HOJA DE RECLAMACIÓN / DENUNCIA

HOJA DE RECLAMACIÓN / DENUNCIA
Ayuntamiento de Tres Cantos
SERVICIO
MUNICIPAL
DE
CONSUMO
Espacio reservado para etiqueta de registro
Oficina Municipal de Información al Consumidor
Pz. de la Estación nº 4 (Local) - 28760 - TRES CANTOS
Tf.: 91 293 80 57 - Fax: 91 293 80 56
OMIC
Nº de expediente
Remitida por: /
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C ó d i g o s p a r a r e l l e n a r p o r l a a d m i n i s t r a c i ó n Sexo (V/M):
Subsector: /
Motivo:
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Sector:
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NOMBRE DEL SOLICITANTE
Tipo de Vía
Domicilio
Número
Portal
Nacionalidad
Escalera
Planta
Provincia
Población
Fax
Teléfono
A EFECTOS DE
NOTIFICACIÓN
(Solo si no son
los mismos)
Puerta
DNI/NIE/pasaporte
CP
e-mail
DESTINATARIO
Tipo de Vía
Domicilio
Número
Portal
Nacionalidad
Escalera
Planta
Puerta
DNI/NIE/pasaporte
Provincia
Población
Fax
Teléfono
CP
e-mail
RECLAMADO/DENUNCIADO
NIF/CIF
Domicilio
Número
Teléfono
Población
CP
Fax
Provincia
e-mail
Seleccione la opción que corresponda
Reclamación
Arbitraje
Denuncia
RESUMEN de los hechos
PRETENSIÓN DEL SOLICITANTE ( de cumplimentación obligatoria
DOCUMENTACIÓN / PRUEBA QUE PRESENTA, sin perjuicio de posteriores aportaciones
SOLICITA
Se tenga por presentado este documento y se proceda a su tramitación administrativa conforme al procedimiento que en su caso corresponda.
En ,a
de de 20
Fdo.:
( nombre y apellidos del solicitante )
La tramitación por Vía Administrativa no interrumpe los plazos para el ejercicio de acciones judiciales
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en los ficheros IDCO, ERCO, INCO y ESAC cuya finalidad es recoger los datos de los interesados en los procedimientos administrativos en
materia de consumo y podrán ser cedidos según lo previsto en la Ley. El responsable de este fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición. Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
El órgano destinatario es el Servicio de Consumo del Ayuntamiento de Tres Cantos.