
obliguen a intubar, aumento la irritabilidad, vasodilato
en exceso y con ello puedo bajar la TA.
–
¿Y si ya esta intubado?. Igual, comienza si quieres
a 0,05µg/kg/min. Las precauciones tiene que ser las
mismas aunque esté intubado.
martes 18 de enero de 2011
¿Tengo que intubar y ventilar una
cardiopatía cianógena?
Hay que recordar que el problema de estos pacientes no es
la ventilación pulmonar ni el intercambio de gases a nivel
alveolar.
Si el paciente a pesar de un adecuado manejo
(prostaglandinas, mínima manipulación, corrección de
desequilibrios electrolíticos, temperatura, anemia,…)
permanece hipóxico y entra en acidosis o bien si asocia
una hipertensión pulmonar severa o patología
respiratoria que impida un intercambio alveolo-capilar de
oxígeno si que habrá que valorar el O2 suplementario e
incluso la ventilación mecánica.
martes 18 de enero de 2011
• “Las prostaglandinas no son una indicación de
intubación por si mismas, aunque si pueden hacerla
necesario…”
martes 18 de enero de 2011
Siempre valorarla en el paciente inestable aunque
hay que saber que por si misma la intubación y la
ventilación mecánica provocan aumento de la
hipertensión pulmonar que pueden dificultar el
manejo del paciente.
A la hora de utilizar el ventilador usar la estrategia
menos lesiva y que más nos beneficie:
hiperventilación o no, PEEP baja, oxígeno
necesario, nítrico,…
martes 18 de enero de 2011
¿ Inotrópicos?
¿Está en insuficiencia cardíaca?  ver protocolo
La reapertura del ductus puede hacer desaparecer
la insuficiencia (VI hipoplásico p. ej)
Habitualmente no son necesarios, lo son más en
patologías que suponen obstrucción de los tractos
de salida (como lo coartación de aorta severa
neonatal), aunque en estos casos el mayor
beneficio
martes 18 de enero de 2011
¿Bicarbonato?
Plantearselo en la acidosis metabólica secundaria a la
hipoxia tisular y que puede afectar a la función miocárdica.
martes 18 de enero de 2011
martes 18 de enero de 2011
Otros aspectos
martes 18 de enero de 2011
Persistencia de la circulación fetal
1.
Definición : Persistencia de la hipertensión pulmonar ,
(por diversas causas como patología pulmonar, hipoxia
intraútero, hernia diafragmática, etc) que origina cianosis
debida a la persistencia de cortocircuitosnaturales (DAP
y fosa oval) con un flujo derecha a izquierda de la sangre.
martes 18 de enero de 2011
Clínica :
•
Afectación del estado general 2º a la causa que
origina la hipertensión pulmonar.
•
Cianosis y taquipnea.
•
pO2 baja: la satO2 en la mano derecha
(preductal) será mayor que en miembros
inferiores  CIANOSIS DIFERENCIAL
•
Si sólo está permeable la fosa oval la satO2 sera
baja en todos los miembros
martes 18 de enero de 2011
Manejo :
•
Hay que reducir las resistencias vasculares pulmonares :
–
Oxígeno
–
Alcalosis respiratoria?
–
Vasodilatadores pulmonares : óxido nítrico,
sildenafilo, otros
–
Tto etiológico.
martes 18 de enero de 2011
CIANOSIS EN EL OPERADO
Correcciones completas y según tipo de corrección :
T. FALLOT :
•
–
–
Obstrucción del tracto de salida VD
Arrimias
bajo
gastoy muerte súbita : fluter o fibrilación auricular, taquicardia ventricular
TGA : (Senning)
•
–
–
–
Disfunción del ventrículo derecho.
Arritmias : Bradicardia sinusal sintomática, ritmos nodales lentos, TSV (fluter) .
Obstrucción-dehiscencia corrección auricular
TGA : (switch)
•
–
–
Estenosis pulmonar supravalvular
Estenosis coronarias y fallo miocárdico 2º
Correcciones univentriculares :
•
–
–
–
–
Obstrucción y trombosis conexiones cavopulmonares, suturas, focalizaciones,...
Trombosis
Arritmias
Disfunciones valvulares severas
martes 18 de enero de 2011
Paliaciones
–
Cardiopatías paliadas fístula-dependiente:
•
Fístula insuficiente : por bajo gasto (deshidrataciones,
sepsis, trombosis)
•
Arritmias auriculares y ventriculares
martes 18 de enero de 2011