Certificado de defunción 2004

Modelo 2004
SECRETARÍA DE SALUD
FOLIO
040000000
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REVERSO
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)
Nombre(s)
Apellido Paterno
3. NACIONALIDAD
2. SEXO
1 Femenino
Masculino
5. EDAD CUMPLIDA
Para menores
de un día
5.1 PESO
2
DEL FALLECIDO
9
Mexicana
Apellido Materno
4. FECHA DE NACIMIENTO
Otra
1
Para menores
de un mes
Horas
2
Para menores
de un año
Días
6. CURP DEL FALLECIDO(A)
Especifique
Día
Para personas de
un año o más
Meses
Mes
Año
(consulte el instructivo
de llenado)
Desconocida
Años cumplidos
Gramos
7. ESTADO CIVIL
Soltero(a)
1
Viudo(a)
Divorciado(a)
2
3
En unión libre
4
8. RESIDENCIA HABITUAL
(anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)
Casado(a)
5
Se ignora
9
8.1 Calle y número
8.2 Localidad o Colonia
8.3 Municipio o Delegación
8.4 Entidad Federativa
10. ESCOLARIDAD
Ninguna
1
9. OCUPACIÓN HABITUAL
Secundaria
completa
5
Primaria incompleta
(de 1 a 5 grados)
Bachillerato o
preparatoria
11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA
Ninguna
1
ISSSTE
2
IMSS
3
PEMEX
4 SEDENA
SECMAR
5
6
Primaria
completa
2
3
Profesional
6
Seguro
Popular
7
7
Otra
Secundaria
Incompleta
No
aplica
13. LUGAR DE OCURRENCIA
DE LA DEFUNCIÓN
SEDENA
6
Secretaría de
Salud
Otra unidad
7 pública
SECMAR
4
Se
ignora
8
Se ignora
8
12. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN
9
9
Se ignora
1
IMSS
Oportunidades
8
Unidad Médica
privada
2
IMSS
3
9
ISSSTE
PEMEX
4
5
13.1 Nombre de la unidad médica
99
Vía
pública
10
Otro
lugar
Hogar
11
Se
ignora
12
99
14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
14.1 Calle y número
14.2 Localidad o Colonia
14.3 Municipio o Delegación
15. FECHA DE LA DEFUNCIÓN
Día
Mes
Hora
Año
16. ¿TUVO ATENCIÓN MÉDICA ANTES DE LA MUERTE?
Sí
Minutos
Se
ignora
2
No
1
17. ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA?
9
1
Sí
2
No
Intervalo aproximado
entre el inicio de la
enfermedad y la muerte
(Anote una sola causa en cada renglón. Evite señalar modos de morir -ejemplo: paro cardíaco, astenia, etc.)
PARTE I
Enfermedad, lesión o estado
patológico que produjo la muerte
a)
directamente
DE LA DEFUNCIÓN
14.4 Entidad Federativa
15.1 HORA DE LA DEFUNCIÓN
18. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN
código CIE-10
Debido a (o como consecuencia de)
Causas, antecedentes
Estados morbosos, si existiera b)
alguno, que produjeron la
causa consignada arriba,
mencionándose en último lugar c)
la causa básica
d)
Debido a (o como consecuencia de)
Debido a (o como consecuencia de)
PARTE II
Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo
19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN
Espacio para código CIE-10
20. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FÉRTIL,
ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE
MUERTES ACCIDENTALES
Y VIOLENTAS
El embarazo
1
43 días a 11 meses
después del parto o aborto
El parto
4
El puerperio
2
3
No estuvo embarazada durante los 11
meses previos a la muerte
Suicidio
3
Se ignora
9
23.5 La defunción fue registrada en el
Ministerio Público con el acta número
Sí
5
23.3 Lugar donde ocurrió la lesión
Institución
1
Vivienda particular
0
residencial
Áreas deportivas
4
Calle
o carretera
3
(vía pública)
Área industrial
6
Granja
7
Se ignora
(taller, fábrica u obra)
9
(rancho o parcela)
23.6 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión
1
2
No
Sí
Escuela u oficina
pública
2
Área comercial o de
servicios
5
Otro
8
9
Se ignora
2
No
1
23.4 Violencia familiar
¿El presunto agresor es
familiar del fallecido(a)?
1
No
Se ignora
9
Sí
23.7. En caso de accidente de vehículo de motor, anote el domicilio donde ocurrió la lesión
23.7.1 Calle y Localidad o Colonia
23.7.2 Municipio o Delegación
DEL
INF
22. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS
COMPLICARON EL EMBARAZO, PARTO O
PUERPERIO?
21. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS
FUERON COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO, PARTO O
PUERPERIO?
23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE
23.2 ¿Ocurrió en el
23.1 Fue un presunto
desempeño de su trabajo?
Accidente
Homicidio
2
1
No
Sí
2
1
23.7.3 Entidad Federativa
24. DATOS DEL INFORMANTE
24.1 Nombre
25. CERTIFICADA POR
Médico
Médico
1
tratante
legista
DEL
DEL REG.
CERTIFICAN
CIVIL
TE
ENTREGUE EL ORIGINAL Y LAS DOS COPIAS AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE DEFUNCIÓN
Desconocido
24.2 Parentesco con el fallecido(a)
2
Otro
médico
27. DATOS DEL CERTIFICANTE
27.1 Nombre y Firma
29. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LA
OFICINA O JUZGADO
Núm. ____________ , Libro Núm.____________
29.1. Acta Núm. ______________________
3
Persona autorizada
por la Secretaría de
Salud
26. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO
4
Autoridad
civil
5
Otro
8
Número de la cédula profesional
28. FECHA DE CERTIFICACIÓN
27.2 Domicilio y Teléfono
Día
Mes
Año
30. LUGAR Y FECHA DE REGISTRO
30.1 Localidad
30.2 Municipio
30.3 Entidad
ATENCIÓN: SE LE RECUERDA AL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL QUE DEBE REMITIR ESTE ORIGINAL A LA SECRETARÍA DE SALUD
30.4 Día
Mes
Año
2