Inestabilidad del tobillo medial, lateral y sindesmosis
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3 JULIO 2015 Inestabilidad del tobillo medial, lateral y sindesmosis RII Dr. José Adrian Díaz Valadez Asesor: Dr. Angel Arnaud Franco Introducción • Articulación tipo bisagra compleja – Flexion plantar: 45˚ – Dorsiflexion: 20˚ • Formada por carillas articulares de maléolo medial y lateral e inferior de la tibia y troclea del astragalo • Forman una mortaja, que presenta tres paredes, una superior y dos colaterales • Tróclea 2,5mm mas ancha anterior que posterior, rota internamente en flexión plantar. • La cara maleolar medial, forma de coma • La cara maleolar lateral, cóncava y triangular. • Los ligamentos de el tobillo son susceptibles a las lesiones en deportes. • Los ligamentos junto con la capsula articular y retinaculos son importantes estabilizadores • El mecanismo de lesión mas común es la supinación. • Tres grupos de ligamentos: – Ligamento colateral lateral – Ligamento colateral medial o deltoideo – Sindesmosis tibio peronea Ligamento colateral lateral • Ligamento lateral – Ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior – Ligamento peroneocalcaneo • Ligamento peroneoastragalino anterior – Mas susceptible a lesión – Previene desplazamiento anterior del astrágalo – Origen: porción anterior maleolo lateral – Inserción: cuello astrágalo – Longitud: 15 a 20 mm – Prueba de cajón anterior de tobillo – A. peronea perforante • Ligamento peroneocalcaneo – Origen: porcion anterior de maleolo lateral – Insercion: tuberosidad externa del calcaneo – Diametro 6-8mm, Largo: 20mm – Cruza 2 articulaciones – Forma angulo con LPAA 104 - 132˚ • Ligamento peroneoastragalino posterior: – Muy resistente – Origen: cara medial, maleolo lat. – Insercion: region posterior de astragalo Ligamentos de la sindesmosis • Asegura la estabilidad entre la tibia y perone • Compuesto por 3: – lig. Tibioperoneo anterior – lig. Tibioperoneo posterior – lig. Tibioperoneo interoseo Lig. Tibioperoneo anterior • Origen: tubérculo anterior de la tibia • Inserción: porción anterior de maléolo lat. • Mas debil • Forma 30 – 45 ˚ • Longitud: 20- 30mm • Ancho: 20mm • Se ha descrito el lig. accesorio Lig. Tibioperoneo posterior Dos porciones • Lig. Superficial – Origen :porción posterior maléolo lateral – Inserción: tubérculo posterior tibia – Longitud: 13 a 30mm – Ancho: 18 a 20mm • Lig profundo – Origen: zona proximal fosilla rugosa – Inserción: borde posterior maléolo medial Ligamento tibioperoneo interoseo • Fibras cortas unidas a tejido adiposo y vasos • Continuación de la membrana interósea. • Inicia 5mm sobre superficie articular • 2 a 3 cm de longitud Ligamento colateral medial • Formado por 2 capas – Superficial – Profunda • Origen: Maléolo medial • Inserción: Esguince Lateral • Mas frecuente (85%) • 1/10.000 personas por día • 2 millones de esguinces agudos por año en EUA • UK 60.9/10.000 anual • 30% de las lesiones deportivas • Factores Extrínsecos – Tipo de actividad – Nivel de competición – Tipo de calzado – Superficie de practica de deporte • Factores Intrínsecos – Edad – Sexo – Sobrepeso – Morfología del pie – Antecedentes de esguinces Biomecánica Complejo lateral • Estabilidad tobillo sin apoyo • Dorsiflexion: – LPAA relajado – LCP contraído • Flexión plantar: – LPAA contraído – LCP relajado • Attarian et al, la carga máxima para falla es 2 a 3.5 x mayor en LCP vs LPAA • Mayor lesión de LPAA por mecanismo (flexión plantar mas inversión) – LPAA Limita rotación interna, flexión plantar y traslación anterior de astrágalo • LCP limita aducción • LPAP limita aducción en dorsiflexion tras lesión LCP • Se puede lograr ruptura en dorsiflexion forzada Mecanismo de lesión • Flexión plantar + inversión forzada – Lesión deportiva – Caída de escaleras – Caída de banqueta – Caer sobre el pie de otra persona Patología • LPA A mas afectado. • LPA A + LPC segunda lesión mas frecuente. • LPAP Y LPC lesiones solitarias poco comunes • Inestabilidad – Funcional: Sensación anormal durante la marcha. – Mecánica: Exploración física con datos de ruptura ligamentaria Cuadro clínico • Chasquido o sensación de ruptura • Edema • Equimosis • Dolor • Limitación en rangos de movimientos • Dificultad a la marcha Exploración Física • Edema • Dolor a la palpación – Localizar fibras dolorosas • Limitación en rangos de movimientos • Prueba cajón anterior + • Frey et al, RMN 100% sensibilidad en lesiones Grado III, 25% en lesiones Grado II • Signo de cajón anterior – Maniobra de Castiagne – Maniobra para detectar lesión o ruptura LPAA – Signo de succión – Se puede realizar con paciente sentado o en decúbito supino • Prueba Inversión forzada – Dolor o inestabilidad en caso lesión LPC – Utilidad limitada por dolor agudo • Valorar sindesmosis Reglas de Ottawa y uno de los siguientes: Dolor cerca de los maleolos a) Imposibilidad para soportar peso (4 pasos) b) Dolor a la presion 6cm del borde posterior tibia o maleolo medial Valoración por imagen • RADIOGRAFIA – AP y Lateral de tobillo con apoyo – Mortaja (15⁰ RI) • Descartar – Lesiones por avulsión – Lesiones osteocondral – Fracturas ocultas • Inclinación talar – Radiografía AP de tobillo con inversión forzada – Valora LPAA y LPC – Tobillo neutro, DF O FP – ≥15˚ indica lesión en 95% casos • Radiografía Cajón anterior – Radiografía lateral de tobillo al realizar prueba de cajón anterior – Valora luxación de tobillo – Traslación anterior Otros • RMN • US • ATRTROGRAFIA • ARTROSCOPIA Clasificación Anatómica Grado 1 Esguince LPAA Grado 2 Esguince LPAA + LPC Grado 3 Esguince LPAA + LPC + LPAP Clasificación AMA Grado 1 Elongación de ligamento (LPA) Ausencia de inestabilidad o signos de gravedad. Grado 2 Ligamento parcialmente roto (LPA + LPC) Gravedad moderada Inclinación talar ≤ 10 ˚ Grado 3 Ligamento completamente roto Impotencia para caminar Inclinación talar ≥ 10 ˚ Clasificación clínica Esguince leve Perdida de función mínima, sin cojera, edema mínimo, dolor a la inversión Esguince moderado Perdida de función moderado, incapacidad para dar brinco, cojera, edema localizado, dolor a la palpación Esguince severo Edema generalizado, paciente prefiere muletas Clasificación funcional Tipo 1 Tobillo estable, tx funcional Tipo 2 Tobillo inestable, Cajón ant. (+) • Grupo 1: no atletas o 3ra edad. Tx funcional • Grupo 2: A. Radiografía de estrés (-) B. Radiografía estrés (+) C. Inestabilidad subtalar Pronostico • Tratamiento convencional es conservador. • Estudio a largo plazo – 32% dolor crónico, edema o esguinces de repetición. – 72% dificultad para actividad física. – 19% esguince de repetición – 4% dolor en reposo Tratamiento • Conservador vs Quirúrgico • 75 - 100% excelente resultado • Actualmente se maneja de manera conservador esguince lateral agudo • 10 – 20% persisten molestias, se realiza reparación secundaria Tratamiento conservador • Inmovilización con bota de yeso en dorsiflexion • Aproxima fibras LPAA • 6 semanas • Riesgo de atrofia muscular, rigidez, perdida densidad ósea. RICE • Tratamiento funcional • REPOSO • ICE (HIELO) • COMPRESION • ELEVAR • AINES en caso de no haber contraindicación • Rehabilitación • Reposo – No apoyo – Deambular con muletas – Proteger área lastimada • Hielo – Aplicar hielo de forma inmediata – 10 a 20 min 3 x día – Después de 48 a 72 horas, aplicar calor • Compresión – Bota tipo Walker – Férula – Bota de yeso corta – Vendaje • Elevar – 20 a 30cm por arriba de cuerpo – Disminuir edema • Iniciar apoyo a tolerancia con inmovilizador • Descontinuar muletas a la brevedad • Evitar flexión plantar e inversión • Rehabilitación – Rangos de movimientos – Ejercicios peroneos – Dorsiflexion – Estiramiento flexión plantar – Propiocepcion a tolerancia • Uso de inmovilizador de tobillo por 4 semanas en Tratamiento quirúrgico • Kannus y Renstrom et al, – Recomienda cirugía temprana en 5/12 estudios, en atletas jóvenes. • Indicaciones – Atletas jóvenes con antecedente de luxación – Signo de cajón anterior – Inclinación talar ≥10˚ – Sospecha ruptura LPC y LPAA • Pijenburg et al, 2003 – Seguimiento a 8 años quirúrgico vs no quirúrgico – Dolor residual (16% vs 25%) – Inestabilidad (20% vs 32%) – Esguinces recurrentes (22% vs 34%) – Signo cajón anterior (30% vs 54%) Pos operatorio • Colocar férula o bota. • Se retira 7 a 10 días. • Iniciar eversión y dorsiflexion pasiva. • Iniciar apoyo a tolerancia de manera inmediata. • Continuar 3 a 4 semanas. • 4 semanas se coloca brace. • Continuar rehabilitación a tolerancia. • Regreso a competencia a 4 meses. Esguince crónico e Inestabilidad • 10 – 30% de los pacientes presentan dolor cronico. • Puede estar acompañado de otra patología. • Se debe evaluar Rx, Rx con estrés y RMN. • 2 presentaciones clínica – Esguinces de repetición – Inestabilidad de tobillo • Indicaciones – Paciente jóvenes con fallo a manejo funcional – Signo de cajón anterior (≥1cm) (≥3mm vs contralateral) – Inclinación talar (≥15˚) (≥10˚ vs contralateral) – Síntomas de inestabilidad • Brostrom reparación ligamento lateral • Reparación directa de ligamentos elongados a tensión • Brostrom Gould modificado – Reparación de ligamentos a tensión + reforzamiento de extensor retinaculo inferior • Cuando lo anterior no es posible se recomienda la reconstrucción de ligamento con autoinjerto del musculo isquiotibial (hamstring), colocado a través de un túnel en el hueso y fijado con tornillos. Lesión sindesmosis • Esguince de tobillo alto • Diastasis de articulación tibioperonea distal • Lesión puede ocurrir acompañado de fractura • Esguinces laterales o mediales severos se puede acompañar de lesión sindesmosis • Frecuencia 1 a 18% • Hopkins et al 1990, 1% incidencia en Academia Militar EUA • Gerber et al 1998, 17% de esguinces de tobillo • Waterman et al 2011, 6.7% incidencia en Academia Militar EUA. • Vincellet P et al, – 32% jugadores NFL presentaban calcificación sindesmosis. Factores de riesgo • Waterman et al West Point Study en 2011 – Masculino – Competencia de alto nivel – Deportes de alto impacto (futbol, futbol americano, basquetbol, volleyaball) • Hunt et al 2013. – IMC – Participación oficial vs practica – Pasto artificial Biomecánica • Flexión plantar hasta dorsiflexion ≥ 1.5mm distancia intermalleolar. • Movimiento plano horizontal, 7˚ rotación interna y 10˚ rotación externa. • 2.4mm de migración peroné fase apoyo durante marcha • Ogilvie- Harris et al – LTPA 35% – LIO 22% – LTPPp 9% – LTPPs 33% • Xenos et al, – 2.3mm distasis al seccionar LTPAA – 4.5mm diastasis al seccionar 8cm MIO Mecanismo de lesión • Rotación externa mecanismo mas frecuente • Abducción acompañado de lesión ligamento lateral o medial • Se puede acompañar de fracturas. • Lesión frecuente en practica de ski Cuadro Clínico • Edema • Equimosis • Dolor a la palpación en región anteroinferior lateral • Squeeze test – Dolor al comprimir 1/3 medio pantorrilla. – Causa separación en origen e inserción LTPA – Dr. Ed Pillings • Cotton test – Se fija la pierna, con otra mano se toma el talón y moviliza. – Aumento en movilidad comparado con tobillo contralateral. • Prueba rotación externa – Prueba mas confiable – Radiografia para valorar desplazamiento – Abducción y rotación externa de pie ocasiona dolor intenso Valoración por imagen • RADIOGRAFIA – AP y Lateral de tobillo – Mortaja (15⁰ RI) • Claro medial – Un espacio >4mm indica un desplazamiento lateral del astrágalo • Espacio claro tibio peroneo – Este espacio >6mm indica una lesión de la sindesmosis – Valorar radiografía de pierna • RX CON ESTRES • TAC • US • ARTROGRAFIA • RMN • ARTROSCOPIA Clasificación • Edwards and De Lee et al. • Diastasis Latente – Valorada con radiografía con estrés • Diastasis Franca – Tipo 1: subluxación lateral – Tipo 2: tipo 1 + deformidad plástica – Tipo 3: subluxación posterior de peroné – Tipo 4: desplazamiento proximal de astrágalo • Agudo – ≤ 3 semanas • Subagudo – 3 semanas a 3 meses • Crónico – ≥3 meses Tratamiento • Lesión sin diastasis – Tratamiento sintomático – RICE – Apoyo a tolerancia con muletas – Aumenta el tiempo de recuperación • Diastasis latente (Tipo 2) – No es necesario cirugía, en caso de lograr reducción anatómica – Inmovilización 3 a 4 semanas – Iniciar apoyo progresivo – Realizar TAC a las 6 semanas • Diastasis franca – Cirugia al presentarse lesión o mejoría de tejidos blandos. – Decúbito supino, bulto bajo cadera ipsilateral – Artroscopia para evaluar y confirmar – Se realiza abordaje anterolateral. – Valorar fractura y fijación. – Realizar limpieza debris • Realizar reducción, o liberar ligamento deltoideo. • Confirmar con fluoroscopio • Fijación posterolateral hacia anterior, 3 cm encima superficie articular. • Uso de tornillos corticales vs endobutton. • Pos operatorio – Uso de férula 7 – 14 días sin apoyo. – Uso de bota tipo Walker con apoyo parcial por 4 semanas – 6 semanas iniciar apoyo completo – Retiro de implantes 8 – 12 semanas – Retorno a actividad física 3 a 4 meses. Lesión crónica sindesmosis • ≥ 3 meses • Inestabilidad, pobre diagnostico y calcificación. • Radiografía disminución espacio articular. • Realizar artrsocopia y RMN • En caso de daño articular valorar artrodesis • Uso de injerto de cartílago autologo vs alogeno • Tratamiento conservador – Uso de inmovilizador con apoyo • Tratamiento quirúrgico – Remover material cicatrizal vía artroscopia o artrotomia. – Uso de aloinjerto + tornillo interferencia – Tornillo transsindesmosal vs anclas suturas Esguince medial • Frecuentemente acompañado de otra patología • 5.1% de Esguinces • 3.5/1000 personas/año • H:M, 3:1 • 2.8% lesiones de complejo lateral se acompaña de lesiones de complejo medial. • Eversión + alta energía. • Frecuente en futbol, basquetbol, rugby y gimnasia. Biomecánica • Limita eversión y abducción (LTC) • LTAPP limita rotación externa en dorsiflexion. • Actúa como estabilizador secundario en traslación anterior. • Limita desplazamiento lateral en 3mm • Ruptura de porción superficial causa ↓43% área contacto, ↑30% punto de presión, 4mm desplazamiento lateral. Cuadro clínico • Chasquido • Dolor medial • Inestabilidad al apoyo • Sensibilidad en cara antero medial de tobillo • Retropié en valgo, se corrige al activar t. tibial posterior. • Se debe descartar – Lesión complejo lateral – Lesión sindesmosis Tibioperonea – Fractura de peroné Exploración física • Cajón anterior y posterior • Prueba de estrés lateral • Prueba rotación interna y externa • Prueba de varo y valgo • Comparar con tobillo opuesto Valoración por imagen • RADIOGRAFIA – AP y Lateral de tobillo – Mortaja + valgo (4mm) – RMN – Artroscopia diagnostica Clasificación • AMA – Grado 1: Elongación ligamento – Gado 2: Ruptura parcial ligamento – Grado 3: Ruptura completa ligamento • Hinterman et al. – Tipo 1: Avulsión o lesión proximal – Tipo 2: Ruptura intermedia – Tipo 3: Avulsión o lesión distal • Beals et al. – Tipo 1: Inestabilidad rotacional – Tipo 2: inestabilidad rotacional + valgo Tratamiento • Manejo – Acompañado de fractura maléolo medial o sindesmosis, reducción mas fijación. – Lesión única, manejo funcional grado 1 y 2 – Lesión grado 2 y 3 con reducción anatómica, mantener en bota tipo Walker 6 a 8 semanas. • Manejo quirúrgico – Pacientes jóvenes y atletas • Inclinación valgo • Aumento claro medial • Se realiza artroscopia (daño articular) • Técnica – Incisión longitudinal, maléolo medial → art astragaloescafoidea – Se explora fibras ligamento Deltoideo, t. tibial posterior y t. flexor largo – Se valora cuerpos libres intrarticulares – Se realiza reparación anatómica con suturas no absorbibles. • Pos operatorio – Se coloca férula 7 a 10 días – Uso de bota tipo Walker 3 semanas sin apoyo – Iniciar apoyo parcial por 2 a 4 semanas – Uso de tobillera y apoyo de arco por meses.
