formulario solicitud de transferencia de fondos

FORMULARIO SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE FONDOS
INTERNACIONAL
LOCAL (ACH)
Fecha valor de la transferencia
(1)
(dd ⁄mm ⁄aaaa) :
Central Telefónica (+507) 282-7000
FAVOR COMPLETAR EL FORMULARIO A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA
Solicitud de transferencia de fondos realizada por:
Titular (es) de la cuenta
Número de la cuenta
Datos del
cliente
Mercantil
(Originador)
Datos de la Transferencia
Monto en cifras (US$)
Monto en letras (US$)
Banco Beneficiario (Banco receptor de la transferencia ⁄ donde el beneficiario de la transferencia tiene su cuenta)
Nombre del Banco Beneficiario:
Ciudad del Banco Beneficiario:
País del Banco Beneficiario:
Código ACCOUNT / SWIFT / ABA (Banco Beneficiario)
Datos de la Persona ⁄ Empresa Beneficiario (a) Final de la transferencia
Datos Persona (Aplica sólo para Personas Naturales)
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Primer Nombre:
Número de la cuenta y Tipo de cuenta del Beneficiario Final
Segundo Nombre:
Datos Empresa (Aplica sólo para Personas Jurídicas)
Razón Social:
Cuenta de ahorro
Cuenta Corriente
Tarjeta de Crédito
Préstamo
Datos de la
Transferencia
(Beneficiario)
Dirección Física del Beneficiario Final
Dirección:
Código Postal:
Teléfonos:
Estado / Ciudad:
Apartado Postal:
Fax:
Celular:
Banco Corresponsal – Intermediario
(Esta información no es obligatoria. Sólo se requiere si el cliente desea algún Banco corresponsal en especial. Aplica para operaciones Internacionales)
Nombre del Banco Corresponsal - Intermediario
Código ACCOUNT / SWIFT / ABA (Banco Corresponsal - Intermediario)
Propósito de la Transferencia (Indicar el mayor detalle posible)
Propósito de la
Transferencia
Autorizamos a Mercantil Bank (Panama), S.A. a procesar las instrucciones indicadas en este formulario. El Banco no será responsable de los perjuicios derivados de demoras o
dificultades en el funcionamiento de los medios de comunicación, ni asume responsabilidad alguna por los perjuicios que resulten de errores, faltas o malentendidos en la recepción
o transmisión de los mismos. El cliente acepta el cobro por parte del Banco de las comisiones estipuladas para este servicio en el tarifario detallado en la página de Internet
www.mercantilbankpanama.com. El Banco no se hace responsable por las comisiones que pueda(n) cobrar el (los) Banco (s) intermediario (s) y/o el Banco del beneficiario de la
transferencia.
__________________________________
Nombre y Apellido de Firma Autorizada
Firma Autorizada
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Nombre y Apellido de Firma Autorizada
Firma Autorizada
(1) IMPORTANTE: TODA SOLICITUD RECIBIDA DESPUES DE LAS 11:00 A.M. SERÁ PROCESADA EN EL PRIMER DÍA HÁBIL BANCARIO SIGUIENTE. EL BANCO SE RESERVA EL
DERECHO DE EJECUTAR SUS INSTRUCCIONES EN UN PLAZO POSTERIOR A LA FECHA VALOR INDICADA EN ESTE FORMULARIO
Favor enviar solicitud debidamente completada y firmada a la siguiente dirección de correo electrónico:
Envío de la
Solicitud
TRANSFERENCIAS_MBP@MERCANTILBANKPANAMA.COM o entregar original en cualquiera de nuestras agencias en Panamá.
M. 200 MBP (05-2012)
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