Endo-18 Uso Cronico de Glucocorticoides_v0-10

 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Año 2010 ‐ Revisión: 0 Dra. Vanesa Longobardi Página 1 de 11 Generalidades
•
•
•
•
Los glucocorticoides (GC) son hormonas esteroideas que se sintetizan en la corteza
adrenal a partir del colesterol. El principal corticoide endógeno circulante es el cortisol.
Existen distintos GC sintéticos que presentan mínimos cambios en su estructura, la
cual les confiere diferencias en su potencia y duración de acción.
Transporte en sangre:
o El cortisol circula 80% unido a la globulina de transporte de cortisol (CBG),
10% libre y 10% unido a albúmina.
o Los GC sintéticos se unen muy poco o mínimamente a la CBG, en
comparación con el cortisol.
o La CBG aumenta ante el exceso de estrógenos, embarazo, hepatitis, y
disminuye ante el exceso de corticoides (Cushing endógeno u exógeno)
Metabolismo:
o El cortisol se metaboliza en hígado y se elimina en orina como 17OHCS,
DHC y THC.
o Una pequeña fracción de CORTISOL BIOLOGICAMENTE ACTIVO se filtra
en los glomérulos y se elimina en orina como cortisol libre urinario (CLU).
o El CLU es un excelente parámetro de estimación del estado de secreción
endógena de cortisol.
Efectos Adversos
Diversas enfermedades requieren el uso crónico de GC, debido a su potencia
antiinflamatoria y actividad inmunosupresora. A pesar de su gran eficacia, sus potenciales
efectos adversos requieren discontinuarlos, tan pronto como la enfermedad sea
controlada. Las complicaciones asociadas con el uso crónico, dependen tanto de la dosis,
como el tiempo acumulado de exposición.
•
Piel
• Adelgazamiento de piel y púrpura (zonas expuestas al sol, cara dorsal de manos y
antebrazos)
• Mayor frecuencia de carcinoma escamo y basocelular.
• Acné, alopecía, hipertricosis y estrías.
• Dificultad para la cicatrización, paniculitis.
•
Aumento de peso
o Es el síntoma más frecuente, al cual contribuyen el aumento del apetito y
de la ingesta para mejorar los síntomas gastrointestinales.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
30/07
13/08
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 2 de 11 o
•
•
•
•
•
•
•
•
Redistribución de la grasa: se cree que por mayor sensibilidad a la insulina
en cuello, tronco y abdomen, y mayor respuesta a los corticoides en
extremidades.
Aspecto cushingoide
o Redistribución central de la grasa, con giba dorsal, facies de luna llena y
relleno supraclavicular (estas características pueden aparecer dentro de los
dos meses de tratamiento).
Cardiovascular
o Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular: hipertensión (HTA),
enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmias, enfermedad
cerebro vascular y mayor mortalidad.
Medio interno
o Retención hidrosalina en pacientes con enfermedad cardiovascular y renal.
o Aumenta excreción de K+ urinario, hipokalemia y alcalosis metabólica.
Metabolismo
o Inhiben la síntesis y estimulan el catabolismo proteico.
o Estimulan la lipólisis.
o Estimulan la gluconeogénesis hepática, inhiben la captación de glucosa a
nivel del tejido adiposo, por lo que producen hiperglucemia o exacerbación
de diabetes preexistente. Hiperinsulinismo, insulinorresistencia.
Ojos
o Cataratas, posterior y subcapsular, bilateral.
o Glaucoma.
o Raras: exoftalmos, edema palpebral y de músculos oculares y
coriorretinopatía serosa central.
Gastrointestinal
o Mayor riesgo de gastritis, ulcera gástrica y hemorragia digestiva
(significativo cuando se asocia con antiinflamatorios no esteroides).
o Otras: esteatosis hepática, perforación intestinal.
SNC
o Euforia, depresión, insomnio, delirio, psicosis.
o Hipertensión endocraneana benigna.
Ninos y embarazo
o Niños: detención del crecimiento, maduración ósea y desarrollo.
o Embarazo: mayor riesgo de HTA, diabetes, retraso del desarrollo fetal,
abortos, partos prematuros, paladar hendido.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 3 de 11 •
Infecciones
o Inmunosupresión: infecciones oportunistas. Inhiben a los linfocitos T, la
migración celular a sitios de inflamación y suprimen la producción de
citoquinas proinflamatorias.
•
Musculoesquelético
o Osteoporosis. Fracturas vertebrales.
o Osteonecrosis (necrosis avascular).
o Miopatía: debilidad muscular proximal.
Eje adrenal
o Supresión del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA).
o Insuficiencia adrenal, si se realiza suspensión brusca luego de tratamiento
prolongado.
Eje tiroideo
o Inhiben la secreción de TSH, mediante estímulo de la somatostatina (STT).
o Inhiben deyodinación de T4 a T3.
Eje gonadal
o Inhibición hipotalámica, hipofisaria y gonadal. Irregularidades menstruales,
disminución de la fertilidad.
Eje somatotropo
o Inhiben la secreción de GH mediante el estímulo de la STT y generan
resistencia periférica a la GH e IGF-1.
Osteoporosis y glucocorticoides
o El tratamiento con GC induce balance negativo de calcio por disminuir la
absorción intestinal y aumento de la excreción urinaria.
o Déficit de vitamina D.
o Estímulo de la actividad osteoclástica e hiperparatiroidismo secundario que
conducen a mayor resorción ósea.
o Disminución de la osteogénesis por inhibición del osteoblasto y de la
síntesis proteica
o Hipogonadismo.
o La pérdida ósea es más pronunciada los primeros meses de tratamiento.
o Mayor riesgo de fracturas, y estas se producen con valores de densidad
mineral ósea mayores de los observados en mujeres con osteoporosis
posmenopáusica.
•
•
•
•
•
¿Cuándo Suspender los GC?
•
Cuando se ha obtenido el mayor beneficio terapéutico esperado.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 4 de 11 •
•
•
•
Luego de un tiempo prudente de prueba y no se ha logrado el beneficio esperado.
Complicaciones severas y no controladas como osteoporosis lumbar o HTA.
Es indicación de suspender en forma inmediata (o reducir a dosis fisiológica) en casos
de psicosis aguda y úlcera de córnea inducida por herpes-virus.
La suspensión debe realizarse en forma progresiva para evitar:
1. La recurrencia de la enfermedad de base
2. La insuficiencia adrenal secundaria por supresión del eje HHA
Insuficiencia Adrenal
Es la consecuencia de la menor síntesis de GC por parte de la glándula adrenal, asociada
o no con déficit de mineralocorticoides.
Síntomas
Los pacientes pueden sufrir anorexia, mialgias, náuseas, vómitos, letargia, cefaleas,
fiebre, descamación de piel, artralgias, pérdida de peso e hipotensión postural, así como
exacerbación de una enfermedad autoinmune previa (artritis reumatoidea, dermatitis
atópica, asma) o nueva (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 5 de 11 Debilidad, cansancio, fatiga
Anorexia, pérdida de peso
Hiperpigmentación
100%
100%
94%
Hipotensión
88%
Nauseas
86%
Vómitos
75%
Dolor abdominal, constipación
30%
Diarreas
16%
Vitiligo
20%
Mialgias, artralgias
10% -15%
Alteraciones del medio interno
92 %
Hiponatremia
88 %
Hiperkalemia
64 %
Urea elevada
55 %
Anemia
40 %
Eosinofilia
20 %
Otros: hipoglucemia, TSH elevada
Variable
Insuficiencia Adrenal muy Probable
•
•
•
•
Pacientes que recibieron prednisona > 20 mg/día (o equivalente) por más de 3
semanas.
¿Dosis de prednisona nocturna por algunas semanas?
Características clínicas de síndrome de Cushing
Estos casos no requieren evaluación de la función suprarrenal, y deben ser
tratados como cualquier paciente con insuficiencia adrenal secundaria,
incluyendo las pautas de estrés
Insuficiencia Adrenal Improbable
•
•
Pacientes que recibieron cualquier dosis de GC por menos de 3 semanas.
Pacientes tratados con corticoides en días alternos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 6 de 11 •
En estos casos se sugiere suspensión de GC como sea apropiada para la
enfermedad de base.
Insuficiencia Adrenal Incierta
•
•
•
Pacientes que recibieron prednisona < 20 mg/día por más de 3 semanas.
En estos casos, si se requiere discontinuar el corticoide, se realiza una
reducción gradual.
Sólo debe evaluarse la reserva adrenal en los casos que se considere la
suspensión brusca o que el paciente sea sometido a estrés mayor como una
cirugía.
Diagnóstico de Insuficiencia Adrenal
•
•
•
Demostrar concentraciones inapropiadamente bajas de cortisol
Establecer valores de ACTH
Determinar su causa
< 5 µg/dl Altamente sugestivo
Cortisol plasmático 5 – 10 µg/dl
Sospechoso
> 20 µg/dl
Excluye
Cortisol salival
> 5.8 ng/ml
Excluye
CLU 24h
< 20 µg
Altamente sugestivo
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 7 de 11 La recuperación luego de la terapia crónica con GC puede insumir más de un año y
comienza por la restitución del hipotálamo y la hipófisis, siguiendo luego las adrenales.
Etapas
I
1° mes
II
III
2 - 5 meses 5 - 9 meses
IV
> 9 meses
Cortisol en
plasma u orina
↓
↓
Normal
Normal
ACTH plasma
↓
Normal o ↑
Normal o ↑
Normal
Respuesta a
ACTH
↓
↓
↓
Normal
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 8 de 11 Descenso de GC
•
•
•
El objetivo del descenso gradual es evitar la recurrencia de la enfermedad de base y
los síntomas de insuficiencia adrenal secundaria a la continua supresión del eje HHA.
En general se recomienda un descenso progresivo del 10% a 20% de la dosis
evaluando la respuesta de cada paciente.
La dosis se disminuye:
o 10 mg/día cada 1 a 2 semanas, en pacientes con dosis iniciales de
prednisona > 60 mg/día o equivalente.
o 5 mg/día cada 1 a 2 semanas, con dosis de 20 y 60 mg/día de prednisona.
o 2.5 mg/día cada 1 a 2 semanas, con dosis entre 10 y 20 mg/día
o 1 mg/día cada 1 a 2 semanas, con dosis entre 5 y 10 mg/día
o 0.5 mg/día cada 1 a 2 semanas, con dosis de prednisona < 5 mg/día
(ejemplo: 5 y 4 mg en días alternos).
Corticoides y sus Equivalencias
Duración
de acción
Corta
Intermedia
Corticoide
Dosis
equivalente (mg)
Potencia
relativa
Actividad MC
Cortisol
20
1
Si
Cortisona
25
0.8
Si
Prednisona
5
4
No
Prednisolona
5
4
No
Metilprednisolona
4
5
No
Triamcinolona
4
5
No
Dexametasona
0.75
25
No
Betametasona
0.60
30
No
Prolongada
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 9 de 11 Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal
•
Fármaco
Control
Glucocorticoides
Hidrocortisona 20-30 mg/día
CLU 24 h
Mineralocorticoides
Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día
ARP / ionograma
Andrógenos
DHEA 25-50 mg/día
Enfoque
o
o
o
o
o
•
Información y educación para prevenir una crisis adrenal.
Mostrar al paciente beneficios del ajuste de dosis (peso, TA, glucemia).
Pautas de estrés.
Control evolutivo y respuesta al tratamiento médico según parámetros
clínicos.
Reevaluar en casos dudosos.
Pautas de Estrés
o En presencia de estrés LEVE (gripe, angina, infección urinaria, fiebre, etc.)
la dosis de hidrotisona debe aumentarse al doble de lo habitual.
o Ante el desarrollo de estrés MAYOR (cirugía por cualquier causa,
accidente grave, etc.) debe recibir 100 mg de hidrotisona por vía
intravenosa y completar 300 mg las primeras 24 h.
o Ante la presencia de vómitos, la hidrotisona no se absorberá correctamente
por lo que necesitará utilizar la vía intramuscular, hidrotisona 50mg (media
ampolla).
o Debe llevar una identificación que diga: “Tengo INSUFICIENCIA
ADRENAL; si me encuentra inconsciente aplíqueme la ampolla de
hidrocortisona que llevo conmigo, en forma endovenosa o intramuscular.
Llame urgente a un médico.”
Prevención de Osteoporosis
•
•
•
La dosis y duración del tratamiento debe ser la menor posible, ya que incluso dosis de
reemplazo pueden causar osteoporosis.
Se prefieren los GC tópicos, y de los inhalados, el budesonide.
Considerar terapia por pulsos a altas dosis y corto tiempo, en lugar de terapia continua
por semanas o meses.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 10 de 11 •
•
•
•
•
•
Medidas generales: dejar de fumar, no consumo de alcohol, actividad física y evitar
caídas.
Se recomienda (American College of Rheumatology) que los pacientes que reciben
GC mantengan una ingesta de calcio de 1000 a 1500 mg/día y de vitamina D de 800
UI/día, ya que mejoran la densidad mineral ósea en ña columna lumbar.
Se recomienda el uso de bisfosfonatos para prevención y tratamiento de la
osteoporosis inducida por GC: alendronato o risedronato para pacientes con otros
factores de riesgo para fracturas (ancianos, fractura por fragilidad previa), que reciban
o vayan a recibir prednisona > 5 mg/día por 3 meses o más.
En sujetos sin factores de riesgo se sugiere realizar densidad mineral ósea al inicio del
tratamiento, con control anual para ver progresión.
El uso de bisfosfonatos en pacientes premenopáusicas debe ser cuidadoso por el
potencial riesgo sobre feto, en caso de embarazo.
Reemplazo hormonal para hombres con hipogonadismo.
GC Inhalados
•
•
•
•
80% de la dosis se traga, y el resto se deposita en pulmón y de está muy poco pasa a
circulación sistémica.
Las moléculas más lipofílicas (fluticasona y beclometasona) se retienen más tiempo
en pulmón y son pobremente absorbidas vía oral (< 11%).
Las no lipofílicas (budesonide y triamcinolona) se absorben un poco mejor por boca (<
20%).
La absorción promedio de los GC inhalados varía entre el 20% a 40% de la dosis
administrada, y puede observarse supresión del eje HHA.
Recomendaciones
•
•
•
•
•
•
Estimar alternativas terapéuticas para la enfermedad a tratar antes de indicar GC.
Definir tipo de GC a utilizar, dosis y duración estimada del tratamiento.
Previo al inicio del tratamiento evaluar la presencia de contraindicaciones: diabetes,
osteoporosis, HTA, trastornos psiquiátricos, ulcera péptica, tuberculosis.
Cambiar, siempre que sea posible, a una terapia en dosis única matinal y en días
alternos.
Suplemento de calcio y vitamina D, dieta rica en proteínas y eliminar hidratos de
carbono de absorción rápida.
Control de eventual hipogonadismo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Endo‐18 Uso Crónico de Glucocorticoides Revisión: 0 – Año 2010 Dra. V. Longobardi Página 11 de 11 Bibliografía
1) Axelrod L. Perioperative management of patients treated with glucocorticoids.
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 367–383.
2) Dorin R, Qualls C, Crapo L. Diagnosis of Adrenal Insufficiency. Annals of Internal
Medicine 139: 194-204. 2003.
3) Hahner S, Allolio B. Therapeutic management o adrenal insufficiency. Best Practice &
Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23: 167–179. 2009.
4) Husebye E, Løvås K. Pathogenesis of primary adrenal Insufficiency best practice &
research clinical endocrinology & Metabolism 23: 147–157. 2009.
5) Bruno, O. Gómez, R. Insuficiencia adrenal. Raem • 2009. Vol 46 • no. 4
6) Up to date 2010.