El control de esfínteres

El control de esfínteres
La adquisición del control de esfínteres depende de varios factores
individuales, diferentes en cada niño. No obstante, existe una edad
aproximada en la que un alto porcentaje de niños adquiere este control:
es entre los dos y los tres años, y de manera paulatina.
La retención nocturna de la orina se adquiera más tarde, ya que el
pequeño necesita ciertas habilidades evolutivas para despertarse por la
noche al sentir que su vejiga está llena.
Conviene no perder de vista que el control de la orina requiere una serie
de habilidades que se adquieren de forma secuencial, como la conciencia
de la necesidad de hacer pis, el inicio voluntario de la micción, la
inhibición de la micción y su retraso, y la inhibición de la micción
automática durante el sueño.
La evolución del control del esfínter anal se produce de la misma forma que el control de la
micción; quizá la única diferencia sea que se consigue un poco antes en el tiempo.
Conviene tener presente que cada niño es diferente en la adquisición de habilidades. El único
dato importante que nos puede servir de referencia es que el control de esfínteres suele
empezar a aprenderse en torno a los dos años y la mayoría de los niños controlan
perfectamente sus esfínteres hacia los cuatro años y medio (control diurno y nocturno).
En general, aunque hay excepciones, los niños van controlando esfínteres siguiendo este
orden:

Control nocturno de la deposición.

Control diurno de la deposición.

Control diurno de la orina.

Control nocturno de la orina
Decidir el momento en que el pequeño tiene que abandonar el pañal y pasar a usar el retrete
es una cuestión que tiende a provocar un alto grado de angustia en la mayoría de los padres:
unos por los consejos que les han dado, otros por las dificultades que han escuchado y
muchos, aunque ya tengan experiencia, porque saben que cada niño reacciona de distinta
manera.
Que no cunda el pánico: en situaciones normales todos los niños acaban aprendiendo. Algunos
lo hacen antes que otros, como también los hay que gatean y andan antes o se muestran más
dispuestos a recoger sus juguetes.
Sólo unos padres con una actitud severa u ofensiva, que abusen del castigo, pueden amenazar
la autoestima del niño, que se verá medido y valorado en función de si logra usar el inodoro o
no. Estas formas de actuar son ineficaces para cualquier aprendizaje. Tenemos que olvidarnos
de decir frases como: "Eres un puerco" o "no verás la tele en un mes si vuelves a hacerte pis".
SEÑALES QUE DA EL NIÑO
Si los siguientes puntos se cumplen, se puede empezar la educación del control de ambos
esfínteres:

Le disgusta estar mojado y avisa o busca al adulto para que le cambie el pañal; incluso
llega a expresar o señalar de algún modo que tiene ganas de orinar o defecar.

Le molesta el uso del pañal y a veces intenta quitárselo.

lnterrumpe la actividad que está haciendo y se para o se retira mientras hace pis o
defeca en su pañal.

Entiende y cumple órdenes sencillas e imita comportamientos que ve en sus padres,
como el cepillado de dientes o el lavado de manos; sabe desvestirse -sobre todo
bajarse el pantalón y la ropa interior- y colabora en la tarea de vestirse; protesta
porque quiere hacer cosas por sí mismo.

Es capaz de permanecer sentado y atento a una tarea -un cuento, un juego, una
canción, una conversación…- durante unos minutos.

Puede ir rápidamente al baño, sentarse sin perder el equilibrio en el orinal y levantarse
sin ayuda.

Permanece varias horas seco; las deposiciones diarias disminuyen a una o dos como
mucho.
Todas estas premisas son necesarias para iniciar el control de esfínteres. Si no se dan, habrá
que esperar con paciencia hasta que ocurran y aparezcan indicadores de un mayor control.
Como ya se ha mencionado, cada niño evoluciona a un ritmo distinto.
LAS SEÑALES SE PUEDEN PROVOCAR
También podemos estimular la aparición de las señales con determinadas acciones:

Enseñar al niño las distintas partes del cuerpo y hacer hincapié en las que tienen que
ver con la eliminación de excrementos: que sepa por dónde salen las heces y la orina.
Conviene permitirle acompañarnos al baño: aumentará su eficacia si acompaña al
progenitor del mismo sexo. Hay que aprovechar la hora del baño y pedirle que diga el
nombre de cada parte del cuerpo mientras se enjabona.

Repetirle términos relacionados con el retrete y fomentar el conocimiento del
vocabulario; no importa que lo llamemos váter, pipí o popó, mientras el niño sepa de
qué estamos hablando.

Si no parece entender órdenes sencillas, tenemos que enseñarle los nombres de los
objetos asociados al baño -papel higiénico, orinal, cepillo de dientes, peine, toalla, gelantes de intentar la educación del uso del váter.

Muchos niños menores de un año señalan sus ganas de hacer pis o defecar; no
perdamos la oportunidad de reforzar esa actitud, porque así, además, les enseñamos a
diferenciar entre seco y mojado o limpio y sucio, conocimientos que preceden a la
habilidad para informar a los padres de cuándo necesitan ir al cuarto de baño.

Discriminar e identificar la sensación de que limpio equivale a agradable y sucio a
desagradable pasa por dejarle notar lo incómodo del pañal mojado. "Mamá, tengo pis"
o "papá, tengo caca" son frases con las que los niños comienzan a dar pistas sobre el
control que van adquiriendo. Si nuestro hijo es de los que lo pide antes haberle
retirado el pañal, le acompañaremos al retrete. ¡No desaprovechemos la oportunidad
que nos brinda!

Si comprende las órdenes sencillas, pero es resistente y no quiere hacer lo que se le
pide, es preferible superar primero este problema.

Algunos niños desarrollan miedos relacionados con el retrete y es importante que los
superen antes de comenzar el control de esfínteres. No podemos pretender que el
pequeño se mantenga sentado y relajado en un sitio por el que piensa que se va a
colar o del que cree que puede salir un monstruo. En estos casos hay que empezar por
el orinal, facilitarle que tire de la cadena sin obligarle a que lo haga, que observe el
pañal sucio y lo tire a la basura, etcétera.

Mediante un lenguaje adaptado a su edad, hay que explicarle al niño qué son las heces
y la orina y por qué las eliminamos: "La caca es lo que el cuerpo echa porque no sirve
para nada. ¡Uf! Huele fatal, pero es bueno hacer caca todos los días, porque si no, nos
sentiríamos mal y nos pondríamos malos”.

Los padres pueden dejar que el niño practique sentándose en el orinal y en la taza del
retrete durante breves periodos de tiempo, incluso que asocie la visita al cuarto de
baño con actividades placenteras, como leer un cuento. En principio se hará sólo para
que se familiarice con esos objetos -no para que les dé uso- y compruebe que no se
cae dentro o desaparece. Esto evitará miedos posteriores.

Debemos consultar al pediatra si vemos que el niño hace fuerza y parece sentir dolor
cuando defeca. No es recomendable iniciar el aprendizaje si no se encuentra bien o
siente molestias durante el proceso, ya que asociaría estas situaciones de dolor al uso
del retrete y ello dificultaría el abandono de los pañales.

Si el niño entiende órdenes, tiene equilibrio, sabe vestirse y desvestirse, nota cuándo
tiene ganas de ir al baño y avisa, está preparado para decirle adiós a los pañales.
LA ACTITUD DE LOS PADRES
En algunas ocasiones el pequeño puede estar preparado, pero los padres no. Este proceso
puede resultar estresante y conviene que los progenitores evalúen previamente cómo van a
afrontarlo, porque el éxito tiene mucho que ver con la actitud de los padres.
Lo más acertado es respetar las normas que resumimos a continuación:

Tener paciencia: el niño está iniciando un aprendizaje complejo que requiere la
coordinación de muchas capacidades.

Ante los fracasos, la respuesta de los padres será lo más neutra posible, sin enfados.
Suele ser suficiente con una frase del tipo: "Ve a la habitación, coge ropa seca y
cámbiate”. Por el contrario, procuraremos reforzar cualquier logro relacionado con el
control de esfínteres.

Abandonemos las regañinas, los reproches y las comparaciones con otros niños.
APRENDER A CONTROLAR LOS ESFÍNTERES
El método que presentamos requiere tiempo para alcanzar los objetivos y un poco de
preparación. Para empezar a ponerlo en práctica conviene esperar al fin de semana, un puente
o unas vacaciones.
Si nuestro hijo acude a la escuela infantil hay que hablar con sus cuidadores: lo más eficaz y
beneficioso es una actuación coordinada. El personal que atiende al pequeño está
especializado en estos temas y es quien mejor nos puede decir si el niño está preparado y
cómo hacerlo.
Una vez evaluados los criterios o señales que nos indican que podemos empezar a enseñarle a
despedirse del pañal y usar el retrete, elegimos el día para comenzar.
La semana en que se encuadre el día señalado conviene que no sea muy complicada en casa y
no coincida con situaciones que puedan estresar al niño. Si ambos padres trabajan, lo
dejaremos para el sábado, por ser un día libre de obligaciones laborales para la familia. Le
decimos al pequeño que ese día tendrá una sorpresa, porque aprenderá a utilizar el váter
como la gente mayor.
Material
Necesitamos un orinal cómodo, que se asiente bien en el suelo. El niño acompañará a sus
padres a la tienda y les ayudará a escogerlo. Puede personalizarlo con una pegatina que lo
identifique como algo suyo.
Tiene que saber cómo subirse y bajarse la ropa; un pantalón o falda con elástico, sin botones,
le facilitará la tarea. Conviene que las prendas interiores sean grandes para que pueda
ponérselas y quitárselas con facilidad.
Durante ese día buscaremos un sitio para el orinal en el baño y permitiremos al niño que
juegue con él para que se familiarice con el nuevo objeto; puede valerse de un muñeco,
sentarlo y jugar con él.
Comienzo
La primera vez le animaremos a que se siente en el orinal, aplaudiendo su equilibrio y el hecho
de que sea capaz de bajarse y subirse la ropa. Si notamos cierta resistencia, le podemos
permitir que se siente vestido y permanezca un tiempo, y le adelantamos que, a partir del día
siguiente, empezará a usarlo a ratos para aprender. Estas sentaditas no pasarán de tres
minutos: no tienen por objetivo que orine o defeque, sólo que se familiarice con la situación
para evitar miedos posteriores. Para llevarlas a cabo no se debe obligar al pequeño a
abandonar actividades en las que esté concentrado. Si se resiste, guardamos el orinal y lo
intentamos unos días después.
Si es conveniente procurar que los intervalos sean regulares. Estemos atentos: si observamos
que el niño suele hacer deposiciones a una determinada hora, si han pasado un par de horas o
tres desde la última micción, si acaba de levantarse de la siesta, si por la mañana amanece
seco, aumentarán las posibilidades de que se produzca un vaciado en el orinal. No debemos
obsesionarnos con preguntarle cada poco tiempo si quiere ir al baño, ni dedicar más de 10 a 1S
minutos en total al día a que esté sentado. iY tenemos que contar con que habrá accidentes!
Practicar con el orinal
Le pedimos al niño que vaya hasta donde está el orinal, que se baje los pantalones y se siente
durante unos minutos; mientras tanto puede charlar con nosotros, tener con él a su muñeco
favorito u hojear un cuento.
No hay que alargar el momento; no se trata de un juego, simplemente debe asociar el hecho
de ir al váter con algo sencillo y agradable. De este modo evitaremos miedos o ansiedades que
dificulten el control de esfínteres. Pasados esos minutos, pedimos al pequeño que mire el
orinal para que vea si está lleno o vacío y aprenda a establecer la diferencia. En caso de que el
orinal esté lleno le diremos lo bien que lo ha hecho; en caso de que esté vacío le indicaremos
que se suba la ropa y elogiaremos que sea capaz de hacerlo, añadiendo que puede utilizar el
orinal cuando tenga ganas de orinar o defecar.
Cuando acuda sin resistencia y de manera tranquila al orinal, es el momento de retirar los
pañales diurnos.
Mantendremos los de la noche y la siesta hasta que aparezcan secos durante un periodo de
tiempo prudencial -al menos 15 días seguidos- y las eliminaciones en el orinal o el retrete sean
la tónica predominante durante el día. Una vez que se tome esta decisión, no habrá vuelta
atrás: se mantendrá al niño sin pañales, con independencia del número de accidentes que se
produzcan.
Comentarios negativos
En caso de que el pequeño haga comentarios negativos respecto al uso del retrete o quiera
volver a utilizar los pañales, contestaremos que no, que ya hemos hablado de eso, y nos
retiraremos de la situación para evitar que insista.
Accidentes
Cuando el niño tenga un accidente -y tendrá unos cuantos-, no le daremos importancia.
Simplemente le cambiamos de ropa y le decimos que no se preocupe, que tendrá otras
oportunidades de utilizar el orinal. Eso sí, pidámosle que vaya hasta el orinal desde el lugar
donde estaba cuando tuvo el accidente y que demuestre cómo se baja los pantalones y se
sienta rápidamente.
Los refuerzos
En algún momento del proceso de aprendizaje, el niño conseguirá evacuar dentro el orinal. Es
nuestro objetivo, así que se lo señalaremos e incluso le daremos un premio material por su
logro, pero sólo esa primera vez. A partir de ese momento, aunque el refuerzo debe hacerse
siempre que el pequeño haga sus necesidades en el orinal, hay que limitarse a decir una frase
acompañada de algún guiño cariñoso que reconozca los logros obtenidos: "Qué bien, has ido al
baño tú solo, no te ha hecho falta que te lo recuerde".
Dado que en el aprendizaje de cualquier conducta buscamos que el niño la lleve a cabo sin
necesidad de premios, hay que espaciar las recompensas. Es importante continuar elogiando
sus progresos, pero cada vez con menos frecuencia.
Tan importante como aplicar el método es la adquisición de responsabilidades. Está
comprobado que si el niño se encarga de desvestirse, poner la ropa sucia para lavar, asearse y
ponerse prendas limpias, mejora ostensiblemente el proceso de aprendizaje.
CUANDO EL CONTROL DE ESFÍNTERES SE RETRASA
En ocasiones, el aprendizaje del control de esfínteres se retrasa por distintas razones:

Al niño no le molesta estar sucio.

Cuando está realizando una actividad atractiva que requiere atención, no Ia
interrumpe para ir al baño.

No quiere madurar, rechaza ser mayor.

No ha adquirido hábitos o tiene dificultades con los límites.
Como cada niño es distinto, simplemente va más lento en el aprendizaje. En estos casos
podemos ayudarle a superarlo aplicando un sistema de puntos. Pongamos por caso un
problema de enuresis nocturna: ya existe control diurno, pero no pasa más de una semana sin
que ocurra un accidente por la noche. El objetivo es aumentar los días que el niño amanece
seco para poder retirarle los pañales o para que disminuya la frecuencia de micciones
nocturnas.
Hacemos una tabla con los días de la semana y fabricamos o conseguimos unos adhesivos de
soles sonriendo y otros con nubes tristes: los soles son para los días en que el niño amanece
seco, y las nubes, para cuando haya accidentes. Le explicamos al pequeño para qué sirve la
tabla y pactamos con él qué premio consigue con determinado número de soles.
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Por las mañanas, cuando el niño se levante, comprobamos si está seco. En ese caso pegamos
en el cuadrado del día de la semana que corresponda un sol sonriente y lo acompañamos de
un beso o una caricia -no hay que hacer demasiada fiesta-. Si, por el contrario, el pequeño
amanece mojado, pegamos una nube triste, pero de ninguna manera ponemos gestos de
enfado ni le regañamos. Independientemente de lo que haya ocurrido, lo primero al
despertarse será acompañarle al váter a sentarse unos minutos.
Podemos empezar con cinco soles para conseguir un premio, pero el número irá aumentando
a medida que avancemos en el entrenamiento. Los logros exigidos al niño irán a más hasta que
ya no sea necesaria la tabla de puntos, esto es, cuando se den al menos 15 días sin accidentes.
Entonces, si el objetivo era retirar el pañal, lo hacemos y mantenemos un par de se manas más
el sistema de puntos; eso sí, pactamos un nuevo reforzador más difícil de conseguir: "Éste
cuesta 10 soles”.
El sistema de puntos también es aplicable a niños que tienen problemas de enuresis (hacerse
pipi) o encopresis (hacerse caca) diurna. Cuando hagan sus necesidades en el baño pondremos
un sol, y cuando se lo hagan encima, colocaremos una nube. En el segundo caso les
acompañaremos al retrete, donde se sentarán unos minutos.
Sin embargo, este plan no es suficiente por sí solo para solucionar el tema. Sorprende saber la
cantidad de niños con problemas de control de esfínteres en cuyo origen hay una mala o nula
adquisición de hábitos. Por eso la tabla de puntos y refuerzos tiene que ir acompañada de las
siguientes acciones:
Por el día:
Cada vez que el pequeño se orine o defeque encima, él mismo se ocupará de cambiarse la
ropa sucia, echarla a lavar y ponerse la seca. Con niños muy resistentes se puede intentar que
laven su ropa interior o frieguen la superficie de suelo manchada. La actitud de los padres ha
de ser serena pero firme.
Cuando nuestro hijo anuncie que se ha hecho pis encima habrá que responder: "Bien, coge
ropa limpia del armario, ve al baño y cámbiate”. Sin reproches, castigos ni faltas de respeto,
sólo haciéndole responsable de su comportamiento.
También habrá que aumentar las responsabilidades en casa, asignarle como propias algunas
tareas como poner la mesa, hacer su cama u ordenar la ropa limpia en su cajón, dependiendo
de las capacidades y la edad que tenga.
A los niños muy despistados, que se entretienen con cualquier cosa y se olvidan de ir al baño,
podemos regalarles un reloj con alarma: "Éste es el reloj de hacerse mayor, porque te avisa de
que tienes que ir al baño y utilizar el retrete como los mayores". Cada dos horas y media o tres
sonará la alarma que le indique que tiene que ir al baño y sentarse allí unos minutos. Le
acompañaremos, sobre todo al principio, porque si está ensimismado con alguna actividad,
ninguna alarma le hará abandonarla.
Por la noche:
Cuando moje la cama, tendrá que colaborar en el cambio de sábanas y pijama, dependiendo
de su edad. A veces los padres libran al niño de este engorro con argumentos como: "Yo lo
hago más rápido, y es de madrugada; me da pena, es tan pequeño". Pero el niño tiene que
sentirse incómodo con la situación y si sus padres le resuelven el problema no se hará
responsable de su comportamiento.
Debe experimentar lo molesto que es cambiar las sábanas y el pijama de madrugada, así como
la sensación de frío y humedad. Tiene que sufrir las consecuencias desagradables de orinarse
en la cama de noche para sentir gusto por controlar sus esfínteres y estar seco. Así se dará
cuenta de que es preferible ir al baño en un momento y volver a meterse en la cama caliente.
Algunos cambios en la dieta de la cena pueden ayudarle, al principio, a controlar sus
esfínteres:

Darle yogur en vez de leche.

Es preferible darle de comer sopa en la comida que en la cena.

Intentar evitar los líquidos en la cena y, si pide agua una vez acostado, averiguar si es
porque tiene sed o porque quiere que se le atienda.

En la rutina de acostarse debe figurar el momento de hacer pis antes de irse a la cama.
En caso de que el niño no controle las deposiciones, podemos seguir las siguientes pautas:

Hacer que se siente en el váter o el orinal después de cada comida y antes de
acostarse, permaneciendo una media de tres a cinco minutos.

Cuando se ensucie, se le da ropa interior limpia sin hacer ningún comentario. No
emplearemos ningún castigo ni reproche por estar sucio, pero tampoco se alaba o
recompensa el hecho de estar limpio.

Si, transcurrido mucho tiempo desde el inicio del control de esfínteres, el niño opone
mucha resistencia o no muestra ningún interés o placer por estar limpio, podemos
utilizar la técnica de la sobrecorrección, que consiste en reparar la situación provocada
por su comportamiento. La medida ha de ser acorde en intensidad con la conducta y
debe servirle para ampliar su repertorio personal. Por ejemplo, que lave la ropa
interior cuando la mancha o que ayude en la limpieza del baño. El refuerzo será
librarse de estas tareas cuando haga sus necesidades en el váter.

No dejemos de preguntarle qué le ocurre. En ocasiones no sabrá contestar, dirá cosas
como "se me escapa" o "no lo sé", pero en otras nos dará la clave: "Me da miedo ir al
baño por la noche". Esta razón es más frecuente de lo que se pueda imaginar y bastará
con que dejemos en su mesilla de noche la "linterna amiga", para que le acompañe
cuando no haya luz. No olvidemos probar con él cómo se enciende y se apaga y
ensayar el trayecto al baño con ella encendida para que aprenda a usarla
correctamente. Por supuesto, habrá que premiarle cuando la utilice, no sólo porque ha
ido al baño, sino también porque ha sido capaz de vencer sus miedos.
FUENTE: Ramos-Paúl, R. y Torres Cardona, L. El manual de Supernanny (Hábitos: la higiene). El
Pais S.L., 2007.