Resultados negativos asociados a la medicación en

Emergencias 2016;28:75-82
ORIGINAL
Formación
acreditada
Resultados negativos asociados a la medicación
en los pacientes con fibrilación auricular permanente
atendidos en un servicio de urgencias hospitalario
Virginia Torres-Degayón1, Francisco Javier Montero-Pérez2, José Manuel Torres-Murillo2,
María José Faus-Dáder3, María Isabel Baena-Parejo3,4, Miguel Angel Calleja-Hernández5
Objetivos. Detectar la frecuencia de resultados negativos asociados a la medicación (RNM) en los pacientes con fibrilación auricular permanente (FAP) atendidos en un servicio de urgencias hospitalario (SUH), y evaluar su tipología, evitabilidad y gravedad en función de su relación con la terapia farmacológica para la fibrilación auricular (FA).
Metodología. Estudio observacional descriptivo de una serie de casos con análisis transversal que incluyó a los pacientes atendidos con FAP en un servicio de urgencias (SU) de un hospital de tercer nivel durante 3 meses. Un farmacéutico entrevistó a los pacientes recogiendo datos demográficos, problemas de salud, grado de dependencia y terapia farmacológica. Un grupo evaluador, formado por un urgenciólogo y un farmacéutico, revisaron los cuestionarios y
las historias clínicas para la evaluación de los RNM según el método Dáder.
Resultados. Del total de 210 pacientes evaluados se incluyeron finalmente 198 pacientes con una edad media de 80,5
(DE 7,3) años, de los cuales 114 (57,5%) fueron mujeres. Ciento treinta y cuatro (67,7%) pacientes sufrieron un RNM, de
los cuales 61 (45,5%) estaban relacionadas con el tratamiento de la FA (RNM-RTFA). De los 61 pacientes con RNM-RTFA,
24 (39,3%) fueron RNM de seguridad y 36 (59%) estaban causados por los fármacos para el control de la frecuencia. De
los 73 pacientes con RNM no relacionadas con el tratamiento de la FA (RNM-NRTFA), 34 (46,6%) fueron RNM de necesidad y 38 (52,1%) eran por antibióticos. Entre los dos grupos, hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
la evitabilidad (RNM-RTFA 55,7% vs RNM-NRTFA 78,1%; p = 0,010), pero no para la gravedad (p = 0,265).
Conclusiones. Casi dos tercios de los pacientes con FAP que acuden a un SUH sufren un RNM relacionado o no con
la medicación específica para la FA, siendo más evitables los RNM del grupo de fármacos no relacionados con el tratamiento de esta enfermedad.
Palabras clave: Fibrilación auricular permanente. Servicio de urgencias. Resultados negativos asociados a la medicación. Tratamiento farmacológico. Método Dáder.
Medication-related negative outcomes in patients with permanent atrial
fibrillation attended in a hospital emergency department
Objectives. To detect the frequency of negative outcomes associated with medication in patients with permanent
atrial fibrillation (AF) who are attended in a hospital emergency department, and to assess type and severity of such
outcomes related to AF medications as well as the rate of preventable negative outcomes.
Filiación de los autores:
Servicio de Farmacia, Hospital
Universitario de Ceuta, Ceuta,
España.
2
Unidad de Gestión Clínica de
Urgencias, Instituto Maimónides
de Investigación Biomédica de
Córdoba (IMIBIC). Hospital
Universitario “Reina Sofía” de
Córdoba. Universidad de
Córdoba, España.
3
Grupo de Investigación en
Atención Farmacéutica,
Universidad de Granada,
Granada, España.
4
Dirección General de
Investigación y Gestión del
Conocimiento, Junta de
Andalucía.
5
Unidad de Gestión Clínica,
Intercentros Interniveles de
Farmacia de Granada, Complejo
Hospitalario Universitario de
Granada, Granada, España.
1
Autor para correspondencia:
Virginia Torres-Dagayón
Servicio de Farmacia
Hospital Universitario de Ceuta
Urb. Loma Colmenar, s/n
51003 Ceuta, España
Correo electrónico:
v.torres.degayon@gmail.com
Información del artículo:
Recibido: 1-7-2015
Aceptado: 12-10-2015
Online: 4-3-2016
Methods. Descriptive, observational cross-sectional study in patients with permanent AF who were attended in the
emergency department of a tertiary care hospital during a 3-month period. A pharmacist interviewed the patients to
record demographic characteristics, health problems, degree of functional impairment, and current drug treatments.
An emergency physician and a pharmacist reviewed the patients’ questionnaires and medical histories and evaluated
them using the Dader method of pharmacotherapeutic follow-up.
Results. Of the 210 patients assessed, 198 entered the final analysis. They had a mean (SD) age of 80.5 (7.3) years, and
114 (57.5%) were women. One handred and thirty-four (67.7%) patients had medication-related negative outcomes; 61
(45.5%) of the outcomes were related to treatment for permanent AF. Twenty-four of these 61 patients (39.3%) had problems affecting safety; 36 (59%) of the problems were caused by drugs to control heart rate. Of the 73 patients with negative outcomes unrelated to AF medication, 34 (46.6%) were related to necessary medications and 38 (52.1%) were taking
antibiotics. The frequencies of avoidable negative outcomes were significantly different between the group of patients with
problems related to drug therapy for AF (where 55.7% were due to medications considered unnecessary) and those with
problems unrelated to AF medications (where 78.1% were from avoidable medications) (P=.010). However, the level of seriousness was similar.
Conclusions. Nearly two-thirds of patients with permanent AF who come to the emergency department have a medication-related negative outcome that may or may not be related to AF treatment. Problems from drugs taken for reasons other than AF could more easily be avoided.
Keywords: Permanent atrial fibrillation. Emergency health services. Pharmacotherapy, negative outcomes. Pharma-
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Torres-Degayón V, et al. Emergencias 2016;28:75-82
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida
más común en la práctica clínica. La FA es una causa
frecuente de atención en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y genera un tercio de los ingresos por
alteraciones del ritmo cardiaco1. La importancia de esta
enfermedad radica en su creciente incidencia y prevalencia, alta morbimortalidad y los costes elevados que
origina su atención sanitaria2.
La FA permanente (FAP) representa el tipo más habitual de esta arritmia3, predominando en los pacientes de
mayor edad y confluyendo, además, con otros riesgos
cardiovasculares, tales como la insuficiencia cardiaca, la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus y los episodios
de isquemia cerebral. El tratamiento farmacológico constituye la principal opción terapéutica en esta patología.
Sin embargo, el uso de los medicamentos no está libre
de problemas, como numerosos estudios ponen de manifiesto, dado que se pueden producir efectos farmacológicos no deseados e inefectividad en las estrategias
utilizadas4,5, especialmente en los pacientes mayores6,7.
Los resultados negativos asociados a la medicación
(RNM) se definen como los resultados en la salud del
paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia
y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos.
En cambio, se consideran problemas relacionados con
los medicamentos (PRM) a las causas de los RNM, es
decir, aquellas situaciones que en el proceso de uso de
los medicamentos pueden producir la aparición de un
RNM8. Por ejemplo, se consideraría un PRM si un paciente tomara un anticoagulante oral a una dosis mayor
por una insuficiente monitorización que podría dar lugar a un RNM si existiera un evento hemorrágico.
En los últimos años se han publicado diversos trabajos que analizan los RNM en los pacientes en general
que acuden a los SUH9-12 y otros que se han centrado
en los pacientes con patologías crónicas como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, entre otras, revisados
en las consultas externas13.
Los eventos adversos producidos en un servicio clínico, como es el SUH14, se caracterizan por ser problemas
de seguridad (farmacológicos y no farmacológicos) de
los pacientes debidos a la propia atención sanitaria recibida o no; mientras que en la metodología Dáder, los
RNM se clasifican siguiendo el orden: necesidad, efectividad o seguridad15, asumiendo que un RNM de necesidad
podría coexistir con un RNM de seguridad, pero que metodológicamente solo se incluye en el primer grupo.
Los pacientes con FAP, caracterizados por su alto
grado de comorbilidad y polifarmacia, presentan con
frecuencia problemas agudos de salud que requieren
asistencia urgente, utilizando los SUH por su fácil acceso, disponibilidad de pruebas complementarias durante
las 24 horas, inicio rápido de tratamiento y posibilidad
de ingreso hospitalario si fuera necesario16. Por ello, el
SUH representa un paso intermedio en el proceso asistencial y es una puerta de entrada al sistema sanitario
de fácil acceso al ciudadano, lo que permite recoger un
número elevado de casos que reflejan la problemática
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derivada del uso de los medicamentos que se generan
en esta población.
Estos aspectos relacionados con la farmacoterapia
no han sido estudiados anteriormente en este perfil de
pacientes en el ámbito de los SUH. Por tanto, este estudio tuvo como objetivos detectar la frecuencia de RNM
en los pacientes con FAP atendidos en un SUH, y evaluar su tipología, evitabilidad y gravedad en función de
si estaban o no relacionados con la medicación necesaria para el tratamiento de la FA.
Método
Estudio observacional descriptivo de una serie de casos con análisis transversal realizado en un SUH de un
hospital terciario (Hospital Universitario Reina Sofía de
Córdoba –HURSC–) del 1 de enero al 31 de marzo de
2011. El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética
del hospital y se realizó siguiendo los principios éticos
de la declaración de Helsinki. Se recogió el consentimiento informado por escrito a todos los pacientes o
sus representantes legales para su participación.
El HURSC atiende a una población de 460.594 habitantes y tiene una media de 343 atenciones urgentes al
día y aproximadamente 125.000 atenciones urgentes al
año.
Se incluyeron a los pacientes mayores de 14 años
con diagnóstico previo de FAP que solicitaron asistencia
por cualquier motivo al SUH durante el periodo de estudio. Se excluyeron a los pacientes con flutter auricular
y antecedente de FAP que no presentaron la arritmia en
el electrocardiograma practicado durante la atención
urgente. Si un paciente presentó varios episodios de
atención urgente durante el periodo del estudio, se
consideró exclusivamente el primero.
Un farmacéutico, situado junto al enfermero de triaje, seleccionaba los posibles pacientes mediante el listado de problemas del programa DIRAYA-URGENCIAS
(aplicación informática que se utiliza en el Sistema Sanitario Público de Andalucía como soporte de la historia
clínica electrónica para los SUH). A todos los pacientes
con antecedentes de FAP se les realizaba un electrocardiograma, siendo interpretado por un urgenciólogo, para confirmar el diagnóstico de FAP2.
Un farmacéutico entrevistó a los pacientes, o a los
cuidadores en el caso de ser los responsables de la administración de la medicación, durante su estancia en el
SUH, utilizando un cuestionario diseñado y validado para
la detección de RNM en urgencias17 que constaba de
cuatro apartados: 1) datos demográficos (edad, género y
residencia); 2) hábitos del paciente (consumo de plantas
medicinales, tabaco, alcohol y drogas); 3) datos relativos
a los problemas de salud del paciente (motivo de consulta, diagnóstico principal y secundario, enfermedades de
base, grado de dependencia de las actividades básicas de
la vida diaria mediante el índice de Barthel18, grado de
dependencia de la actividad instrumental mediante el índice de Lawton y Brody19, el grado de comorbilidad mediante el índice de comorbilidad de Charlson20, la presen-
Torres-Degayón V, et al. Emergencias 2016;28:75-82
Figura 1. Proceso de identificación de resultados negativos asociados a la medicación basado en el
método Dáder (adaptación)15. RNM: resultados negativos asociados a la medicación. SUH: servicio de
urgencias hospitalario.
cia de cardiopatía estructural, función ventricular, valvulopatía –se consideró valvulopatía, relacionada con la necesidad de tratamiento anticoagulante, cuando el paciente
presentaba una estenosis mitral moderada-grave o prótesis metálica2–, la presencia de insuficiencia cardiaca según
los criterios de Framingham21, el riesgo cardioembólico
en la FAP no valvular según índice de CHA2DS2VASc22, y
el riesgo de hemorragia según índice de HAS-BLED23 y
4) datos relativos a la terapia farmacológica (tratamiento
domiciliario, polimedicación cuando existían ⱖ 5 medicamentos, alergias, cumplimiento según la puntuación de
aciertos obtenida en el test de Morisky-Green-Levine24,
autoadministración de la medicación, es decir, si el paciente era autónomo para preparar y tomarse su medicación y conocimiento del tratamiento que se calculó como la proporción del número de medicamentos cuya
indicación conocía el paciente, o el cuidador si era el responsable de la administración, respecto al número total
de fármacos que tomaba, siendo dicha proporción reco-
dificada posteriormente en variable cualitativa con 3 categorías: nulo-bajo si era < 50%, medio si era 50-75% o
alto si era > 75%.
La evaluación de la presencia de un RNM se llevó a
cabo por un grupo evaluador, compuesto por un farmacéutico y un médico del SUH. Si había discrepancias,
prevalecía el criterio médico. Paralelamente, se constituyó un grupo consultor, formado por un farmacéutico y
un médico del SUH externos al estudio, cuyas misiones
fueron las de clarificar aquellos casos que solicitase el
grupo evaluador, por existir dudas en la evaluación, y
realizar una auditoría externa, analizándose, de forma
aleatoria simple utilizando una tabla de números aleatorios, el 15% de los pacientes estudiados. En el caso de
observar errores en los datos, bien por falta de información o disconformidad en las evaluaciones, en más del
50% de lo auditado, se excluiría al paciente del estudio.
Para ello se utilizó, como fuente de información, los
cuestionarios y la historia de urgencias y se siguió el
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Torres-Degayón V, et al. Emergencias 2016;28:75-82
Tabla 1. Clasificación de resultados negativos asociados
a la medicación. Tercer Consenso de Granada8
Necesidad
Problema de salud no tratado: el paciente sufre un problema de
salud asociado a no recibir una medicación que necesita.
Efecto de medicamento innecesario: el paciente sufre un problema
de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita.
Efectividad
Inefectividad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud
asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.
Inefectividad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud
asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación.
Seguridad
Inseguridad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud
asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
Inseguridad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud
asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento.
método Dáder15 como sistema de trabajo (Figura 1).
Los RNM detectados por el método anterior se catalogaron en relacionados o no con la FA (RNM-RTFA o
RNM-NRTFA, respectivamente) en función de si la variable medicación implicada pertenecía a uno de los tres
grupos de medicamentos que forman parte del tratamiento de esta patología según las guías clínicas: fármacos para el control de la frecuencia ventricular, tratamiento antitrombótico y “upstream therapy”
(tratamientos “causales” o “retrógrados”, que se refiere
al uso de fármacos para prevenir la aparición o recurrencia de la FA, como los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y los antagonistas de
los receptores de la angiotensina II)2.
Además, los RNM identificados se clasificaron según
el Tercer Consenso de Granada8 en 3 categorías (necesidad, efectividad y seguridad) y, a su vez, en 6 tipos
(dos por cada categoría) (Tabla 1). Se empleó la clasificación del Sistema Español de Farmacovigilancia25 para
establecer la gravedad de los RNM detectados (leve: si
es banal, de poca importancia y de corta duración y no
interfiere sustancialmente en la vida normal del paciente, ni prolonga la hospitalización; moderado: si interfiere con las actividades habituales, puede producir hospitalización o baja laboral, sin amenazar directamente la
vida del paciente; grave: si amenaza directamente la vida del paciente, puede requerir hospitalización; fallecimiento: si contribuye directa o indirectamente a la
muerte del paciente) y el cuestionario de Baena et al.26
para evaluar su evitabilidad (Tabla 2).
El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado
para la estimación de una proporción en una población
infinita, considerando que aproximadamente un 2,5%
de los pacientes asistidos en nuestro SUH presentan
una FAP (dato conocido por un estudio piloto previo no
publicado realizado en este SUH), con una máxima imprecisión aceptable de ± 4%, y con un nivel de confianza en la estimación de un 99%. El tamaño mínimo obtenido fue de 173 casos. Para contrarrestar las posibles
pérdidas durante las etapas del estudio se añadió un
20%, resultando 208 pacientes. El periodo de recogida
de datos fue de 90 días que se dividió en 3 turnos de 8
horas, suponiendo un total de 270 turnos. De ese mismo estudio piloto, sabemos que existe una media de 3
78
Tabla 2. Cuestionario de Baena et al.26 utilizado para evaluar
la evitabilidad de los resultados negativos asociados
a la medicación*
1. ¿El tiempo de evolución del problema de salud que presenta el
paciente es el suficiente para recibir tratamiento y, aún así, no
tiene prescrito o indicado el/los medicamentos que necesita?
2. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de tomar un medicamento no necesario?
3. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de una inefectividad prolongada a pesar de estar tratado con dosis
terapéuticas recomendadas para su situación clínica?
4. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de una interacción medicamentosa?
5. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de tomar dosis de medicamento inadecuadas (altas o bajas) por
incumplimiento del paciente?
6. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de tener prescrita una dosis no adecuada de medicamento (alta o
baja) para su edad, índice de masa corporal o estado clínico?
7. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de una duración del tratamiento distinta a la recomendada (mayor
o menor) para la situación clínica del paciente?
8. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de una automedicación incorrecta?
9. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de un error en la administración del medicamento por parte del
paciente?
10. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de tomar un medicamento (de estrecho margen terapéutico o de
efectos adversos previsibles) que requiere monitorización y/o
control de laboratorio, el cual no se lleva a cabo?
11. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de tomar medicamentos contraindicados para sus características o
su patología subyacente?
12. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de una reacción adversa al medicamento previamente manifestada
en el paciente?
13. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia
de no tomar tratamiento profiláctico para evitar una reacción
adversa, cumpliendo criterios para recibirlo?
*La respuesta afirmativa a una o más de estas preguntas lleva a la conclusión de que el resultado negativo asociado a la medicación es evitable.
pacientes con FAP por cada turno, por lo que se aleatorizaron 70 turnos del total para obtener la muestra necesaria.
Se realizó un análisis descriptivo mediante el cálculo
de frecuencias y porcentajes, para variables cualitativas,
y el cálculo de la media y de su desviación estándar para variables cuantitativas. La comparación de proporciones se realizó mediante el test de la ji al cuadrado, con
corrección de Yates en su caso. La significación estadística se consideró cuando la p fue inferior a 0,05. Los
datos obtenidos se analizaron con el PASW Statistics©
versión 18 para Windows (IBM, Chicago, EE.UU.).
Resultados
Doscientos diez pacientes con FAP acudieron al SUH
durante el periodo de estudio, siendo finalmente incluidos 198 con una edad media de 80,5 (DE 7,3) años,
de los cuales 114 (57,5%) fueron mujeres (Figura 2).
La Tabla 3 muestra las características de los pacientes globales y en función de los RNM. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
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Figura 2. Proceso de selección de los pacientes del estudio.
grupos, excepto en el antecedente de hipertensión arterial (RNM-RTFA 96,7% vs RNM-NRTFA 84,9%;
p = 0,045).
Se detectaron 134 pacientes (67,7%) con un RNM
como motivo de consulta al SUH, de los que 61
(45,5%) estaban relacionados y 73 (54,5%) no estaban relacionados con la medicación para el tratamiento de la FAP, siendo estas diferencias estadísticamente
significativas (p = 0,012). Según su dimensión, destacaron los RNM de seguridad (39,3%) dentro de los relacionados con la FAP, mientras que fueron mayoritarios los de necesidad (46,6%) en el grupo de los no
relacionados con el tratamiento de esta patología (Tabla 4). Entre los dos grupos, hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la evitabilidad
(RNM-RTFA 55,7% vs RNM-NRTFA 78,1%; p=0,010),
pero no para a gravedad (p = 0,265) (Tabla 4).
Respecto a los medicamentos implicados en los
RNM-RTFA, fueron más frecuentes los del tratamiento
para el control de la frecuencia cardiaca (59%) y en
los RNM-NRTFA, predominaron los antinfecciosos de
uso sistémico (52,1%) (Tabla 5).
En la Tabla 6 se detallan los distintos medicamentos para el tratamiento de la FAP por grupos terapéuticos involucrados en los RNM, mostrando la mayor
frecuencia de RNM la digoxina/metildigoxina (37,7%)
y los anticoagulantes orales (26,2%).
Discusión
El presente estudio aporta la frecuencia de RNM
en los pacientes con FAP atendidos en un SUH y caracteriza estos RNM en función de su relación con el
tratamiento específico de esta patología. Según nuestro conocimiento, estos aspectos relativos a la farmacoterapia de los pacientes con FAP no habían sido
analizados hasta el momento, ya que los estudios publicados evalúan los RNM en los pacientes en general
que acuden a los SUH 9-12, que ingresan en áreas de
observación 27-29 o en planta de hospitalización 30,31, o
bien en sujetos con otras patologías crónicas (como
hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca) revisados
en consultas externas.
Los pacientes con FAP presentaron un 67,7% de
RNM, siendo este un porcentaje elevado si se compara
con lo observado en otros estudios publicados sobre
detección de RNM mediante método Dáder en el SUH
(19%-36%)9-12. Esto podría estar justificado por el perfil de paciente seleccionado, ya que dichos trabajos incluyen a todo tipo de pacientes, y no se centran en
patologías crónicas, lo que conlleva una menor frecuencia de RNM. Los pacientes incluidos en el presente estudio tuvieron una edad avanzada y un alto grado de comorbilidad, polifarmacia y dependencia física
y psíquica.
En el presente estudio llama la atención un menor
porcentaje de RNM en el grupo relacionado con el
tratamiento de la FA (RNM-RTFA 45,5% vs RNMNRTFA 54,5%; p = 0,012), así como diferencias en
cuanto a la tipología de RNM, objetivándose en el primer grupo (RNM-RTFA) un predominio de los RNM de
seguridad (39,3% vs 16,4%), mientras que en el segundo grupo (RNM-NRTFA) hubo una mayor frecuencia de los RNM de necesidad (34,4% vs 46,6%). Esto
podría deberse a que los RNM-NRTFA se atribuyen a
procesos intercurrentes no tratados, mientras que en
el grupo RNM-RTFA tienen una estabilidad terapéutica, aunque los fármacos utilizados presentan un estrecho margen terapéutico, siendo susceptibles de complicaciones por interferencias farmacológicas y/o
fracaso renal lo que generaría RNM de seguridad. En
este sentido, hay que tener en cuenta que a la hora
de definir un RNM de problema de salud no tratado
(tipo de RNM de necesidad) hay que considerar el mínimo número de días sin tratamiento desde el inicio
de los síntomas. Baena et al. 9, siguiendo el método
Dáder, argumentan que tomar una semana de límite
es un margen amplio porque un paciente, si así lo decide, tiene asistencia sanitaria asegurada en un plazo
inferior a este tiempo. En cualquier caso, el posible
error cometido por la fijación de este criterio va en la
dirección de infravalorar los resultados, por lo que la
frecuencia en la población podría ser mayor a la obtenida.
Los medicamentos implicados en los RNM-RTFA
pertenecían al grupo de control de la frecuencia, siendo la digoxina el fármaco más frecuente, seguido del
tratamiento antitrombótico, destacando el acenocumarol, lo que reafirma el predominio de RNM de seguridad dado el estrecho margen terapéutico de estos
fármacos y la necesidad de mantener una estabilidad
de la función renal para evitar la aparición de concentraciones tóxicas. Por el contrario, en los RNM-NRTFA
79
Torres-Degayón V, et al. Emergencias 2016;28:75-82
Tabla 3. Características de los pacientes incluidos en el estudio (N = 198) y de los pacientes con resultados negativos asociados
a la medicación (RNM), desglosados según RNM relacionado o no con la fibrilación auricular permanente (FAP)
Total
(N = 198)
n (%)
Pacientes
con RNM
(N = 134)
n (%)
RNM relacionados
RNM no
con FA
relacionados con FA
(N = 61)
(N = 73)
n (%)
n (%)
Datos demográficos:
Edad (años)
< 75 años
41 (20,7)
28 (20,9)
8 (13,1)
20 (27,4)
75-85 años
114 (57,6)
81 (60,4)
39 (63,9)
42 (57,5)
> 85 años
43 (21,7)
25 (18,7)
14 (23,0)
11 (15,1)
Sexo (mujer)
114 (57,6)
78 (58,2)
40 (65,6)
38 (52,1)
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial
177 (89,4)
121 (90,3)
59 (96,7)
62 (84,9)
Diabetes mellitus
92 (46,5)
24 (17,9)
8 (13,1)
16 (21,9)
Cardiopatía estructural
157 (79,3)
112 (83,6)
52 (85,2)
60 (82,2)
Insuficiencia cardiaca
113 (57,1)
79 (58,9)
38 (73,1)
41 (68,3)
FAP (no valvular)
155 (78,3)
105 (78,3)
50 (82,0)
55 (75,3)
Comorbilidad*:
Ausencia (0-1 p)
30 (15,2)
23 (17,1)
10 (16,4)
13 (17,8)
Baja (2 p)
49 (24,7)
33 (24,6)
15 (24,6)
18 (24,7)
Alta (ⱖ 3 p)
119 (60,1)
78 (58,2)
36 (59,0)
42 (57,5)
Situación basal de dependencia:
Actividades básicas de la vida diaria**
Independiente (100 p)
60 (30,3)
44 (32,8)
19 (31,1)
25 (34,2)
Dependencia leve (61-99 p)
57 (28,8)
38 (28,4)
20 (32,8)
18 (24,7)
Dependencia moderada (41-60 p)
27 (13,6)
17 (12,7)
8 (13,1)
9 (12,3)
Dependencia severa (21-40 p)
25 (12,6)
15 (11,2)
4 (6,6)
11 (15,1)
Dependencia total (0-20 p)
29 (14,6)
20 (14,9)
10 (16,4)
10 (13,7)
Actividad instrumental***:
Autónomo (mujeres: 8 p/hombres: 5 p)
60 (30,3)
47 (35,1)
20 (32,8)
27 (37,0)
Dependencia leve (mujeres: 6-7 p/hombres: 4 p)
22 (11,1)
13 (9,7)
5 (8,2)
8 (11,0)
Dependencia moderada (mujeres: 4-5 p/hombres: 2-3 p)
19 (9,6)
13 (9,7)
8 (13,1)
5 (6,8)
Dependencia severa (mujeres: 2-3 p/hombres: 1 p)
26 (13,1)
13 (9,7)
6 (9,8)
7 (9,6)
Dependencia total (mujeres: 0-1 p/hombres: 0 p)
71 (35,9)
48 (35,8)
22 (36,1)
26 (35,6)
Escalas de riesgo utilizadas:
Índice de CHA2DS2VASc (n = 155); ⱖ 2 puntos
153 (98,7)
100 (74,6)
48 (96,0)
52 (94,5)
Índice de sangrado HAS-BLED (n = 155); ⱖ 3 puntos
98 (63,2)
61 (45,5)
29 (52,7)
32 (64,0)
Tratamiento crónico:
Polimedicados (ⱖ 5 medicamentos)
188 (94,9)
128 (95,5)
59 (96,7)
69 (94,5)
Grupos de pacientes polimedicados (n = 188)
5-9 medicamentos
85 (45,2)
57 (42,5)
31 (52,5)
26 (37,7)
10-15 medicamentos
88 (46,8)
59 (44,0)
23 (39,0)
36 (52,2)
> 15 medicamentos
15 (8,0)
13 (9,7)
5 (8,5)
7 (10,1)
Autoadministración de la medicación
97 (49,0)
73 (54,5)
33 (54,1)
40 (54,8)
Grado conocimiento tratamiento
Nulo-bajo (< 50%)
54 (27,3)
38 (28,4)
16 (26,2)
22 (30,1)
Medio (50-75%)
73 (36,9)
52 (38,8)
26 (42,6)
26 (35,6)
Alto (> 75%)
71 (35,9)
44 (32,8)
19 (31,1)
25 (34,2)
Nivel de cumplimiento (4 aciertos)
146 (73,7)
96 (71,6)
43 (70,5)
53 (72,6)
p: comparación estadística entre RNM relacionados y no relacionados con la FAP. *Comorbilidad (según el índice de Charlson; puntuación
**Actividades básicas de la vida diaria (según el índice de Barthel; puntuación de 0-100). ***Actividad instrumental (según el índice de
Brody; puntuación de 0-8 en mujeres y de 0-5 en hombres).
los fármacos pertenecían al grupo de los antinfecciosos, confirmando el predominio de los RNM de necesidad debido a la presencia de infecciones que, ante
este tipo de pacientes, genera un retraso en el diagnóstico y el tratamiento específico.
En cuanto a la gravedad de los RNM, se observa la
ausencia de diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos. Esto, junto al elevado porcentaje
de episodios graves y fallecimientos (> 50%), nos da
una idea de la importancia a la hora de llegar a un
diagnóstico precoz y la toma de medidas terapéuticas
oportunas que implican tanto a la Atención Primaria
como a la Atención Especializada, siendo los SUH los
receptores de dichos problemas.
80
p
0,101
0,160
0,045
0,273
0,809
0,733
0,474
0,975
0,525
0,777
0,727
0,242
0,540
0,238
0,936
0,706
0,938
de 0-33).
Lawton y
Llama la atención la elevada evitabilidad en ambos
grupos, consecuencia de lo anteriormente comentado.
Además, existe una diferencia significativa a favor de
los RNM-NRTFA (55,7% vs 78,1%; p = 0,01), dado el
predominio de los RNM de necesidad y las características del grupo terapéutico más frecuentemente implicado (antinfecciosos).
El presente estudio presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, se trata de un trabajo descriptivo, unicéntrico de corta duración y en una época estacional determinada, de manera que los resultados
obtenidos pueden no ser extrapolables a otros periodos ni SUH. En segundo lugar, cabe mencionar que el
grupo evaluador de los RNM se basaba solo en los da-
Torres-Degayón V, et al. Emergencias 2016;28:75-82
Tabla 4. Resultados negativos asociados a la medicación
(RNM) relacionados y no relacionados con la fibrilación
auricular (RNM-RTFA y RNM-NRTFA, respectivamente)
RNM globales
Tipo de RNM
RNM de necesidad
Problema de salud no tratado
Efecto de medicamento innecesario
RNM de efectividad
Inefectividad no cuantitativa
Inefectividad cuantitativa
RNM de seguridad
Inseguridad no cuantitativa
Inseguridad cuantitativa
Gravedad de los RNM
Leve
Moderado
Grave
Fallecimiento
Evitabilidad de los RNM
RNMRTFA
n (%)
61 (45,5)
RNMp
NRTFA
n (%)
73 (54,5) 0,012
21 (34,4)
19 (31,1)
2 (3,3)
16 (26,2)
9 (14,8)
7 (11,5)
24 (39,3)
5 (8,2)
19 (31,1)
34 (46,6)
33 (45,2)
1 (1,4)
27 (37,0)
19 (26,0)
8 (11,0)
12 (16,4)
1 (1,4)
11 (15,1)
2 (3,3)
19 (31,1)
31 (50,8)
9 (14,8)
34 (55,7)
0,265
7 (9,6)
23 (31,5)
38 (52,1)
5 (6,8)
57 (78,1) 0,010
Tabla 6. Distribución de los medicamentos relacionados con el
tratamiento de la fibrilación auricular permanente e implicados
en los resultados negativos asociados a la medicación
RNM
RNM
RNM
RNM
Necesidad Efectividad Seguridad Totales
n (%)
n (%)
n (%) n (%)
Control frecuencia
ß-bloqueantes
4 (19,0)
4 (25,0)
1 (4,2) 9 (14,7)
Digoxina/Metildigoxina 9 (42,8)
7 (43,7)
7 (29,2) 23 (37,7)
Antagonistas del calcio* 2 (9,5)
2 (12,5)
0 (0,0) 4 (6,6)
Tratamiento antitrombótico
Ácido acetilsalicílico
1 (4,8)
1 (6,25)
1 (4,2) 3 (4,9)
Anticoagulantes orales** 5 (23,9)
2 (12,5)
9 (37,5) 16 (26,2)
Tratamientos retrógados
IECA
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (4,2) 1 (1,7)
ARA-II
0 (0,0)
0 (0,0)
5 (20,8) 5 (8,2)
Total
21 (100) 16 (100) 24 (100) 61 (100)
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ARA-II:
antagonistas del receptor de angiotensina-II. RNM: resultados negativos
asociados a la medicación. *Antagonistas del calcio (verapamilo/diltiazem). **Anticoagulantes orales (acenocumarol/warfarina).
Conflicto de intereses
tos recogidos en la historia clínica de urgencias y en
los informes disponibles en el sistema informático del
hospital. Por último, en el periodo del estudio, no
existía la aprobación de los nuevos anticoagulantes
orales en España, y por tanto no se ha podido analizar
el efecto de estos nuevos tratamientos en RNM.
Nuestro estudio permite concluir que casi dos tercios de los pacientes con FAP que acuden a un SUH
sufren un RNM relacionado o no con la medicación
específica para la FA, siendo más evitables los RNM
del grupo de fármacos no relacionados con el tratamiento de esta enfermedad. Además, los SUH podría
ser un buen escenario para detectarlos aunque corresponda su prevención y corrección a otros niveles asistenciales, tales como Atención Primaria, Atención Especializada y Atención Farmacéutica.
Los autores declaran no tener conflictos de interés
en relación al presente artículo.
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Tabla 5. Distribución de los resultados negativos asociados a la medicación (RNM) relacionados y no relacionados con el tratamiento de
la fibrilación auricular permanente por grupos terapéuticos, evitabilidad y gravedad (N = 134 RNM)
Grupo terapéutico
RNM
Totales
n (%)
RNM
RNM
RNM Evitabilidad
Necesidad Efectividad Seguridad
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Leve
n (%)
Gravedad
Moderado
Grave
n (%)
n (%)
Fallecimiento
n (%)
Tratamiento relacionado con la FAP
Control frecuencia1
36 (59,0) 15 (41,7) 13 (36,1) 8 (22,2) 25 (69,4)* 0 (0,0)‡ 10 (27,8)‡ 22 (61,1)‡ 4 (11,1)‡
Tratamiento antitrombótico2
19 (31,1) 6 (31,6) 3 (15,8) 10 (52,6) 8 (42,1)* 2 (10,5)‡ 6 (31,6)‡ 8 (42,1)‡ 3 (15,8)‡
Upstream therapy3
6 (9,8)
0 (0,0)
0 (0,0) 6 (100,0) 1 (16,7)* 0 (0,0)‡ 3 (50,0)‡ 1 (16,7)‡ 2 (33,3)‡
Tratamiento no relacionado con la FAP
Tracto alimentario y metabolismo4
9 (12,3) 3 (33,3) 1 (11,1) 5 (55,6) 5 (55,6)† 2 (22,2)§ 1 (11,1)§ 6 (66,7)§ 0 (0,0)§
Antianémicos
7 (9,6)
1 (14,3) 6 (85,7)
0 (0,0) 7 (100,0)† 0 (0,0)§ 7 (100,0)§ 0 (0,0)§
0 (0,0)§
Aparato cardiovascular5
11 (15,1) 5 (45,5) 4 (36,4) 2 (18,2) 8 (72,7)† 2 (18,2)§ 4 (36,4)§ 5 (45,5)§ 0 (0,0)§
Antiinfecciosos uso sistémico6
38 (52,1) 22 (57,9) 15 (39,5) 1 (2,6) 30 (78,9)† 1 (2,6)§ 7 (18,4)§ 25 (65,8)§ 5 (13,2)§
Otros7
8 (10,9) 3 (37,5) 1 (12,5) 4 (50,0) 7 (87,5)† 2 (25,0)§ 4 (50,0)§ 2 (25,0)§ 0 (0,0)§
RNM: resultados negativos asociados a la medicación. FAP: fibrilación auricular permanente. 1Control de la frecuencia (ß-bloqueantes, digoxina, antagonistas del calcio [verapamilo, diltiazem]). 2Tratamiento antitrombótico (acido acetilsalicílico, anticoagulantes orales [acenocumarol, warfarina]).
3
Upstream therapy (inhibidores de la enzima convertidora angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina-II). 4Tracto alimentario y metabolismo (insulinas, antidiabéticos orales, inhibidores bomba protones, laxantes). 5Aparato cardiovascular (diuréticos, nitroglicerina). 6Antiinfecciosos uso
sistémico (antibacterianos, antimicóticos, antivirales). 7Otros (antiinflamatorios no esteroideos, ansiolíticos, broncodilatadores). p = Nivel de significación estadística obtenido mediante pruebas Ji al cuadrado. *p = 0,017; calculado para las variables evitabilidad y tratamiento relacionado con la FAP.
†
p = 0,263; calculado para las variables evitabilidad y tratamiento no relacionado con la FAP. ‡p = 0,153; calculado para las variables gravedad y tratamiento relacionado con la FAP. §p = 0,001; calculado para las variables gravedad y tratamiento no relacionado con la FAP.
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