Conformación de grupos regionales para la investigación y manejo

Montero Campos, Virginia; Acuña Calvo, María Teresa.
Conformación de grupos regionales para la investigación y manejo de enfermedades transmisibles por alimentos (ETA’s) en Costa
Rica.
Tec­no­lo­gía en Mar­cha. Vol. 18 N.˚ 2 Especial.
Conformación de grupos regionales
para la investigación y manejo
de enfermedades transmisibles
por alimentos (ETA’s) en Costa Rica
Virginia Montero Campos
María Teresa Acuña Calvo
Palabras clave
ETA’s, inocuidad de alimentos, brotes,
enfermedad diarreica aguda
Resumen
El presente proyecto constituyó el fruto
del esfuerzo conjunto de tres instituciones
comprometidas con el mejoramiento
de la calidad de vida de la población
costarricense, en el marco de los
módulos del programa interamericano de
“Liderazgo en Inocuidad de Alimentos”
del Instituto Interamericano de
Cooperación para la Agricultura (IICA),
con el financiamiento del Departamento
de Agricultura de Estados Unidos
(USDA) y la Agencia de Inspección de
Alimentos de Canadá (CFIA).
1
2
Las instituciones involucradas en
el desarrollo de este proyecto fueron
el Instituto Tecnológico de Costa
Rica, por medio del Laboratorio de
Servicios Químicos y Microbiológicos
(CEQIATEC), el Centro de Referencia
en Bacteriología del Instituto de
Investigación y Enseñanza en Nutrición
y Salud (INCIENSA).
La iniciativa del proyecto se basa en que,
en los últimos años se ha documentado en
nuestro país, la aparición de brotes de diarrea
de gran magnitud, asociados al consumo
de aguas y/o alimentos contaminados, lo
que se ha denominado “Enfermedades
Transmisibles por Alimentos” (ETA’s).
Durante estos brotes, frecuentemente se ha
observado que la capacidad de resolución
de los niveles locales en el manejo e
1
Microbióloga y Química Clínica, Coordinadora Laboratorio de Servicios Químicos y MicrobiológicosCEQIATEC, Escuela de Química, Instituto Tecnológico de Costa Rica. Teléfono: 591-5149. Correo
electrónico: vmontero@itcr.ac.cr.
2
Microbióloga y Química Clínica, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición
y Salud-INCIENSA. Correo electrónico: macuna@inciensa.sa.cr.
Vol. 18 N.º 2
117
investigación de estos es limitada, por
lo que en algunas ocasiones no se logra
concluir con éxito la investigación
relacionada con dicha situación.
En Costa Rica, la enfermedad diarreica
aguda constituye un serio problema de
salud pública y ocupa uno de los primeros
lugares como causa de morbilidad. Al
igual que lo observado en otras partes del
mundo, en nuestro país se han empezado
a observar cambios radicales en cuanto a
la presentación epidemiológica de estas
enfermedades, debido al aumento en la
dinámica migratoria de la población y a
los cambios de hábitos en la producción,
preparación, consumo y trasiego de
alimentos; todo esto, agravado por la
ocurrencia de desastres naturales (1, 9).
Entre las debilidades que se han podido
identificar, se puede mencionar la
falta de normativas para la atención
del problema, deficiencias en cuanto
a metodologías de investigación y
análisis de datos por parte del nivel
local, falta de coordinación y de
claridad en la identificación de los
roles y competencias de los diferentes
actores requeridos para enfrentar el
problema (1, 9).
Es por esta razón que este proyecto
de extensión fue desarrollado con
actividades de capacitación técnica y de
identidad de equipo, donde se planteó
el objetivo de iniciar u optimizar la
conformación de grupos regionales, de
acuerdo con las regiones programáticas
(Figura. 5) (el trabajo inicial se llevó a cabo
con 4 de ellas), debidamente preparados
y respaldados para la atención y control
de los brotes de diarrea por ETA’s. Estos
equipos, de carácter interdisciplinario
(médicos, microbiólogos, farmacéuticos,
epidemiólogos e inspectores de
saneamiento ambiental); interinstitucional
(CCSS, INCIENSA, Ministerio de Salud,
AyA, MAG y laboratorios de alimentos
estatales) e intersectorial, tienen entonces
118
Vol. 18 N.º 2
la responsabilidad de conducir el proceso
de formación de sus equipos locales.
Los resultados de estas actividades
fueron consideradas de gran provecho
por los participantes, pues nunca se
habían coordinado, entre todos los
involucrados en el proceso; así como
el alto nivel de las capacitaciones
fue considerado también. Se pudo
corroborar entre los profesionales falta
de capacitación específica en el país,
competencias entre instituciones en el
momento de la emergencia, y en algunas
ocasiones influencias políticas que no
siempre solucionan los problemas.
Introducción
Antecedentes
Las
enfermedades
transmisibles
por alimentos (ETA’s) son síndromes
originados por la ingestión de alimentos
o agua, que contienen agentes etiológicos
en cantidades tales que afectan la salud
del consumidor tanto individual o en
grupos de población, cuando dos o más
personas que presentan una enfermedad
similar sufren un transtorno después
de ingerir alimentos, incluida el agua
del mismo origen, donde la evidencia
epidemiológica y/o el laboratorio implica
a estos como vehículos, esto es lo que se
conoce como brote de ETA’s.
Actualmente, se considera que las
enfermedades
transmisibles
por
alimentos pueden desarrollarse a partir
de diversas situaciones tales como:
•
Reservorio animal.
•
Alimentos y bebidas que están
consumiendo los animales.
•
Alimentos contaminados que se
consideran “normales” (sin apariencia
de alteración).
•
Uso de antibióticos en animales.
•
Patógenos
reemergentes.
emergentes
y
•
Nuevos vehículos de contaminación.
Según la Organización Panamericana de
la Salud (OPS), el Instituto Panamericano
de Protección de Alimentos y Zoonosis
(INPPAZ), y su sistema SIRVETA (3),
el hogar, es el lugar donde ocurren más
intoxicaciones de tipo alimentario, y a su
vez es el que presenta más subregistro de
todos (Figura. N.º 1).
A su vez, las bacterias son consideradas
los agentes que más comúnmente son
38,1%
17,1%
Viviendas
Escuelas
Comedores
Restaurantes
Unidades de salud
Ptos. callejeros
Otros
14,3%
6,1%
2,4%
20,5%
1,4%
Fuente: SIRVE-ETA’s. INPPAZ.
Figura. N.º1. Brotes de ETA’s en América según lugar de consumo. (3)
Desconocidos
26,9%
15,5%
60,7%
14,5%
3,7%
Conocidos
73,1%
3,7%
1,8%
Bacterias
Tox. Marina
Parásitos
Virus
Químicos
Tox. vegetales
Fuente: SIRVE-ETA’s. INPPAZ.
aislados de los brotes de intoxicación
alimentaria (fig. N.º 2).
De acuerdo con la Figuraura 3, se
observa que pescado, huevos, lácteos y
el agua son los alimentos mayormente
implicados en brotes.
Las ETA’s se clasifican de acuerdo con
su capacidad de producir intoxicaciones
o infecciones; la totalidad de los agentes
involucrados en el problema es compleja,
como se muestra en la (figura 4); esto
está directamente relacionado con la
capacidad de determinación de todos los
agentes que puedan estar involucrados
en un problema dado.
La verdadera dimensión de las ETA’s no
se termina de cuantificar en el mundo,
donde mucho más grave en nuestros países
latinoamericanos, con pobres sistemas de
registro, identificación y reporte de las
enfermedades a los sistemas de vigilancia
de patógenos (3, 13, 17).
En Costa Rica, al igual que en otras
partes del mundo, se han empezado a
observar cambios radicales en cuanto
a la presentación epidemiológica de
las enfermedades transmitidas por
agua y alimentos. Estos son debidos a
la expansión de las áreas urbanas, al
aumento en la migración de la población,
a los cambios de hábitos en la producción,
preparación, consumo y trasiego de
alimentos, e incluso a la ocurrencia de
desastres naturales (1, 9).
De las 0,4 muertes por diarrea por
1.000 habitantes que se registraban
en 1930, Costa Rica logró reducir
significativamente esta cifra a
0,035/1000 habitantes, gracias al impacto
del desarrollo integral en diferentes
áreas, particularmente las mejoras en
saneamiento ambiental y a la introducción
de técnicas de rehidratación oral, que se
produjeron principalmente en la década
de los setentas (9,10).
Figura. N.º 2. Brotes de ETA’s en América según agente causal. (1)
Vol. 18 N.º 2
119
"ROTESDE%4!EN!MÏRICASEGÞNALIMENTOIMPLICADO
!LIMENTOSIDENTIFICADOS
&RUTAS (ONGOS
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"EBIDAS
0OSTRES
(ORTALIZAS,EGUMBRES
.OCONOCIDO
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#ONOCIDO
-IXTOS
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#ARNES,ÈCTEOS
(UEVO-AYONESA
0ESCADO
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0ORCENTAJE
Figura. N.º 3. Ponderación alimentaria en brotes de ETA’s. (1)
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1UÓMICA
6EGETALES
-ICOTOXINAS
$IARREICAS
!NIMALES
4OXINAS
DEALGAS
%MÏTICAS
4/8)).&%##)/.%3
-ICROBIANAS
.EUROTOXINAS
4OXINAS
BACTERIANAS
%NTEROTOXINAS
%NTEROTOXINAS
-UCOSA
INTESTINAL
.EUROTOXINAS
)NFECCIONES
INVASIVAS
3ISTÏMICAS
/TROS
TEJIDOS
-ÞSCULOS
HÓGADOFETO
ETC
/TRAS
!DAPTADODE"RYAN
Fuente: SIRVE-ETA’s. INPPAZ.
Figura. N.º 4. Clasificación de los agentes de enfermedades transmisibles por alimentos. (1)
120
Vol. 18 N.º 2
Con el perfil epidemiológico logrado,
en la década de los ochentas se restó
importancia a las enfermedades infectocontagiosas y se fortalecieron las
enfermedades crónicas, que se perfilaban
como el nuevo paradigma para mejorar
la salud del costarricense (1,9).
Desafortunadamente, el deterioro
económico y la reorientación de los
recursos a esas otras áreas prioritarias
produjo un descuido en el seguimiento
y continuidad de los programas de
atención primaria en salud, que con
tanto éxito mejoraron los índices de vida
del costarricense. En consecuencia, los
logros alcanzados en la década de los
setentas se han ido perdiendo de manera
alarmante, pues, en la actualidad, las
diarreas constituyen la cuarta causa de
consulta en los servicios de urgencias, y
dentro de las enfermedades de declaración
obligatoria ocupan el segundo lugar
después de las infecciones respiratorias
agudas; además, constituyen la segunda
causa de muerte, después del sida, según
las estadísticas del Ministerio de Salud
(9, 10, 11, 12).
Desde que nuestro país inició el proceso
de reestructuración del sector salud,
hace más de 10 años, las actividades
tendientes a regular y garantizar
la inocuidad de los alimentos no han
evolucionado. A la fecha, el control
que el Estado realiza para garantizar la
inocuidad de los alimentos de consumo
nacional está apenas reiniciándose. Esto,
porque se ha desconocido la magnitud
del problema, y porque no ha existido
claridad en la identificación de los roles
y competencias de los diferentes actores
requeridos para enfrentarlo, lo cual
ha incidido en la postergación de las
decisiones indispensables para el traslado
de las funciones y responsabilidades que
deben cumplir las diferentes entidades y
funcionarios públicos. Otro factor que ha
incidido negativamente ha sido la falta de
una oportuna readecuación de las leyes y
reglamentos vigentes, de manera que le
otorguen al Estado un respaldo apropiado
para ejercer su labor (18).
A pesar de las dificultades antes
mencionadas, en nuestro país finalmente
se pueden identificar fortalezas que
podrían permitir a corto plazo la
implantación de al menos algunos de los
componentes básicos de los programas
de inocuidad de alimentos, como es
el caso del sistema VETA (Vigilancia
de las Enfermedades Transmisibles por
Alimentos) (2, 6, 18).
El proyecto tuvo como objetivo principal
iniciar la conformación de al menos
4 grupos regionales de las 8 regiones
programáticas, debidamente preparados
y respaldados para la Investigación,
Manejo y Control de las ETA’s.
•
Región Central Norte
•
Región Central Sur
•
Región Central Este
•
Región Huetar Atlántica
•
Región Huetar Norte
•
Región Chorotega
•
Región Brunca
•
Región Pacífico Central
Estos
equipos,
de
carácter
interdisciplinario, interinstitucional, e
intersectorial tendrían posteriormente la
responsabilidad de conducir el proceso
de formación de los equipos locales.
Materiales y métodos
Las actividades objeto de este proyecto se
llevaron a cabo en las aulas y laboratorios
de INCIENSA, en los meses de julio a
setiembre del 2002 (puntos 2 y 3) y en
noviembre del 2004 el segundo taller
(punto 4).
Dichas actividades se llevaron a cabo de
acuerdo con el siguiente orden:
1- Se armonizaron los formularios para
la investigación de brotes usando
Vol. 18 N.º 2
121
como base la Guía de Sistemas de
Vigilancia de las Enfermedades
Transmitidas por Alimentos (VETA)
y la Investigación de Brotes (OPS,
INPPAZ), la cual incluye aspectos
técnicos y logísticos de la investigación
de ETA’s, así como aspectos de apoyo
legal para la prevención y control del
problema en el país.
2- Asimismo, se contó con el apoyo
de profesionales (epidemiólogos,
farmacéuticos, y microbiólogos)
de nivel central de la CCSS y
del Ministerio de Salud para la
elaboración de las actividades de
capacitación.
3- Taller de capacitación para la
Investigación, manejo del paciente
y notificación de brotes de ETA’s,
para las primeras 3 regiones
programáticas. Esta capacitación
incluyó 2 actividades presenciales
y ademas se impartieron pasantías
para cada grupo de profesionales
(2002-2003).
4- Taller de capacitación para la
investigación, manejo del paciente y
notificación de brotes de ETA’s, para
la Región Central Sur (2004).
El plan se dirigió principalmente
a los entes gubernamentales y no
gubernamentales involucrados en el
diagnóstico, notificación y manejo de
ETA’s, principalmente:
1. Microbiólogos de los laboratorios
nacionales, tanto de análisis de
muestras de alimentos y aguas y
de análisis clínicos de las diferentes
instituciones (CCSS, Instituto
Tecnológico de Costa Rica, Instituto
Costarricense de Investigación
y Enseñanza en Nutrición y
Salud (INCIENSA), Laboratorio
Nacional de Servicios Veterinarios
del Ministerio de Agricultura y
Ganadería, Instituto Costarricense
de Acueductos y Alcantarillados).
122
Vol. 18 N.º 2
2. Epidemiólogos, médicos y enfermeras
farmacéuticos representante de
registros médicos de la CCSS y del
Ministerio de Salud.
3. Inspectores
de
saneamiento
ambiental del Ministerio de Salud.
4. Veterinarios del Ministerio de
Agricultura y Ganadería.
5. Ingenieros de
Alcantarillados.
Acueductos
y
El proyecto se inició con la elaboración
de un diagnóstico de situación en relación
con el manejo de brotes, lo que llevó
a la identificación de personas de los
diferentes sectores e instituciones que
deberían involucrarse en el estudio de
brotes; estas instituciones fueron
•
Ministerio de Salud, con sus
diferentes divisiones.
•
Ministerio
Ganadería.
•
Universidades: Instituto Tecnológico
de Costa Rica.
•
Laboratorios de la CCSS que
conforman la Red Nacional de
Diagnóstico.
•
Centro Nacional Referencia en
Bacteriología del INCIENSA.
•
Laboratorio del Instituto Nacional
de Acueductos y Alcantarillados.
de
Agricultura
y
Objetivos alcanzados
a través de las actividades
En cuanto a los objetivos específicos
cumplidos, se pueden mencionar los
siguientes:
Se mejoró el sistema de vigilancia de
las enfermedades transmisibles por
alimentos del país, por medio de la
capacitación técnica y motivacional
en la conformación de los equipos de
atención de ETA’s para la atención y
control en cuatro de las siete regiones
programáticas.
Se identificaron líderes (dentro del
personal de los diferentes sectores e
instituciones involucradas) en cada
una de las regiones participantes
para la coordinación de los equipos
multidisciplinarios de respuesta a brotes
de ETA’s.
Se definieron los roles de cada uno de
los integrantes de los grupos de manejo
y atención de brotes.
•
La información generada deberá
retroalimentar en forma oportuna a
los servicios de salud en sus diferentes
niveles, tanto del Ministerio de
Salud, INCIENSA, como de la CCSS
y otras instituciones involucradas,
además de la comunidad científica
en general, con el fin de que sea
utilizada para la toma de decisiones.
•
La
información
clínica
y
epidemiológica generada del estudio
de brotes es de particular importancia,
ya que al establecer cuáles son los
principales patógenos que producen
ETA’s, se pueden establecer las
medidas adecuadas tanto para el
manejo de los pacientes, así como
las medidas sanitarias que se deben
tomar para evitar su propagación.
•
El aislamiento de cepas tanto de
humanos como de alimentos o
agua de los productos involucrados
en brotes, ha permitido iniciar
programas para el monitoreo de la
resistencia a antibióticos, por parte del
CNRB, lo cual a su vez a permitido
integrarse a la Red Americana para
la Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos en Salmonella,
shigella y Vibrio cholerae, auspiciado
por la OPS-OMS y el Laboratory
Center for Disease Control-Canadá
(LCDC-Canadá).
•
Se
consideró
indispensable
reorganizar y fortalecer los sistemas
de referencia para aquellos patógenos
(Salmonella shigella y Vibrio
cholerae, entre otros) que, por su
frecuencia, dificultad y/o costo, no
puedan o no deberían ser resueltos
en el nivel local y que deben ser
enviados al Centro Nacional de
Referencia en Bacteriología del
INCIENSA, a fin de completar su
identificación.
•
Una vez capacitados los equipos de
atención de brotes, estos iniciarán el
Se impartieron talleres de capacitación
que incluyeron temas como: investigación,
manejo y notificación de brotes de
ETA’s, HACCP (Análisis de peligros y
puntos críticos de control), manipulación
de alimentos, manejo de pacientes y
legislación alimentaria.
Se definieron las tareas y competencias
de cada uno de los laboratorios de
Análisis de Aguas incluido el Laboratorio
Nacional de Aguas, (AyA), de alimentos
incluido el Laboratorio del Ministerio
de Agricultura y Ganadería (MAG) y
de INCIENSA, y los laboratorios de
Análisis Clínicos de la Red Nacional
de Laboratorios del país involucrados
en brotes de ETA’s; se estableció los
sistemas de referencia de muestras
al Centro Nacional de Referencia en
Bacteriología del Inciensa, que
permitan complementar y/o confirmar
los diagnósticos de enteropatógenos
involucrados en brotes.
Resultados y discusión
Los resultados del proyecto, así como
el impacto logrado en los beneficiarios,
se pueden analizar desde varios puntos
de vista:
•
Acceso a las capacitaciones
de especialistas nacionales e
internacionales en el tema, los
amplios conocimientos adquiridos
son a su vez aplicados en la docencia
y la investigación.
Vol. 18 N.º 2
123
trabajo en cada una de sus regiones.
En el momento de la aparición
de brotes de ETA’s, tanto los
participantes en el proyecto como
el Centro Nacional de Referencia
en Bacteriología del Inciensa,
brindarán apoyo a los equipos y a
los laboratorios, los cuales enviarán
tanto información como muestras
clínicas, alimentos y/o aguas, o
necesidades para la identificación
de patógenos involucrados.
•
•
•
•
La notificación, investigación
y control de brotes de ETA’s se
llevará ahora de manera ordenada,
coordinada, completa, así como
la confirmación con éxito de los
diagnósticos de enteropatógenos
involucrados en brotes.
Ahora se conoce de la capacidad
diagnóstica de los diferentes
niveles de atención y el apoyo que
puede brindar el Centro Nacional
de Referencia del Inciensa, así
como las capacidades de servicio de
nuestro laboratorio, CEQIATEC.
Los encargados de las regiones
podrán utilizar los canales
de
comunicación
intra
e
interinstitucionales establecidos
para dar una respuesta oportuna al
problema.
Por todo lo anterior se considera
que el gran ganador es la población
costarricense.
Recomendaciones
Por razones presupuestarias, fue
realmente imposible capacitar a todas
las regiones del país como se quiso
al inicio del proyecto; se consideró
que sería importante la consecución
de fondos externos para una segunda
parte del proyecto, que correspondería
a la capacitación de las tres regiones
faltantes.
124
Vol. 18 N.º 2
Este modelo de conjunción de
capacidades sobre redes de investigación
de enfermedades transmisibles por
alimentos, debería ser divulgado a otros
sistemas de salud de nuestros países
latinoamericanos.
La información que se generó también
servirá para brindar apoyo a la Red
Latinoamericana de Vigilancia de
Enfermedades Transmisibles por
Alimentos coordinada por el INPPAZOPS, en relación con las tendencias
nacionales en cuanto a tipos de alimentos
involucrados, resistencia de antibióticos
y tipos de microorganismos involucrados
en brotes, entre otros.
Se estima que urge la necesidad
de desarrollar en el país el Sistema
Nacional de Vigilancia de Enfermedades
Transmisibles por Alimentos, coordinada
por el Ministerio de Salud.
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