Construyendo una estrategia para la cobertura universal en salud

1 Construyendo una estrategia para la cobertura universal en salud Osvaldo Artaza, Begoña Sagastuy Equipo Sistemas y Servicios OPS/OMS México1 A mi modo de ver, la cobertura sanitaria universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer. La cobertura universal atañe a todos. Permite unificar los servicios y prestarlos de manera integral e integrada, sobre la base de la atención primaria de salud. Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS Todos los países aspiran a que sus ciudadanos puedan gozar de la mayor calidad de vida posible. Ciertamente, la salud es uno de los aspectos más importantes para alcanzar esta meta ya que es pilar fundamental no sólo del desarrollo individual, sino también del desarrollo sostenible de las naciones.2 El compromiso político de los países para responder a las necesidades de la salud de las personas, aunado al desarrollo económico y social de las últimas décadas, se ha traducido en significativos avances en cuanto a los indicadores de salud en todo el mundo. Ejemplos de esto en la Región de las Américas es que la esperanza de vida al nacer aumentó de 69.2 a 76.1 años entre 1980 y 2011, y que la mortalidad infantil (menores de 5 años) se redujo de 42 a 14.8 defunciones por 1,000 nacidos vivos entre 1990 y 2009.3
A pesar de estos avances, todavía existen importantes desafíos producto de, entre muchos otros factores, la inequidad, la exclusión y la falta de acceso a servicios de salud para amplios sectores de la población. Por ejemplo, entre 1990 y 2010 la razón de mortalidad materna se redujo en América Latina (AL) 43% y en el Caribe (C) 30% cuando la reducción media en los países en desarrollo a nivel mundial fue de 47%.4 En 2008, el 35% de estos fallecimientos en la Región se concentró en el quintil menos educado de la población femenina mientras que el quintil más educado representó menos del 10% de estos fallecimientos.5
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Esta publicación no representa la posición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ni de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino la de los autores. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de este material y en ningún caso la OPS/OMS podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. 2
Para más información sobre la salud como condición previa, resultado e indicador de las tres dimensiones del desarrollo sostenible ver: Declaración de Río sobre los determinantes sociales de la salud del 2011, la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río + 20) del 2012, la Declaración de las Naciones Unidas de diciembre del 2012 y el debate sobre la agenda para el desarrollo después del 2015. 3
OPS. Determinantes e inequidades en salud. Salud en las Américas, Edición 2012, p. 3. 4
Ibídem. 5
Ibídem. 2 Reconociendo estos retos pendientes, en los últimos años ha emergido un consenso en el ámbito internacional sobre la importancia de garantizar la salud, entendida como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”,6 a través de la “Cobertura Universal de Salud.” En ese sentido, la Asamblea General de las Naciones Unidas, en su 67º período de sesiones, advirtió e invitó a los Estados Miembro a que reconozcan “la importancia de la cobertura universal de salud en los sistemas nacionales de salud, especialmente mediante mecanismos de atención primaria de la salud y protección social, incluidos los niveles mínimos de protección social determinados a nivel nacional”. Asimismo, señaló “que la mejora de la protección social en pro de la cobertura universal es una inversión en las personas que las empodera para ajustarse a los cambios en la economía y en el mercado de trabajo y contribuye a apoyar una transición hacia una economía más sostenible, inclusiva y equitativa.” El objetivo del presente documento es dar cuenta de los principales retos y reflexiones que existen en América Latina y el Caribe (ALC) en torno a lo que implica la Cobertura Universal en Salud. En particular se ahonda sobre lo que se entiende por Cobertura Universal y acceso, los principales rubros sobre los cuales se debe de actuar si se aspira avanzar sobre este objetivo, y las líneas de acción que la OPS propone como parte de su estrategia para la Cobertura Universal. ¿Cómo entender el concepto de Cobertura Universal de Salud? En mayo del 2014 el Consejo Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en su 154ª Sesión, señaló que la Cobertura Universal de Salud quiere decir que “todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a los servicios integrales y garantizados que necesitan a lo largo del curso de vida con calidad y sin dificultades financieras.” Esto significa que todas las personas –sin ningún tipo de discriminación– deben poder acceder a servicios –determinados a nivel nacional– de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, de acuerdo con sus necesidades y sin exponerse a dificultades financieras. De acuerdo con la OPS, la Cobertura Universal de Salud es el objetivo general de los sistemas de salud. Esta se fundamenta en los valores de la Atención Primaria de Salud (APS), en el espíritu de Alma‐Ata, y su valor central es el derecho que tiene toda persona al goce del grado máximo de la salud, equidad y solidaridad. El término “Cobertura” suele entenderse como la presencia física de establecimientos de salud distribuidos de manera homogénea en un territorio o a la afiliación formal de las personas a un seguro o institución independientemente de que puedan acceder de forma efectiva y oportuna a servicios de calidad. Sin embargo, cobertura y acceso universal implican una visión más 6
Esta definición es la adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional el 22 de julio de 1946 y se encuentra en el Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud. 3 compleja relacionada no sólo con la dimensión poblacional, sino con la cantidad y calidad de los servicios que se ofrecen y con el gasto que se impone a las personas por estos servicios. El acceso efectivo a servicios de calidad es una expresión de un concepto amplio de protección social y se constituyen en una imagen objetivo hacia la cual orientar los sistemas de salud. Por lo tanto, el desafío es proteger de manera universal a las personas del riesgo de muerte prematura o discapacidad evitables por falta de acceso a una asistencia resolutiva y protegerlas contra el riesgo de afrontar costos que les empobrecería (Figura 1). Este desafío implica transitar de las políticas de “focalización” hacia las políticas públicas universales en salud que abordan las tres dimensiones que señala el Informe de la Salud en el Mundo del año 2010: el eje horizontal de la población bajo protección; el segundo eje horizontal de la cuantía de derechos garantizados; y el eje vertical que representa el porcentaje de gratuidad y de impacto en la disminución del gasto de bolsillo. Cuando se habla de gratuidad, no se refiere a que la salud “no cueste”, sino a la existencia de arreglos financieros ex ante que eviten el desembolso al momento de la atención. Los objetivos explícitos de esto son: 1) re‐distribuir recursos de quienes gozan de buena salud hacia los que necesitan servicios de salud, por eso la necesidad de contribución “ex ante”; y 2) proteger los individuos de incurrir en gastos catastróficos. Considerando lo anterior, y tomando en cuenta la definición de salud ya señalada, para que una comunidad o un país pueda alcanzar la Cobertura Universal de Salud es necesario actuar sobre los siguientes rubros: 
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Abordar los determinantes sociales de la salud y equidad en salud Contar con un sistema de salud sólido, con acceso a medicamentos y tecnologías esenciales, y personal sanitario bien capacitado. Tener un sistema de financiación de los servicios de salud 4 Determinantes sociales de la salud, Equidad en Salud y Cobertura Universal Hoy en día es ampliamente aceptado que la salud de los individuos no sólo está determinada por su genética, sino también por las circunstancias en las que nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen las personas. Estos factores –conocidos como determinantes sociales de la salud– son producto de numerosos elementos entre los que sobresalen la distribución de la riqueza, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, así como de los sistemas de salud y las políticas económicas y sociales nacionales. Por tanto, la idea de lo que se entiende por salud depende no sólo de la mera existencia de servicios médicos sino de la interacción de múltiples factores sociales, políticos, económicos, culturales y científicos. La estrecha relación entre la salud y las condiciones sociales explica la importancia que se ha dado al concepto de equidad en salud; el cual se refiere a la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a los servicios, en la contribución financiera, en el acceso a entornos saludables y en el trato que se recibe de los trabajadores de la salud al recibir un servicio. En otras palabras, la equidad en salud se refiere a la idea de que todos los individuos deben tener las mismas oportunidades de desarrollar su pleno potencial de salud. Pese a que ya no es aceptable para los ciudadanos que una persona no pueda tener la oportunidad de una vida sin enfermedades, discapacidad o mortalidad prematura evitables por razones socioeconómicas, étnicas, de género o cualquiera otra, en la mayoría de los países de ALC se siguen observando inequidades en salud por estas razones. Las inequidades producto de estos factores se traducen en brechas en la mortalidad y morbilidad de los diferentes estratos sociales y con muertes en edades más tempranas en los grupos de ingresos más bajos. No todos los determinantes tienen la misma importancia en la definición del estado de salud de las personas. De acuerdo con la OMS los más importantes, llamados estructurales, son los que dan lugar a una estratificación dentro de la sociedad como, por ejemplo, la distribución de ingresos, la discriminación y las estructuras políticas. Los determinantes estructurales, que refuerzan las desigualdades en el poder económico en lugar de reducirlas, “influyen en las posiciones sociales de los individuos y constituyen la causa principal de las inequidades en salud.”7 Todo esto nos llama a repensar las estrategias que deben ejecutarse en materia de salud de manera tal que mientras se avanza hacia la Cobertura Universal de Salud se actúa sobre los determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, es ampliamente reconocido que en el camino hacia la Cobertura Universal los sistemas de salud y los modelos de atención en la Región de las 7
OMS. Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud. Río de Janeiro, Brasil; 2011. 5 Américas deberán adaptarse para enfrentar la creciente prevalencia de enfermedades crónicas que coexiste con las enfermedades transmisibles. Sin embargo, para enfrentar esta situación es necesario emplear estrategias que actúen sobre las políticas públicas que regulan la producción, comercialización y el acceso a alimentos con alto contenido de azúcar, sodio, y grasas saturadas que inciden de forma directa en el aumento de estos padecimientos. Asimismo, el incremento de estas enfermedades tiene una relación estrecha con políticas relativas a la promoción y el acceso a la actividad física de la población, por lo que también es necesario actuar en esta área que no recae de forma exclusiva en el ámbito de la salud. Como demuestra el ejemplo anterior, muchos de los determinantes sociales de la salud se encuentran fuera del control directo del sector salud. Por ello, es necesario implementar acciones intersectoriales. Este es un reto de gran importancia ya que se deben desarrollar capacidades para analizar de forma más sistemática y anticipar los impactos que las políticas de otros sectores tienen tanto en los determinantes sociales de la salud como directamente en la salud de las personas. La intersectorialidad no es un tema nuevo entre nosotros, al menos desde la Conferencia de Alma‐Ata se reconoce que la salud es un objetivo social cuya realización exige la intervención de muchos sectores sociales y económicos y se insta a los gobiernos a actuar sobre todos estas áreas. Sin embargo, en la práctica la implementación de políticas y acciones intersectoriales ha sido limitada. Esto nos implica un reto adicional, que es la necesidad de desarrollar capacidades para interactuar de una manera más efectiva con otros sectores. No se trata solamente de desarrollar nuevas capacidades técnicas, sino también de mejorar nuestra capacidad para relacionarnos con otros sectores. Cobertura universal en salud como objetivo de los Sistemas de Salud Para ser sostenibles las democracias deben, además de otorgar derechos políticos a sus ciudadanos, asegurar niveles de justicia social y equidad en el ámbito de la protección social al ofrecer acceso a educación, salud, vivienda, empleo digno y seguridad financiera ante hechos vitales tales como la maternidad, la vejez, la discapacidad y la enfermedad, de manera que los ciudadanos efectivamente se perciban partícipes ‐y no excluidos‐ del desarrollo del país. Esto explica por qué acceder a servicios de salud de calidad sin el riesgo de empobrecer, se constituye en un derecho que hoy las personas exigen. De no hacerlo, los países arriesgan su gobernabilidad y la posibilidad de tener un desarrollo equilibrado. Hoy, desde la perspectiva de los gobiernos, los sistemas de salud no sólo deben contribuir a mejorar la salud de la población a la que sirven respondiendo a las expectativas de los ciudadanos, sino también deben contribuir a la cohesión social, a la sostenibilidad democrática y 6 a la competitividad de los países, logrando de manera equitativa los mejores resultados sanitarios a un determinado nivel de recursos. La mala salud implica costos financieros e impactos en la productividad; la falta de cobertura, el acceso inequitativo y la mala atención implican costos políticos; el gasto ineficiente y/o excesivo conlleva perdidas en competitividad (Figura 2). Por ello, los Sistemas de Salud deben tener como objetivo general la Cobertura Universal de Salud pues deben ofrecer servicios equitativos y de calidad que protejan de modo no excluyente ni desigual a los ciudadanos de enfermar y de la desprotección financiera que esto puede implicar y, a la vez, hacerlo con la máxima eficiencia. Vivimos un escenario difícil para los sistemas de salud debido, principalmente, a la transición demográfica y epidemiológica que se observa en ALC. Con transición demográfica nos referimos al fenómeno en el cual se observa un progresivo envejecimiento en la estructura de las poblaciones derivado del aumento sostenido de la esperanza de vida al nacer, y de la disminución de la mortalidad y de la natalidad. Esta situación –a pesar de que se manifiesta con diferente magnitud entre y al interior de los países en función del desarrollo social, económico, ambiental y tecnológico–8 se ha traducido en una transición epidemiológica en la cual coexisten varios tipos de enfermedades. Por un lado están las patologías antes consideradas como propias de los países desarrollados como son las enfermedades metabólicas, el cáncer, los padecimientos cardiovasculares, los crónico‐degenerativos, y los traumatismos. Por otro, persisten las enfermedades asociadas al subdesarrollo (e.g. enfermedades infecto contagiosas) que afectan a toda la población, pero en especial a los sectores más pobres (acumulación y polarización epidemiológica). Al mismo tiempo, los sistemas se enfrentan a patologías emergentes como el SIDA y reemergentes como la tuberculosis en un contexto donde la violencia, los accidentes, los trastornos de la salud mental y las adicciones están en aumento. 8
Ejemplo de estas diferencias entre países es que la esperanza de vida entre Bolivia y Chile, dos países vecinos, en 2010 fue de 66.8 y 79.2. Estas diferencias también se reproducen hacia el interior de los países como demuestra el caso de Colombia. En este país en 2010 la mortalidad de menores de 5 años fue 11.3 veces mayor en el quintil más pobre comprado con el quintil más rico. Fuente: OPS. La Salud en las Américas. Edición 2012. 7 Lo descrito anteriormente, aunado a la alta vulnerabilidad ante los desastres naturales, a la dispersión geográfica de la población y a la alta proporción de población indígena y socialmente excluida, implica enormes retos para los sistemas de salud. Afortunadamente, al ser construcciones sociales, los sistemas sanitarios están en constante proceso de ajuste producto de los cambios políticos, económicos, culturales, epidemiológicos, demográficos y geográficos. La pregunta es ¿cómo debemos transformar a nuestros sistemas para responder a las nuevas realidades y para avanzar hacia la Cobertura Universal? Ciertamente, cada país deberá decidir cuál es el mejor camino. Sin embargo, es claro que deben encontrarse fórmulas para organizar, gestionar, estructurar y financiar los sistemas sanitarios para no desperdiciar el potencial del que disponen. Ejemplo de la importancia de esto lo encontramos en la misma historia de los sistemas de salud de ALC. Con distintos matices, los sistemas de salud en la Región se originaron replicando una estructura social muy excluyente y estratificada, a partir de presiones y demandas de distintos grupos sociales. Asimismo, en muchos de los casos, el origen del derecho a servicios de salud estuvo vinculado a la seguridad social. Esta situación generó la segmentación de las poblaciones de acuerdo a su condición laboral.9 Aunque este esquema respondió de forma eficaz a las necesidades de salud de los países hasta finales de la década de los años ochenta, hoy su segmentación y fragmentación, aunado a la insuficiencia de recursos, se traduce en inequidad e ineficiencias que comprometen el acceso universal, la calidad y el financiamiento. Por lo tanto, para avanzar hacia la Cobertura Universal los sistemas de salud deben adaptar sus estructuras y fórmulas de organización para generar recursos, producir acciones, financiarlas y ejercer rectoría. Esta transformación debe hacerse desde la diversidad; es decir, promoviendo la convivencia de un sinnúmero de actores en un ámbito integrado, regulado y orgánico. Para ello, la OPS/OMS ha planteado, entre otros aspectos: la creación de políticas públicas universales de salud, financiamiento de forma solidaria a través de fondos mancomunados, compra estratégica a proveedores, organización de proveedores públicos y privados en redes integradas de servicios de salud basados en la atención primaria, regulación homogénea de la calidad, reglas de juego comunes y transparentes, el empoderamiento de las personas y las comunidades locales, y mejorar la función de rectoría. 9
Existe un ámbito público, el de las secretarías de salud, que atiende a los segmentos más pobres de la población o que se encuentran fuera del es‐quema de la seguridad social; otro de la seguridad social para el sector formal de la economía; y un ámbito privado que atiende a los segmentos más ricos. Por lo general, no hay mecanismos adecuados de regulación que permitan reducir el impacto negativo de las imperfecciones de mercado. 8 Este último reto, mejorar la función de rectoría, es el más difícil y más importante para los sistemas latinoamericanos. La rectoría del sistema de atención en salud, con su consiguiente definición de objetivos y prioridades ordenadores para todo el sistema, es competencia estricta de los gobiernos. Por lo tanto, los gobiernos, deben asumir esta función, junto con la responsabilidad de las llamadas “funciones esenciales de salud pública”, y deben implementar instrumentos efectivos de regulación de la prestación de servicios, en especial en el ámbito de la calidad. En el cumplimiento de dichas funciones centrales, los gobiernos no pueden obviar –para el óptimo funcionamiento del sistema de salud– la ejecución de políticas en el ámbito de la formación y desarrollo del recurso humano, de la inversión, de la introducción de tecnología costo‐efectiva y de la investigación científica. La tarea de armonizar las estructuras, los recursos disponibles, y los incentivos organizativos con los objetivos globales de las políticas públicas es parte de las funciones claves de los gobiernos en rectoría y regulación, y no es algo que pueda dejarse al sólo arbitrio del mercado o de los distintos actores del sistema. La debilidad de nuestros gobiernos en dichas funciones se explica, en gran medida, por la segmentación y fragmentación antes señalada, donde hay diversos actores federales y estatales, públicos y privados y diversos niveles que no comparten reglas del juego comunes y tienen serias dificultades para colaborar entre sí, ya que responden a diferentes preceptos legales, todo esto en detrimento de la equidad, eficiencia y calidad de la atención. Por ello, contar con un sistema de salud sólido, con acceso a medicamentos y tecnologías esenciales, y personal sanitario bien capacitado, es fundamental para avanzar hacia la Cobertura Universal. El financiamiento para una cobertura y acceso universal efectivo con base en la garantía de derechos Para la mayoría de las personas el acceso oportuno a servicios de salud no es posible sin un sistema de financiamiento que funcione de forma correcta. Es por ello que el financiamiento es una pieza fundamental en la construcción del derecho a un acceso efectivo a servicios de salud de calidad. Lo anterior significa que estamos frente a una discusión de construcción de ciudadanía y expresión de derecho, lo cual implica proporcionar los recursos públicos suficientes para sostener la producción social de servicios de calidad. Esto debe realizarse manteniendo criterios para que el financiamiento sea fiscalmente responsable y con mecanismos de ejecución transparentes para así garantizar su legitimidad y consecuente sustentabilidad a través del tiempo. Esto último es de particular importancia ya que el costo económico y social de las enfermedades ha ido incrementando como resultado del desarrollo de nuevas tecnologías y por el aumento de las enfermedades crónicas las cuales requieren de tratamientos de largo plazo y alto costo. En algunos países, por ejemplo, solo la diabetes consume hasta el 15% del presupuesto de salud. 9 Aunque es importante contar con los fondos suficientes para garantizar el correcto funcionamiento del sistema, es imposible alcanzar la cobertura universal si las personas no pueden utilizar los servicios porque no tienen la capacidad de pago necesaria o se enfrentan a importantes dificultades financieras para lograrlo. Por ende, una de las formas más recomendables para garantizar la protección financiera es a través de la mancomunación solidaria de fondos. La mancomunación busca reunir en un fondo único la cantidad más elevada de recursos financieros posibles para una sociedad determinada. Esto debe llevarse a cabo siguiendo una lógica de equidad y solidaridad; es decir de tal forma que las personas aporten según su capacidad pero reciban los servicios según sus necesidades. Asimismo, la mancomunación tiene una lógica de eficiencia ya que busca diluir los riesgos de los individuos de padecer problemas de salud entre el mayor número posible de personas de tal forma que la contribución que debe de aportar cada individuo sea lo más pequeña posible, pudiendo ser simbólica. De esta forma se contribuye a la existencia de una consciencia social de cuidad de la salud que disminuya el gasto por enfermedades que pueden ser prevenibles y atendidas desde el primer nivel de atención. Esta lógica de eficiencia se ve reforzada por el hecho de que al contar con un solo fondo disminuyen los costos de administración asociados a su existencia. La mancomunación de fondos se convierte entonces en un mecanismo que permite poner en movimiento dos “motores” de generación de equidad que posee el sector salud y que lo distingue de los demás sistemas sociales. Por un lado permite la transferencia de recursos de los individuos sanos a los enfermos y, por otro, redistribuye recursos financieros de quienes poseen más hacia quienes tienen menos.10 Otra importante función del sistema de financiamiento que debe discutirse al hablar de Cobertura Universal es la de asignación de recursos. Es fundamental encontrar mecanismos para saber que los recursos invertidos son eficaces en términos de resultados e impacto para que el esquema de financiamiento refuerce su legitimidad ante los tomadores de decisiones, las autoridades políticas y sus constituyentes. Finalmente, otra función del financiamiento que tiene importancia en la construcción de la cobertura universal efectiva en salud, es la arquitectura de incentivos a nivel de los mecanismos de pago a los prestadores, los que deben apuntar hacia la consecución de un impacto sanitario para transitar del pago histórico, o por acto, al pago por desempeño en salud, y deben estar alineados con una lógica de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basados en la APS. A su vez deben considerar incentivos en la remuneración de los recursos humanos en salud (RHS) y su 10
Esto en la medida, por supuesto, de que el fondo mancomunado se financie principalmente a través del tesoro nacional por el Estado y que esté presente una fiscalidad hasta cierto punto progresiva, y/o con base en primas que representen un porcentaje determinado de los ingresos de los miembros del fondo 10 influencia en el mayor o menor grado de alineamiento de éstos con los objetivos del sistema. En este caso, existe un potencial para incidir en el nivel de compromiso que los RHS adquieran (y demuestren en su práctica cotidiana) respecto del esfuerzo de garantizar un acceso a servicios de calidad dispensados con una preocupación por el individuo y su dignidad. Una estrategia común para la cobertura universal en salud Como bien señala la Dra. Carissa Etienne, Directora de la Organización Panamericana de la Salud, “Cada país tiene que seguir su propio camino hacia la cobertura universal de salud, según su contexto histórico, social y económico, promoviendo un gran diálogo social. Cada país puede hacer algo para avanzar hacia la cobertura universal de salud”. Aunque cada país deberá decidir cuál será su camino, la evidencia señala que los que han obtenido niveles más altos de cobertura y acceso universal efectivo lo han logrado a través del desarrollo de: procesos políticos y sociales que permiten el aumento de la inversión en salud en períodos de crecimiento; el incremento del gasto en salud por vías solidarias (ya sea por reformas tributarias que sustentan aumentos de la inversión en salud a través de las leyes anuales de presupuesto, de incrementos en aportes a fondos mancomunados, o vía impuestos generales, contributivos o mixtos); así como del liderazgo de gobiernos que han puesto en la agenda pública la cobertura universal en salud, procesos de negociación y consenso; y políticas públicas en salud persistentes. (Figura 3) Figura 3.Elementos hacia la cobertura y el acceso universal efectivo Para el logro de sostenibilidad de un enfoque de protección social en las políticas públicas de salud es necesario alcanzar cierto nivel de consenso y acuerdo social y político. A su vez, estos procesos de acuerdo contribuyen a aumentar la cohesión social basada en valores democráticos mediante la apropiación, por parte de la misma sociedad, del concepto de derecho a la salud y 11 los papeles del Estado y los ciudadanos en la concreción de tales derechos fundamentales. La salud entendida como resultado de dichos procesos, puede constituirse en un importante elemento de construcción de ciudadanía y de gobernabilidad. Partiendo de lo anterior y en seguimiento al mandato que recibió el Secretariado de la Oficina Sanitaria Panamericana, la OPS ha preparado un borrador de una Estrategia para la Cobertura Universal de Salud que será presentada en la próxima reunión del Consejo Directivo que se celebrará en el mes de octubre. Este documento está siendo enriquecido a través de consultas nacionales lideradas por las autoridades nacionales de salud y en las que también participan otros actores del sector de la salud, de la academia y de la sociedad con el objetivo de arribar a un entendimiento común sobre la estrategia en la Región de las Américas. Entre las principales líneas de acción que la OPS sugiere que deben adoptarse como elementos que orienten la transformación de los sistemas de salud para alcanzar la Cobertura Universal en Salud. Entre estas líneas de acción cabe señalar: a. Establecer mecanismos formales de participación y diálogo para promover la elaboración y ejecución de políticas inclusivas, y garantizar la rendición de cuentas; b. Establecer metas y objetivos nacionales para el periodo 2014‐2019, y definir una hoja de ruta para avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud de acuerdo con los compromisos establecidos en el Plan Estratégico de la OPS y el Duodécimo Programa General de Trabajo de la OMS (2014‐2019); c. Definir e implementar un conjunto de acciones para fortalecer la gobernanza y rectoría del sector salud; ejercer liderazgo para lograr un impacto en las políticas, planes, legislaciones, regulaciones y acciones extrasectoriales que aborden los determinantes de la salud; d. Avanzar en la provisión de acceso universal a servicios de salud integrales e inclusivos, que sean coherentes con las necesidades de salud, las capacidades del sistema y el contexto nacional; identificar las necesidades insatisfechas y diferenciadas de la población (especialmente para los grupos en situación de vulnerabilidad); e. Definir e implementar acciones para mejorar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, aumentando la capacidad resolutiva del primer nivel mediante redes integradas de servicios de salud; f. Mejorar la capacidad de los recursos humanos en el primer nivel de atención, aumentar oportunidades de empleo con incentivos y condiciones laborales atractivas (en especial en áreas subatendidas), consolidar equipos colaborativos multiprofesionales de salud, garantizar el acceso de estos equipos a información de salud y a servicios de telesalud 12 (incluida la telemedicina), e introducir nuevos perfiles profesionales y técnicos en función del modelo de atención para los servicios integrales; g. Aumentar la eficiencia y el financiamiento público en salud según sea apropiado tomando en cuenta que, en la mayoría de los casos, un gasto público del 6% del PIB es una referencia útil y que estos recursos deben ser dirigidos, cuando corresponda, de forma prioritaria al primer nivel de atención a fin de ampliar la oferta de servicios de calidad y de abordar de manera acelerada las necesidades de salud insatisfechas; h. Avanzar hacia la eliminación, o disminución significativa, de los pagos directos en el momento de la prestación de servicios, sustituyéndolos de forma planificada por contribuciones mancomunadas basadas en impuestos y otras fuentes de financiamiento, a fin de evitar barreras al acceso, los gastos catastróficos y el empobrecimiento de las personas al buscar la atención que necesitan; i. Identificar e implementar un conjunto de acciones para mejorar la eficiencia del financiamiento y de la organización del sistema de salud; j. Realizar programas para el empoderamiento de las personas y las comunidades, incluidas actividades de promoción, prevención y educación que permitan que las personas y las comunidades conozcan mejor su estado de salud y sus derechos y responsabilidades, así como los determinantes sociales de la salud. Conclusión La protección social en salud se constituye en un marco de referencia para la concreción del acceso al cuidado de la salud entendiendo a ésta como un derecho o un bien preferencial que la sociedad consagra haciendo los arreglos para que este derecho se materialice. Está basada en la concepción de la salud como un derecho humano fundamental y un requisito para el desarrollo humano y social. Esto implica que se deja de entender la cobertura y el acceso a la salud como una “asistencia” paternalista del Estado o un mero “bien de consumo” en el mercado ya que, desde esta perspectiva, se constituyen en un conjunto de derechos exigibles para los ciudadanos que el Estado debe garantizar. Por ello, las políticas de protección social en salud deben orientarse a la universalidad, garantizando no sólo el acceso, sino además la calidad, la oportunidad y la protección financiera respecto de los servicios de cuidado de la salud. Sin embargo –aunque universales– estas políticas deben ofrecer acceso explícito, con sustento financiero garantizado, a acciones sobre poblaciones, ambiente y personas que tengan relación con las prioridades y objetivos sanitarios de los países y estar atentas a producir respuestas especiales para necesidades especiales, siendo permeables al enfoque de género y proactivas en la atención de las necesidades de las minorías étnicas y culturales. El concepto de protección social en salud no debe ser estático sino que debe estar en constante evolución. 13 Dado que nadie puede garantizar “todo para todos”, el modo de racionar o “administrar la escasez” se convierte en un gran debate actual. Lo que no puede obviarse es que la “escasez” es un hecho y que debe enfrentarse de modo racional, basado en evidencia y de cara a la ciudadanía. Dicho debate no es exclusivamente técnico sino también político debiéndose resolver a través del ejercicio de la democracia. Lo que ya no es aceptable son ofertas cargadas de populismo de “todo para todos y al mismo tiempo” que se traducen en “acceso universal a listas de espera”, o por otro lado, “paquetes básicos” que se limitan a contener costos, ofertar “pobres servicios para los pobres” consagrando la inequidad. Es evidente que en nuestros países seguirán habiendo filas de espera, las que podrán resolverse en la medida que se mejora la cobertura y la resolución del primer nivel y que se diseñan estrategias para priorizar actividades de mayor impacto en la carga de enfermedad de los países. Es así que hoy, en la mayoría de los países de ALC, existen las condiciones para asegurar derechos explícitos universales y de carácter integral en el primer nivel de atención y frente a gran parte de los problemas de salud que requieren atención especializada, en la medida que los servicios se otorgan aplicando guías clínicas construidas con base en evidencia de costo‐efectividad. El proceso de transformación del sistema hacia la cobertura y el acceso universal de salud debe incluir la construcción de un sistema de garantías que incorpore conjuntos de prestaciones integrales formulados con base en criterios múltiples tales como: efectividad y costo‐efectividad, necesidades epidemiológicas, y suficiencia financiera y operativa de las redes.