Formulario de referencia INFORMACION DEL VETERINARIO

Formulario de referencia
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Los campos marcados * deben ser rellenados
Fecha:
INFORMACION DEL VETERINARIO REFERENTE
NOMBRE*: Dr.
CENTRO VETERINARIO:
CORREO ELECTRONICO DE CONTACTO*:
TELEFONO:
si prefiere ser contactado por teléfono, por favor, indique el horario en el que esté disponible
DIRECCION DEL CENTRO*:
INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE*:
ESPECIE*: perro
APELLIDO DEL CLIENTE*:
RAZA*:
EDAD*:
SEXO*: macho castrado
MOTIVO DE REFERENCIA:
BREVE HISTORIA CLINICA*: Adjunte toda la información clínica necesaria y háganosla llegar junto con este formulario:
historia, análisis (los últimos análisis sanguíneos disponibles son imprescindibles) y otras pruebas diagnósticas)
EXPERT PET NUTRITION 1 Formulario de referencia
CONDICION ACTUAL*: Estado clínico actual del paciente y diagnóstico de la/s condición/es clínica/s que sufra
TRATAMIENTOS MEDICOS ACTUALES: Indique todos los tratamientos administrados actualmente al paciente, dosis y
duración del tratamiento
OTROS COMENTARIOS: Indique si es necesario otros comentarios sobre la situación del paciente
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
Al final del documento se muestran las escalas de Condición Corporal y Muscular, no duden a recurrir a estos
documentos para hacer su valoración
CONDICION CORPORAL*: puntúe según la escala adjunta la nota de Condición Corporal del paciente
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9
CONDICIÓN MUSCULAR*: puntúe según la escala adjunta la nota de Condición Muscular del paciente
PESO ACTUAL*:
Masa muscular normal
Atrofia muscular leve
Atrofia muscular moderada
Atrofia muscular grave
kg
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PESO EN EL QUE SUELE MANTENERSE: Indique el peso en el que el paciente suele mantenerse o el histórico de
pesos si se dispone de este
HÁBITOS Y ENTORNO
El paciente suele vivir:
dentro de casa
en el exterior
Convive el paciente con otros animales: (especifique cuáles)
Qué grado de ejercicio hace el paciente:
Sale muy poco
Sale a pasear 2-3 veces al día entre 20 a 60 minutos
Dispone terreno para correr siempre
Sale a correr en grandes espacios 1-2 veces por semana
Otros:
MANEJO ALIMENTARIO
El paciente:
Tiene acceso a su comida siempre
Se le ofrece comida 1 vez al día
Se le ofrece comida 2 veces al día
Se le ofrece comida 3 o más veces al día
Otros:
¿Tiene acceso el paciente a otras fuentes de alimento? ¿Cuáles?
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ALTERACIONES NUTRICIONALES DETECTADAS
¿Ha notado en el paciente alguna de estas alteraciones?
Pérdida de peso
Ganancia de peso
Ingestión de alimento / apetito reducido
Ingestión de alimento / apetito aumentado
Ingestión de agua / sed reducida
Ingestión de agua / sed aumentada
Otros:
En caso afirmativo indique desde cuando
¿Ha notado alteraciones en la calidad de las heces?
No
Heces más duras
Heces más blandas
Moco en las heces
En caso afirmativo indique desde cuando
¿Sufre el paciente de...?
alteraciones de la masticación
alteraciones de la deglución
alergias
En caso afirmativo indique de que tipo
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DIETA HABITUAL
Por favor, indique con el máximo detalle y precisión, en la siguiente tabla, la marca, el tipo de
producto y la cantidad administrada de todos los alimentos, premios, extras, etc. que su animal
consume actualmente. Incluya también los alimentos de consumo humano que se administran
cómo premios o recompensas o mientras los miembros de la familia comen. Si su animal
consume una dieta casera, especifique los ingredientes que la componen y las cantidades
diarias en las que se incluyen. En cursiva se muestran algunos ejemplos.
MARCA COMERCIAL
Affinity Advance
TIPO
Adult Medium Pollo y Arroz
Renal Special
¿DESDE CUANDO LO
CONSUME?
CANTIDAD DIARIA
croquetas
200 gramos
2 veces al día
Hace 3 años
150 gramos
1 vez al día
Hace 6 meses
Pechuga de pollo sin piel
hervida de pollo
Royal Canin
FRECUENCIA DE
ADMINISTRACIÓN
PRESENTACIÓN
sobrecito
2 al día
hace 4 años, lo
prescribio su
veterinario
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SUPLEMENTOS
Por favor, indique los suplementos nutricionales que su animal consume actualmente o ha
consumido en los últimos 3 meses (por ejemplo: condroprotectores, suplementos para el
pelo,…), desde cuándo los consumen, en que cantidad y quien lo prescribió.
ej.: Cosequin, 2 comprimidos palatables al día, hace 6 meses, su veterinario
HISTÓRICO DE DIETAS Y SUPLEMENTOS
Por favor, indique en la siguiente tabla, la marca, el tipo de producto, el periodo aproximado de
administración y la razón por la que se dejó de administrar de todos los alimentos y suplementos que su
animal ha consumido a lo largo de su vida. ESTE APARTADO ES DE ESPECIAL IMPORTANCIA EN PACIENTES
CON POTENCIALES REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS. A continuación se muestran algunos ejemplos.
ej.1: Royal Canin Hypoallergenic pienso, de enero 2013 a enero 2015, su veterinario lo prescribió a raíz
de unas diarreas, se paro por no mejorar.
ej.2: Pienso Eukanuba para cachorro hasta hace un año que se le paso a la alimentación para adulto
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EXPERT PET NUTRITION 6 Formulario de referencia
Si su demanda es una ración casera, complete la siguiente sección:
TOLERANCIA / PREFERENCIA En caso de demanda de dieta casera indique que productos/ ingredientes el
animal tolera y se come bien. Por ejemplo: pechuga de pollo: le gusta y la tolera bien
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Si tiene preferencias en cuanto ingredientes para una ración casera indíquelo:
Si su demanda incluye un plan de pérdida de peso, complete la siguiente sección:
Sobre la administración de extras:
Voy a evitar dar otros productos además de su ración al paciente
deseo seguir dando extras/ recompensas al paciente
En caso de querer administrar recompensas al paciente, indique los productos que
va a administrar:
En caso de cambio a una dieta de prescripción, ¿tiene alguna preferencia por una marca concreta?
Gracias por su colaboración, esta información nos resulta imprescindible para evaluar y prescribir el manejo
nutricional más indicado para el paciente.
EXPERT PET NUTRITION 7 Global Nutriton Commitee Toolkit cedido por cortesia de la World Small
Animal Veterinary Association – disponible en:
http://www.wsava.org/nutrition-toolkit Formulario de referencia
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