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ASOCIACIÓN VIOLETA C/Prolongació Falguera 4, 2º 3ª 08980 Sant Feliu de Llobregat (Barcelona) 608715678 - lgtbvioleta@gmail.com ASSOCIACIÓ VIOLETA C/Prolongació Falguera 4, 2º 3ª 08980 Sant Feliu de Llobregat (Barcelona) 608715678 - lgtbvioleta@gmail.com Ficha para hacerse socio/a en VIOLETA Butlleta per a fer-se soci/a a VIOLETA Quiero hacerme socio/a de la asociación VIOLETA en la modalidad de: Cuota Socio/a 0 € Parado 5€ 10 € 15 € 20 € Vull fer-me soci/a a la associació VIOLETA en la modalitat de: Quota Soci/a 0 € Aturat 5€ 10 € 15 € 20 € Cuota anual 65€ / año Mensual Trimestral Voluntario/a Mensual Cuota anual 65€ / any Trimestral Voluntari/a Por esto, autorizo al pago de la cantidad nombrada mediante domiciliación bancaria en: Per això, autoritzo el pagament de la quantitat esmentada mitjançant domiciliació bancària a: Titular de la cuenta: _____________________________________________ Titular del compte: _____________________________________________ Banca o caja:________________________________________________ Banca o caixa:________________________________________________ Número de cuenta: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Número del compte: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Firma: Signatura: Fecha: ______________________ Mis Datos Data: ______________________ Les meves dades Nombre y apellidos ________________________________________________________ Nom i cognoms ________________________________________________________ NIF __________________________ Fecha de nacimiento ______________________ NIF __________________________ Data de naixement ______________________ Dirección completa ______________________________________________________ Adreça completa ______________________________________________________ Población _________________________________________ Código postal __________ Població _________________________________________ Codi postal __________ Teléfono fijo _______________________ Teléfono móvil _________________________ Telèfon fix _______________________ Telèfon mòbil _________________________ Dirección electrónica _____________________________________________________ Adreça electrònica _____________________________________________________ Profesión _____________________________________________________________ Professió _____________________________________________________________ PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. VIOLETA, DE ACUERDO CON LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, LE INFORMA DE QUE SUS DATOS SERÁN INCORPORADOS AL FICHERO “SIMPATIZANTES”, DEL QUE ES RESPONSABLE VIOLETA, QUE LOS UTILIZARÁ PARA TRAMITAR SU COLABORACIÓN, PARA FINES ESTADÍSTICOS Y HACERLE LLEGAR PERIÓDICAMENTE INFORMACIÓN SOBRE SUS ACTIVIDADES. SUS DATOS NO SERÁN CEDIDOS A TERCERAS PERSONAS. PARA EJERCER SUS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y POSICIÓN PODRÁ DIRIGIRSE POR ESCRITO A VIOLETA, CALLE PROLONGACIÓ FALGURA, 4, 2º3ª, 08980 BARCELONA CON LA REFERENCIA LOPD. PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. VIOLETA, DE ACUERDO CON LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, LE INFORMA DE QUE SUS DATOS SERÁN INCORPORADOS AL FICHERO “SIMPATIZANTES”, DEL QUE ES RESPONSABLE VIOLETA, QUE LOS UTILIZARÁ PARA TRAMITAR SU COLABORACIÓN, PARA FINES ESTADÍSTICOS Y HACERLE LLEGAR PERIÓDICAMENTE INFORMACIÓN SOBRE SUS ACTIVIDADES. SUS DATOS NO SERÁN CEDIDOS A TERCERAS PERSONAS. PARA EJERCER SUS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y POSICIÓN PODRÁ DIRIGIRSE POR ESCRITO A VIOLETA, CALLE PROLONGACIÓ FALGURA, 4, 2º3ª, 08980 BARCELONA CON LA REFERENCIA LOPD.
