Bloqueos de Rama y bloqueos fasciculares

Bloqueos de Rama y bloqueos
fasciculares
Bloqueos de rama y fasciculares
• Debajo de unión AV
• Derecha – izquierda
• Completo – incompleto
Bloqueos de rama
Completa
incompleta
• Estimulo no pasa por una • El estimulo desciende por
de las ramas
la rama correspondiente
• La activación del
• De manera retrasada o
ventrículo se logra gracias
enlentecida.(tiempo)
a la rama contra lateral.
Bloqueos de rama y fasciculares
Incompletos
• Se clasifican en grado
I,II,o III dependiendo de
el retraso que sufra el
estimulo a traves de una
de las ramas
Fasciculares
• Anterosuperior izquierda
del haz de His o
hemibloqueo anterior
• Posterioinferior izquierdo
del haz de His o
hemibloqueo posterior.
Otros…..
• Combinacion:
• Bifasciculares- BRD
con subdivision
posterior izquierda
• Trifasciculares- BRD
con hemibloqueos
Etiologia
Agudas (menos frecuentes)
1. Vascular (IAM anterior)
2. Inflamatorio
3. Toxico (Quinidina,
Amiodarona)
Cronicas
1. Enfermedad de Lev
2. Enfermedad de Lenegre
3. Enfermedad de Chagas
4. Valvulopatias calcificadas
5. Coronariopatia
arterioesclerotica
6. Bloqueo quirúrgico
7. Bloqueo congenito
Cuadro clínico
• Asintomático
•
•
•
•
Mareos
Lipotimia
Sincope
Muerte subita
VECTORES
• Vector 1 activa al VI a
través de la porción baja
del suptum.
• Vector 2 pared libre de VI.
• Vector 2s activación de
masa septal derecha
anterior baja
• Vector 3 porciones postero
- basales de VD.
Bloqueo completo de rama derecha
Proceso de Activación:
• 1er vector septal
normal .
• A. de pared libre del VI …
el vector 2 normal.
• Se despolariza VI, y
dipolos de A alcanzan VD
por SIV “salto de la
onda”, como vector 3.
• A. de porciones basales
del VD.. vector 4.
Bloqueo completo de rama derecha
Normal
BCRD
BCRD Diagnostico ECCG
• QRS > 0.12s con empastamientos en su
meseta.
• Morfologia en V1-2 del tipo rsR’.
• Morfologia en V5-6 del tipo qRs con
empastamiento final de la s.
• En casos de cardiopatia asociada, la onda T
es negativa en v1 y positiva en V6.
• R tardía y empastada en aVR.
• Rotación del eje +80* a la derecha.
Bloqueo completo de rama derecha
Bloqueo completo de rama derecha
Bloqueo completo de rama derecha
Bloqueo completo de rama derecha
• QRS > 0.10’’ = Puede aparecer en personas
sanas, sin traducir patología.
• En CIA (descartar dicha patología si no
existe este bloqueo)
• Padecimientos crónicos que cursan con HTP
y estenosis pulmonar, común post-cirugía
correctiva de tetralogía de fallot.
• En miocardiopatías dilatadas “enf. De
chagas”.
Bloque incompleto de rama derecha
• Una parte del septum D se despolariza a
traves de la via transeptal y el resto por
via normal.
• + se retrasa conduccion + via transeptal
• ECCG:
• QRS<.12s
• Onda s empastada terminal en V6
• Morfologia en rSr en V1 ( r es mas alta
cuando el bloqueo es mayor)
Bloque incompleto de rama derecha
Bloque incompleto de rama derecha
Bloqueo completo de rama izquierda
Proceso de Activacion:
• No se forma 1er vector de
activación septal.
•
Se despolariza V.D por rama D,
algunos dipolos de A.
alcanzan V.I “salto de la onda”
• Dipolos de A. se acercan a
precordiales I y se alejan de
las D.
•
El estimulo no viaja por
sistema de conducción,
“TEJIDO MIOCARDICO” despolarización lenta
ensanchamiento del QRS.
Bloqueo completo de rama izquierda
Normal
BCRI
BCRI Diagnostico ECCG
• QRS> 0.12s con empastamientos en la
meseta
• Morfologia QS o Q o rS en V1-2
• Morfologia Rempastada en V5-6
• Eje desviado a la izquierda (-15 y -60*)
• Onda T negativa en V5-6
Bloqueo completo de rama izquierda
BCRI
Bloqueo completo de rama izquierda
Bloqueo completo de rama izquierda
Bloqueo completo de rama izquierda
• Se asocia con cardiopatía estructural:
• Hipertrofia, dilatación o fibrosis del miocardio
del ventrículo izquierdo.
• Cardiopatia hipertensiva, isquemica, valvular
avanzada o diferentes formas de
miocardiopatia.
• Enfermedad degenerativa primaria del sistema
de conduccion (Lenegre)
• Esclerosis y calcificacion del esqueleto
cardiaco (Lev)
Bloqueo incompleto de rama izquierda
• Se clasifican en III grados:
• Grado I: la despolarización de la pared
libre del ventrículo izquierdo es mas
importante que la despolarización septal.
• Grado II: La despolarizacion de la pared
libre y la despolarizacion septal tienen la
misma importancia
• Grado III: Despolarizacion septal domina
sobre la pared libre.
Bloqueo incompleto de rama izquierda
• DX ECCG:
• Grado I: ligero retardo – tabique IV es
despolarizado desde la derecha e izq.
simultaneamente- no existe salto de onda.
• Desaparición de la onda q en V5-6
• Disminución de la onda r en V1-2
• Al inicio de onda R un ligero empastamiento
en V5-6
BIRI Diagnostico ECCG
• Grado II: la despolarización IV adquiere tanta
importancia como la de la pared libre
• El estimulo desciende por la rama derecha del
haz de His logra alcanzar la barrera eléctrica
intraseptal y llega a despolarizar algunas
porciones de la masa septal izquierda.
• Desaparece el vector 1 o septal por lo que en
V1-2 desaparece la onda r
• En V5-6 desaparece la onda q
• En V1-2 morfología QS y en V5-6 morfología R
• Empastamientos de onda R en V5-6
BIRI Diagnostico ECCG
•
•
•
•
•
Grado III:
Despolarizacion septal mas importante
Eje a la izq. Entre 0 y 60*
QRS>0.12s
Complejos positivos en V5-6 con
empastamientos en el vertice y ausencia
de onda q y onda T negativas ded ramas
asimetricas de estas mismas derivaciones.
Bloqueos de rama “enmascarados”
• Bloqueos que disimulan su aspecto habitual.
• Se presentan en algunas derivaciones con la morfología
de un bloqueo contrario a la rama afectada.
• El “disfraz” puede aparecer en derivaciones de los
miembros o precordiales.
• Se presentan los cambios propios de un bloqueo de rama
izquierda.
» Desviación del eje entre -30° y -60° en DI, DII Y DIII
• En realidad se trata de un bloqueo completo de rama
derecha bien delineado en derivaciones precordiales.
» Complejos rSR´en v1 y V2
BLOQUEOS FASCICULARES
• La rama izquierda se subdivide en:
• Fascículo anterior
Pared del ventrículo izquierdo
en la región lateral alta
• Fascículo posterior
Partes posteriores e inferiores
del ventrículo izquierdo
Septum interventricular
Bloqueo del fascículo anterior de la rama
izquierda del Haz de his
• La activación se encuentra detenida en la
porción lateral alta.
• Dan lugar a un vector anormal que se
orienta hacia arriba, a la izquierda y
atrás.
•
Criterios diagnósticos
Signo más específico: diferencia en el tiempo en la deflexión
intrinsecoide entre aVL y V6.
•
QRS ensanchado
•
Empastamientos en el vértice de R y en la rama descendente de
aVL
•
“s” empastada en V6, DIII y aVF
•
Eje desviado hacia la izquierda (-45° y 90°)
•
R empastada en aVR en ausencia de bloqueo de rama derecha
Bloqueo del fascículo posterior de la rama
izquierda del Haz de his
• Se retarda la activación de las porciones
posteriores (septum interventricular y pared
posterior del ventrículo izquierdo).
Criterios diagnósticos
• Aumento del tiempo de inscripción de la deflexión intrinsecoide
a 0.05 seg o mas en DII, DIII y aVF con respecto a la normal en
aVL
• Presencia de ondas “q” en DII, DIII y aVF
• Ondas R altas y con empastamientos terminales en DII, DIII, aVF
• Ausencia de la “r” en aVR
• Empastamientos de la “s” en aVL
Bloqueo bifascicular:
BSARIHH + BRDHH
• La morfología del complejo ventricular en V1 manifiesta
el bloqueo de rama derecha (rsR´), pues el proceso de
activación inicial no sufre ninguna modificación.
• El bloqueo de la fascículo anterior ocurre como evento
final de la activación ventricular
Criterios diagnósticos
• Ondas R en V1 y V2; ondas S de V5 y V6 se vuelven mas
prominentes y ensanchadas
• En V1 se encuentra rotación del eje a la izquierda (-45°
y -90°).
• Aumento del tiempo de la deflexión en aVL y R
empastada en su rama descendente
Ritmo sinusal con imagen de bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior de rama izquierda. Se
define como bloqueo bifascicular la presencia de bloqueo de dos de las tres ramas de conducción
ventricular
Bloqueo bifascicular:
BSPRIHH + BRDHH
• Activación ventricular se lleva a cabo en el bloqueo de
rama derecha, en derivaciones precordiales se
manifiesta rSR’.
• El retraso en las porciones posteroinferiores del
Ventrículo izquierdo, empasta la R de DII, DIII y aVF
Criterios diagnósticos
• Disminución de la amplitud y empastamiento de la S en
V6 y de la R en aVR
• La orientación hacia arriba y a la derecha del primer
vector causa ondas “q” en DII, DIII y aVF
Bloqueo Trifascicular
• Es un bloqueo de rama derecha asociado con bloqueo
distal bifascicular izquierdo.
• Vector 1: se dirige hacia arriba y a la derecha
• Vector 2i: se dirige hacia la izquierda, adelante y abajo y
despolariza el VI
• Vector 3:
• IIId:“salto de onda”; se dirige a la derecha y adelante
• IIIi: se dirige hacia la izquierda y abajo.
• Vector 4: despolarización lenta de la pared lateral alta del
ventrículo izquierdo.
Criterios diagnósticos
•
•
•
•
•
•
Vector 1 se manifiesta en la porción inicial de la onda “r” en V1 y
una onda “q” en V6; “r” inicial en aVR y “q” en DII, DIII y aVF.
Vector 2i produce la R de V4, V5 y V6.
Vector 3d empasta la R de V1 y V2
Vector 3i que empasta las porciones terminales de la R en DII, DIII y
aVF,V5 y V6
Vector 4 empasta la región terminal de la R en DI y aVL
Como el bloqueo afecta a los dos ventrículos el eje de aQRS no
sufre cambios porque las fuerzas eléctricas se contrarrestan