ENCARTE SEFH 111 1/4/05 10:15 Página 1 PROCEDIMIENTOS DE atención farmacéutica Bloqueantes de receptores beta-adrenérgicos (I) M. Bonilla Porras, E. García-Benayas Servicio de Farmacia. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid INTRODUCCIÓN Los beta-bloqueantes (BB) constituyen un grupo farmacológico que se caracteriza por su capacidad de antagonizar la acción cardiovascular de las catecolaminas. Sus principales indicaciones son: hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), angina de pecho, profilaxis de la muerte posinfarto y arritmias. Presentan similares características, indicaciones clínicas y perfil de efectos adversos, si bien sus distintas propiedades farmacológicas matizan su mayor o menor utilidad en diferentes situaciones clínicas. Con todos ellos existe riesgo de desencadenamiento de ICC, angor, broncoespasmo, vasoconstricción periférica, así como enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia. Para mejorar la efectividad y eficiencia del tratamiento con este grupo de fármacos y evitar efectos adversos innecesarios, se recomienda tomar ciertas precauciones en la evaluación clínica y manejo de estos pacientes. La intervención del farmacéutico para detectar posibles problemas relacionados con el medicamento (PRM) tendrá lugar en tres momentos: al ingreso, durante el ingreso y al alta. INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS EN EL INGRESO PRM que motivan el ingreso del paciente Las reacciones adversas (RA) a BB pueden llegar a ser causa de visitas a Urgencias y de admisión hospitalaria. El 62,7% de las RA por BB, fueron motivo de ingreso. Los principales PRM que motivan el ingreso del paciente suelen ser: bradicardia, ICC, hipotensión, bloqueo aurículo-ventricular (AV) y broncoespasmo. La intervención del farmacéutico en este momento consiste en valorar una posible RA y comunicarla al Servicio de Farmacovigilancia. PRM debido a la falta de efectividad del tratamiento Ante la falta de efectividad del medicamento, el farmacéutico valorará posibles problemas de adherencia o dosificación y si es necesario se recomendará modificar el tratamiento. En un paciente no cumplidor su patología estará probablemente mal controlada. PRM debidos al beta-bloqueante que lleva el paciente al ingreso y que no está disponible en el hospital El farmacéutico procederá a recomendar la sustitución del BB que el paciente tomaba al ingreso por otro incluido en la Guía Farmacoterapéutica del hospital para la misma indicación y la dosis equivalente. Las propiedades farmacológicas de los BB varían de unos a otros, lo que determina su indicación terapéutica y su uso clínico. La tabla 1 resume las dosis equivalentes entre los distintos BB en algunas de las indicaciones más comunes. Por gentileza de E D I C I O N E S, S. L. 100 mg/24 h 100 mg/24 h D. habitual D.máxima 10 mg/24 h D. habitual 200 mg/24 h 2,5 mg/24 h 20 mg/24 h 10 mg/24 h 300 mg/24 h (2-3 dosis) 20 mg/24 h 3 50 mg/12 h 25 mg/12 h 12,5 mg/12 h (2 días) 80-160 mg/24 h 240 mg/24 h 80-240 mg/24 h 40 mg/24 h 20-80 mg/ 2-3 veces al día 320 mg/24 h 80-160 mg/24 h (2-3 tomas) 480 mg/24 h 80-160 mg/24 h 40-80 mg/12 h Oxprenolol Sotalol 80 mg/24 h5 240 mg/24 h 10-40 mg/6-8 h 480 mg/24 h 640 mg/24 h 80-160 mg/12 h 80 mg/24 h 640 mg/24 h 120-240 mg/24 h 340-480 mg/24 h 40 mg/8-12 h 80 mg/12 h 40 mg/6 h (2-3 días) 640 mg/24 h 160-320 mg/24 h 80 mg/12 h Propranolol 6 2 R: retard. La adición de un diurético debe considerarse antes de incrementar la dosis a 600 mg. Durante 2 días. Indicación no aprobada: ICC II-III NYHA (New York Heart Association) asociado a otros tratamientos. 4Dosis máxima 25 mg/12 h (peso < 85 kg) y 50 mg/12 h (peso > 85 kg). 5Indicación no aprobada. 6Único con uso aprobado en niños; BB indicados en el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares: atenolol, metoprolol, carteolol, oxprenolol, propranolol y sotalol. BB indicados en el tratamiento de taquiarritmias ventriculares: atenolol, nadolol, oxprenolol, propranolol y sotalol. BB indicados en el tratamiento de arritmias por digital: atenolol, oxprenolol y propranolol. D. máxima 10 mg/24 h 50 mg/8-12 h ó 100-200 mg/24 h R 400 mg/24 h 50-100 mg/12 h 200 mg/24 h R 2,5 mg/24 h 600 mg/24 h 200-400 mg/24 h D. habitual 20 mg/24 h 10 mg/24 h 100 mg/24 h (2-3 días) D. inicio 1 200 mg/24 h D. máxima 50-100 mg/24 h 50 mg/12 h 100 mg/24 h D. habitual 5 mg/24 h 640 mg/24 h 80-320 mg/24 h 40 mg/24 h Nadolol 2 Arritmias 50 mg/24 h D. inicio Angina de pecho 2.400 mg en 3-4 tomas 200-400 mg/12 h 100 mg/12 h Labetalol 3,125 mg/12 h (2 semanas) 25 mg/12 h 50 mg/24 h 25 mg/24 h 12,5 mg/2 4 h2 Carvedilol 25-50 mg/12 h4 200 mg/24 h 12,5 mg/24 h R3 200 mg/24 h R 20 mg/24 h 10 mg/24 h 2,5 mg/24 h Carteolol D. máxima 10 mg/24 h 5 mg/24 h 2,5 mg/24 h 100 mg/24 h (2-3 días) 400 mg/24 h 100-200 mg/24 h 50 mg/24 h Nebivolol 25 mg/12 h 1,25 mg/24 h3 600 mg/24 h1 400 mg/24 h 200 mg/24 h Metoprolol D. habitual D. inicio Insuficiencia cardiaca congestiva 50 mg (2 dosis) D. inicio 20 mg/24 h 5-10 mg/24 h 2,5-5 mg/24 h Celiprolol 10:15 Profilaxis de la muerte posinfarto 25-50 mg/24 h D. inicio Bisoprolol No cardioselectivos 1/4/05 Hipertensión arterial Atenolol Cardioselectivos Tabla 1. Dosis equivalentes entre los distintos beta-bloqueantes en algunas de las indicaciones más comunes en adultos ENCARTE SEFH 111 Página 2 Bloqueantes de receptores beta-adrenérgicos (I) ENCARTE SEFH 111 1/4/05 10:15 Página 3 3 Bloqueantes de receptores beta-adrenérgicos (I) Los BB comercializados, así como las distintas especialidades farmacéuticas que los contienen, se detallan en la Tabla 2. Tabla 2. Especialidades farmacéuticas beta-bloqueantes comercializadas Fármaco Especialidad Especialidades intravenosas Beta-bloqueantes cardioselectivos solos Atenolol Atenolol EFG® comp 50-100 mg, Blokium® comp 50-100 mg, Neatenol® comp 100 mg, Tanser® comp 50-100 mg Bisoprolol Bisoprolol EFG® comp 5-10 mg, Emconcor® comp 5-10 mg, Emconcor Cor® comp.recub 2,5-5-10 mg, Euradal® comp 5-10 mg Celiprolol Cardem® comp 200 mg Esmolol Metoprolol Nebivolol Beloken® durules comp 200 mg, comp 100 mg, Lopresor® comp 100 mg Lobivon® comp 5 mg, Silostar® comp 5 mg Beta-bloqueantes no cardioselectivos Carteolol Arteolol® comp 5 mg, Mikelan® comp 5 mg Carvedilol Coropres® comp 6,25-25 mg Labetalol Trandate® comp 100-200 mg Nadolol Solgol® comp 40-80 mg Oxprenolol Trasicor® comp 80 mg Propranolol Sumial® comp 10-40 mg Sotalol Sotapor® 80-160 mg Especialidades retard Tenormin® comp 50-100 mg, amp 5 mg/10 ml Brevibloc® amp 2,5 g/10 ml, vial 100 mg/10 ml Beloken® amp 5 mg/5 ml Beloken R® comp 100-200 mg Trandate® amp 100 mg/20 ml Sumial amp 5 mg/5 ml ® Trasicor® R comp 160 mg Sumial® R caps 160 mg R: retard; comp: comprimidos; amp: ampollas; recub: recubiertos; caps: cápsulas. INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS DURANTE EL INGRESO El farmacéutico debe participar en la detección y prevención de efectos secundarios debidos a BB, interacciones con otros medicamentos y otros PRM. También puede recomendar las formas farmacéuticas disponibles más adecuadas según la vía de administración. A continuación, pasan a detallarse los distintos PRM que pueden surgir durante la hospitalización. PRM debidos al desarrollo de efectos adversos La incidencia de RA a medicamentos es un problema clínico de gran importancia. Las RA a BB en pacientes hospitalizados suponen el 7,9% de las efectos adversos totales y el 12,8% en los pacientes tratados por enfermedades cardiovasculares. Así, las bradiarritmias por BB suponen el 26% de las bradiarritmias secundarias a fármacos. Se realizará una cuidadosa valoración del paciente cuando la respuesta al tratamiento no sea la adecuada. En la tabla 3 se observan algunos de los efectos adversos. Tabla 3. PRM debidos al desarrollo de efectos adversos PRM Consecuencias Posible intervención Hipokalemia en un paciente en un tratamiento con sotalol Debilidad muscular, mialgia. El estímulo beta-adrenérgico promueve la entrada de potasio en las células musculares esqueléticas Mareo, confusión, cefalea, sensación de debilidad, fatiga Administrar suplementos de potasio. Si es posible cambiar a otro BB Paciente con hipotensión sintomática Paciente con bradicardia sintomática Disminución de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca. Sudoración y náuseas Paciente con insuficiencia circulatoria o vasoconstricción periférica Sudoración en miembros inferiores, y frialdad acra Revisar la dosis del BB y revisar el tratamiento por si hubiera algún otro fármaco que pueda potenciar dicho efecto Reducir la dosis de BB. Valorar si existen otros fármacos bradicardizantes (digital, amiodarona, diltiazem) Suspender si es preciso. Realizar un electrocardiograma para descartar bloqueo cardiaco Suspender BB (Continúa en la página suguiente) ENCARTE SEFH 111 1/4/05 10:15 Página 4 4 Bloqueantes de receptores beta-adrenérgicos (I) Tabla 3. PRM debidos al desarrollo de efectos adversos (continuación) PRM Consecuencias Posible intervención Paciente con hipertrigliceridemia Los BB provocan un aumento de los triglicéridos totales plasmáticos y una disminución de la fracción de HDL colesterol Monitorizar perfil lipídico Paciente con pesadillas, alteraciones del sueño, cansancio o depresión Los BB lipófilos actúan sobre los receptores β1 y β2 en el SNC Utilizar BB hidrosolubles como atenolol, celiprolol, nadolol y sotalol que atraviesan menos la barrera hematoencefálica Paciente en fallo cardiaco, edema pulmonar o shock Compromiso para la vida del paciente Suspender el tratamiento PRM debidos a la administración inadecuada de beta-bloqueantes En aquellos pacientes que no toleran la vía oral, se recomienda si es posible la administración del fármaco por sonda nasogástrica (SNG). Las Guías de Administración de Medicamentos por SNG, permiten adaptar la prescripción a la formulación más adecuada para la vía de administración (Tabla 4). Tabla 4. Formas farmacéuticas disponibles para administración por SNG Principio activo Forma disponible Nadolol Propranolol Suspensión 10 mg/ml (FM) Suspensión 0,5 mg/ml (FM) y 1 mg/ml (FM) Solución 1 mg/ml, 2 mg/ml, 8 mg/ml, 10 mg/ml y 16 mg/ml (ME) Estos preparados pueden mezclarse con agua, zumo de frutas, o alimentos semisólidos para su administración Suspensión 5 mg/ml (FM) Suspensión 2 mg/ml (FM) Jarabe 25 mg/5ml Tenormin® (ME) Solución 5 mg/ml (FM) Suspensión 10 mg/ml (FM) Suspensión 10 mg/ml (FM) Suspender el principio activo en agua, zumo de manzana, uva o naranja Sotalol Atenolol Metoprolol Labetalol FM: fórmula magistral (consultar bibliografía específica para su preparación); ME: medicamento extranjero.