Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO)

Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO)
Condado de San Diego
Resumen de beneficios de 2016
Y0057_SCAN_9252_2015F_SP File & Use Accepted
Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO)
(una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Medicare Advantage ofrecida por SCAN Health Plan®
que tiene un contrato con Medicare)
RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
Este folleto es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno
de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de
nuestros beneficios, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.
Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare
• Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago
por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por
ejemplo, Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Scripps Plus offered by
SCAN Health Plan (HMO) y lo que usted debe pagar.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes
que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de
Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov.
• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el
manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en
http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
• Aspectos importantes sobre Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO)
• Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos con receta
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande.
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Resumen de beneficios | Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO)
Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al
1-800-559-3500.
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It may be available in a non-English language. Llámenos al 1-800-559-3500 para obtener
información adicional.
ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE SCRIPPS PLUS OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Horario de atención
• Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora
del Pacífico.
• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora
del Pacífico.
Sitio web y números de teléfono de Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO)
• Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-559-3500.
• Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-915-7226.
• Nuestro sitio web es: http://www.scanhealthplan.com
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO), debe tener derecho a la Parte A de
Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de California: San Diego.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y
otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no
cubra esos servicios.
Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos
de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web
(www.scanhealthplan.com).
O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores
y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare, y más.
• Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es
posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en
Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.
• Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se
describen algunos de los beneficios adicionales.
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Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los
medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
• Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y
las restricciones en nuestro sitio web: http://www.scanhealthplan.com.
• También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo calculo el costo de los medicamentos?
El monto que usted paga por los medicamentos depende del medicamento que tome y de la etapa de
beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de
beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, interrupción en la
cobertura y cobertura catastrófica.
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RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE
USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
SCRIPPS PLUS OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
¿Cuál es el costo de la prima
mensual?
$31.10 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare.
¿Cuál es el costo del deducible?
Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y
hospitalarios, y para los medicamentos con receta de la Parte D.
$147 por año para servicios dentro de la red.
Este monto puede cambiar para el año 2016.
$360 por año para los medicamentos con receta de la Parte D.
¿Hay algún límite en cuanto al
monto que debo pagar por los
servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan
lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de
su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba.
Límite(s) anual(es) de este plan:
• $6,700 por los servicios que reciba por parte de los
proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá
recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros
pagaremos el costo total el resto del año.
Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los
gastos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D.
¿Existe un límite para lo que
pagará el plan?
Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos
beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para
conocer los servicios que corresponden.
Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO) es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare.
La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato.
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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
NOTA:
• Los servicios marcados con un1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un2 pueden requerir una autorización de su médico.
SERVICIOS Y ATENCIÓN DE PACIENTES AMBULATORIOS
SCRIPPS PLUS OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Acupuntura1
Para hasta 10 consultas por año: Copago de $5
Este es un beneficio combinado con los servicios de atención
quiropráctica. Usted puede autorremitirse a un proveedor contratado
por 10 consultas como máximo para servicios de atención
quiropráctica o acupuntura de rutina por año calendario.
Ambulancia1
20% del costo
Atención quiropráctica1,2
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
(cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la
columna): 20% del costo
Visita quiropráctica de rutina (hasta 10 por año): Copago de $5
Este es un beneficio combinado con los servicios de acupuntura.
Usted puede autorremitirse a un proveedor contratado por 10
consultas como máximo para servicios de atención quiropráctica o
acupuntura de rutina por año calendario.
Servicios dentales1,2
Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con la
atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo
de dientes): 20% del costo
Servicios dentales preventivos:
• Limpieza (hasta 2 por año): Usted no paga nada.
• Radiografías dentales (hasta 1 cada seis meses): Usted no
paga nada.
• Examen bucal: Usted no paga nada.
Se pueden aplicar copagos para otros servicios dentales. Para
obtener información adicional sobre los copagos, consulte la
Evidencia de cobertura dental de su plan.
Suministros y servicios
para la diabetes1,2
Suministros para el control de la diabetes: 20% del costo
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 20% del costo
Zapatos o plantillas terapéuticos: 20% del costo
Este beneficio cubre un fabricante determinado de glucómetros, tiras
reactivas, lancetas y solución de control. El calzado terapéutico y las
plantillas están disponibles para personas con diabetes que tienen
una enfermedad del pie diabético grave, según lo define Medicare.
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SCRIPPS PLUS OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Pruebas diagnósticas,
servicios de laboratorio y
radiología, y radiografías (Los
costos de estos servicios
pueden variar según el
lugar donde se presten)1,2
Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20%
del costo
Procedimientos y pruebas diagnósticas: 20% del costo
Servicios de laboratorio: 20% del costo
Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del costo
Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el
cáncer): 20% del costo
Consultas médicas1,2
Consulta con el médico de atención primaria: 20% del costo
Consulta con un especialista: 20% del costo
Equipo médico duradero (sillas
de rueda, oxígeno, etc.)1
20% del costo
Atención de emergencia
Copago de $75
Los servicios de emergencia tienen cobertura mundial.
Cuidado para los pies
(servicios de podología)1,2
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema
nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: 20%
del costo
Cuidado de rutina de los pies (para 6 consultas por año como
máximo): Usted no paga nada.
Usted puede autorremitirse a un podólogo contratado (dentro de
la red de proveedores de podología) para servicios de podología de
rutina (recorte de uñas, remoción de callosidades).
Servicios de audición1,2
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas
relacionados con el equilibrio: 20% del costo
Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.
Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 cada dos años): Usted
no paga nada.
Audífonos: Copago de $0.
Nuestro plan cubre hasta $1,400 para audífonos cada dos años.
Usted puede autorremitirse a un proveedor de audición contratado
para realizar una prueba de detección para determinar si necesita
audífonos.
Atención en el hogar1,2
Usted no paga nada.
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SCRIPPS PLUS OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Atención de salud mental1,2
Consulta para pacientes internados en un hospital:
Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por atención
mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico.
El límite de atención hospitalaria para pacientes internados
no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes
internados brindados en un hospital general.
Los copagos para los beneficios hospitalarios y de Centros de
enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que
ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya
recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención
especializada en un Centro de enfermería especializada (SNF))
durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en
un Centro de enfermería especializada (SNF) después de que un
período de beneficios ha terminado, comenzará un período de
beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por los servicios
para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay
límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90
días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos
60 días adicionales, la cobertura para el servicio para pacientes
internados estará limitada a 90 días.
En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron los
siguientes:
• Deducible de $1,260 para los días 1 a 60
• Copago de $315 por día para los días 61 a 90
• Copago de $630 por día para los 60 días de reserva de por
vida
Estos montos pueden cambiar en 2016.
Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20%
del costo
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20% del
costo
Rehabilitación para
pacientes ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2
sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante
36 semanas): 20% del costo
Consulta de terapia ocupacional: 20% del costo
Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20% del
costo
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SCRIPPS PLUS OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Servicio por abuso de
sustancias tóxicas para
pacientes ambulatorios1,2
Consulta de terapia grupal: 20% del costo
Cirugía ambulatoria1,2
Centro quirúrgico ambulatorio: 20% del costo
Consulta de terapia individual: 20% del costo
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 20% del costo
Productos de venta libre
Sin cobertura
Prótesis (aparatos ortopédicos,
extremidades artificiales, etc.)1
Prótesis: 20% del costo
Diálisis renal1,2
20% del costo
Transporte1
Usted no paga nada.
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
Usted cuenta con cobertura para 26 viajes de ida por año a los
proveedores contratados por SCAN dentro del área de servicio de
SCAN para recibir servicios médicos que reúnan los requisitos,
tales como citas médicas u odontológicas, retirar sus recetas en la
farmacia, etc. SCAN no cubre el transporte a un gimnasio.
Servicios médicos
urgentemente necesarios
20% del costo (hasta $65)
Servicios de la vista1,2
Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones
oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma):
0-20% del costo, según el servicio.
Tiene cobertura mundial para los servicios médicos urgentemente
necesarios.
Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.
Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Copago de $0.
Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Copago de
$0.
Monturas para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $0.
Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $0.
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas:
20% del costo
Nuestro plan cubre hasta $175 para anteojos cada dos años.
Usted puede autorremitirse a un proveedor de servicios de la vista
contratado por SCAN para los servicios de rutina. La cobertura de
los lentes de contacto incluye el costo del examen, los honorarios
de los profesionales y los materiales. SCAN cubre las monturas y
los lentes estándar. Usted puede pagar los costos restantes que
excedan el monto que cubre SCAN.
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Cuidado preventivo1,2
Usted no paga nada.
Nuestro plan cubre varios servicios de prevención, como los
siguientes:
• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento por alcoholismo
• Medición de la masa ósea
• Prueba de detección del cáncer de mama (mamograma)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares
• Prueba de detección del cáncer de cuello de útero y de vagina
• Pruebas de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia,
análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia
flexible)
• Prueba de detección de depresión
• Pruebas de detección de la diabetes
• Prueba de detección de VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Prueba de detección de obesidad y asesoramiento
• Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA)
• Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual
y asesoramiento
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para
personas que no presentan signos de enfermedades
relacionadas con el tabaco)
• Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y
el neumococo
• Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez)
• Consulta anual de “bienestar”
Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare
apruebe durante el año del contrato.
Además, también tiene cobertura para un examen físico anual:
Usted no paga nada.
Hospicio
10
No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare.
Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los
medicamentos y los cuidados paliativos. El cuidado de hospicio está
cubierto fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, póngase
en contacto con nosotros.
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ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS
Atención hospitalaria para
pacientes internados1,2
Los copagos para los beneficios hospitalarios y de Centros de
enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que
ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya
recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención
especializada en un Centro de enfermería especializada (SNF))
durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en
un Centro de enfermería especializada (SNF) después de que un
período de beneficios ha terminado, comenzará un período de
beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por los servicios
para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay
límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90
días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos
60 días adicionales, la cobertura para el servicio para pacientes
internados estará limitada a 90 días.
En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron los
siguientes:
• Deducible de $1,260 para los días 1 a 60
• Copago de $315 por día para los días 61 a 90
• Copago de $630 por día para los 60 días de reserva de por
vida
Estos montos pueden cambiar en 2016.
Atención mental para
pacientes internados
Para la atención mental para pacientes internados, consulte la
sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Centro de enfermería
especializada (SNF) 1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería
especializada (SNF).
En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron los
siguientes:
• Usted no paga nada para los días 1 a 20.
• Copago de $157.50 por día para los días 21 a 100
Estos montos pueden cambiar en 2016.
No se requiere hospitalización previa.
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA
¿Cuánto debo pagar?
Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para
quimioterapia1: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Cobertura inicial
Después de pagar el deducible anual, usted paga el 25% del costo
de todos los medicamentos cubiertos por este plan hasta que los
costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $3,310. Los
costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales
de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la
red y en las farmacias de pedido por correo.
Si reside en un centro de atención médica a largo plazo, paga lo
mismo que pagaría en una farmacia minorista.
Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al
mismo costo que en una farmacia dentro de la red.
Período de interrupción
en la cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una
interrupción en la cobertura (también se denomina el “período de
interrupción en la cobertura”). Esto significa que hay un cambio
temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período
de interrupción en la cobertura comienza después de que los costos
totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan ha
pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $3,310.
Después de que ingrese en el período de interrupción en la
cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos
de marca cubiertos por el plan y el 58% del costo de los
medicamentos genéricos cubiertos por el plan hasta que sus
costos lleguen a un total de $4,850, que es el final del período de
interrupción en la cobertura. No todas las personas ingresarán en el
período de interrupción en la cobertura.
Cobertura catastrófica
Cuando alcance el monto de $4,850 por los costos anuales
que paga de su bolsillo por los medicamentos (incluidos los
medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido
por correo), usted paga la cifra que sea superior entre:
• el 5% del costo; o
• un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los
medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago
de $7.40 por todos los demás medicamentos.
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