Formulario de Seguimiento –Servicios de Salud Niños 3-5 años de edad Nombre del Programa: Fecha: Nombre de su niño(a) como aparece en la partida de nacimiento: Segundo nombre de su niño(a): (opcional) Apellido de su niño(a): Nombre primero de la madre Fecha de nacimiento de su niño(a)* (mes/día/año): __/ __ / ____ Lugar de nacimiento: Género de su niño(a): Masculino Femenino ____________________ Si nació en California, cuál condado: Si nació en otro estado de los E.E.U.U., cuál estado: Si nació en otro país, cuál país: Dirección: (Si se a mudado) (opcional) Código Postal: ____________________ ’Tome nota: Si el/la cliente niega contestar lugar de nacimiento, puede anotar la respuesta como “desconocido” ____________________ Ciudad, Estado: (opcional) Número de teléfono: (opcional) ( ) Fecha en que dio consentimiento: mm / dd / yyyy Favor de marcar (X) como indicado para cada pregunta: 5b. ¿Hay alguien que fuma en su hogar? 6a. Tiene su niño(a) algún tipo de seguro médico en este momento, tal como seguro a través de un HMO, compañía privada de seguro, Medi-Cal, Healthy Families, o a través de cualquier otro. ¿Qué tipo de seguro médico primario tiene su niño(a)? 6b. 7a. ¿Hay un lugar, que no sea una sala de emergencia, donde su niño(a) va generalmente cuando está enfermo(a) o cuando usted necesita consejo acerca de la salud de su niño(a)? Health Follow-up Children 3-5 Sí No No sé/Niego contestar Sí No Salte número 6b. No sé/Niego contestar Salte número 6b. Seguro comprado directamente por el padre/guardián Seguro médico comprado por el empleador Cuidado de Salud del Militar/CHAMPUS/VA MediCal (comprensivo) MediCal (emergencia) Healthy Families Healthy Kids Servicios de Niños de California (CCS) Programa de Salud Infantil y Prevención de Incapacidad Acceso para Bebés y Madres (AIM) Servicios de Salud de Indigenas Otro ___________________ No sé/Niego contestar Sí No No sé/Niego contestar Página 1 de 4 FINAL 04-09-07 Formulario de Seguimiento –Servicios de Salud Niños 3-5 años de edad 7b. ¿Hay un médico u otro proveedor de salud donde generalmente lleva su niño(a) para el cuidado de su salud? ¿Cuantas veces en el último año recibió su niño(a) un examen de salud o chequeo general cuando el/ella no estaba enfermo(a)? 8. 9a. ¿El médico o personal médico alguna vez le informó que estaba haciendo una “evaluación del desarrollo” del niño(a)? ¿El médico u otro personal médico de su niño(a) en alguna ocasión hizo que su niño(a) levantara objetos pequeños o construyera torres con bloque, o lanzara una pelota, o identificara colores diferentes? ¿Le ha dicho en alguna ocasión un doctor u otro personal médico que su niño(a) tiene alguna de las siguientes incapacidades o necesidades especiales (Marque todas las que aplican) 9b. 10a. ¿Ha recibido su niño(a) servicios especiales o tomó parte en un programa para niños con necesidades especiales? Niños con necesidades especiales son esos quienes tienen problemas al hablar o aprender o que tienen necesidades especiales de salud. 11. A veces padres tienen preocupaciones sobre sus niños. Está usted muy, un poco o sin preocupación acerca de: a) ¿Como habla su niño(a) o hace sonidos verbales? b) ¿Como ve su niño(a)? c) ¿Como oye su niño(a)? d) ¿Como comprende su niño(a) lo que usted le dice? e) ¿Como su niño(a) usa sus manos y dedos para hacer cosas? f) ¿Como su niño(a) usa sus brazos y piernas? Sí No No sé/Niego contestar 0 visitas 1 visita 2 visitas 3 visitas Sí No No sé/Niego contestar Sí No No sé/Niego contestar 4 visitas 5 visitas 6 o mas visitas No sé/Niego contestar No Retraso mental A riesgo Herida traumática de cerebro Impedimento auditorio Sordera Impedimento visual (incluyendo ceguera) Sordera y Ceguera Defecto de pronunciación o lenguaje Desequilibrio mental Autismo Incapacidad especifica de aprendizaje Impedimento ortopédico Otro impedimento de salud Multiples incapacidades Otro _______________________________ No sé/Niego contestar 10b. Sí No No sé/Niego contestar Mucho Un poco Nada No sé/Niego contestar h) ¿Como su niño(a) conlleva con otros? i) ¿Como su niño(a) se comporta? j) g) ¿Como su niño(a) esta aprendiendo la preescolar o habilidades escolares? ¿Como su niño(a) esta aprendiendo hacer cosas independientemente? Health Follow-up Children 3-5 Página 2 de 4 FINAL 04-09-07 Formulario de Seguimiento –Servicios de Salud Niños 3-5 años de edad k) ¿Si su niño(a) puede hacer lo que otros niños pueden a su edad? l) ¿El bienestar de su niño(a)? 12a. ¿Tiene el registro de vacunas de su niño(a) con usted? Si lo tiene, ¿Lo puedo ver? 12b. ¿Ha recibido su niño(a) todas las vacunas recomendadas para su edad? 13. ¿Tiene su niño(a) seguro dental? 14. ¿Cuando fue la última vez que su niño(a) vio a un dentista o higienista dental? 15a. ¿Desde el tercer cumpleaños de su niño(a), ha el/ella atendidio una guarderia infantil, una preescuela, pre-kindergarten, guarderia durante el dia, un programa de Head Start, en base regular? Por base regular, significamos por lo menos dos veces a la semana, por seis meses lo minimo. ¿La escuela o maestro de su niño(a) alguna ves le ofrecio talleres, dio materiales o consejos para ayudarle a su niño(a) aprender en casa? ¿En una semana típica, qué tan a menudo usted o un miembro de su familia cantan canciones con su niño(a)? 15b. 16a. 16b. ¿En una semana típica, qué tan a menudo usted o un miembro de la familia le lee o muestra libros con dibujos a su niño(a)? 16c. ¿En una semana típica, qué tan a menudo usted o un miembro de la familia le cuenta cuentos a su niño(a)? 17. ¿Tiene la madre del niño(a) un diploma de escuela secundaria o un GED? 18. ¿Cuántos miembros de la familia hay en su casa incluyéndolo(a) a usted? Sí, card available No, card is not available No sé/Niego contestar Sí, child has received all vaccines. No, child is missing some vaccines. No, child has not received any vaccines No sé/Niego contestar Sí No No sé/Niego contestar Más de un año Hace un año 2 años o más Nunca No sé/Niego contestar Sí No No sé/Niego contestar Sí No No sé/Niego contestar Nunca Una ó dos veces por semana De 3 a 6 veces por semana Todos los días No sé/Niego contestar Nunca Una ó dos veces por semana De 3 a 6 veces por semana Todos los días No sé/Niego contestar Nunca Una ó dos veces por semana De 3 a 6 veces por semana Todos los días No sé/Niego contestar Sí No No sé/Niego contestar ____ ____ Number of family members in household No sé/Niego contestar Health Follow-up Children 3-5 Página 3 de 4 FINAL 04-09-07 Formulario de Seguimiento –Servicios de Salud Niños 3-5 años de edad 19. ¿Cuál de las siguientes categorías mejor describe los ingresos totales de su familia en los últimos 12 meses? 20. ¿En general, como estima la salud de su niño(a)? 21. ¿Cuán a menudo usa su niño(a) una silla de seguridad? 22a. NO ES APLICABLE PARA ESTE GRUPO DE EDAD: Versión de infante (0-23 meses): ¿En los últimos 7 días, cuán a menudo trabajó con su niño(a) en “rutinas de ejercicio” (por ejemplo, colocándolo(a) en su barriga, ayudándolo(a) caminar, jugando juegos de gatear)? ¿En los ultimo 7 días, cuán a menudo participo su niño(a) en actividad física por lo menos 10 minutos a la vez? 22b. 23. ¿Cuán a menudo come su niño(a) más de un vegetal y fruta al día? Health Follow-up Children 3-5 No sé/Niego contestar Menos de $10,000 $10,000 – menos de $20,000 $20,000 – menos de $30,000 $30,000 – menos de $40,000 $40,000 – menos de $50,000 $50,000 – menos de $75,000 $75,000 o más Excelente Muy bien Bien Regular, o Mal No sé/Niego contestar Siempre A veces Rara vez Nunca No sé/Niego contestar 0 veces en los ultimos 7 días 1-3 veces en los ultimos 7 días 4-6 veces en los ultimos 7 días 1 o más veces por día No sé/Niego contestar 0 veces en los ultimos 7 días 1-3 veces en los ultimos 7 días 4-6 veces en los ultimos 7 días 1 o más veces por día No sé/Niego contestar Casí nunca 1-2 días a la semana 3-4 días a la semana 5 o más días a la semana No sé/Niego contestar Página 4 de 4 FINAL 04-09-07