Enfoque racional del tratamiento deproblemas de salud mental

CURSO DE POST GRADO PARA
EL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO
Programa Remediar
RED DE INTERCAMBIO DOCENTE
Plataforma Virtual
ENFOQUE RACIONAL DEL
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE
SALUD MENTAL
FRECUENTES EN APS
27 de mayo de 2007
Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS
Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata
AUTORES Y EQUIPO DOCENTE
Héctor Buschiazzo
Soledad Carlson
Eliseo Ferrari
Juan Fraguela
Perla M. de Buschiazzo
Martín Urtasun
Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS
Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata
2da. PARTE: INSOMNIO
ASPECTOS RELEVANTES PARA
SU TRATAMIENTO
Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS
Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata
OBJETIVOS
Para el tratamiento del insomnio:
1- Jerarquizar el rol de las medidas no
farmacológicas
2- Analizar y aplicar las evidencias científicas
disponibles.
Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS
Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata
PROBLEMA DE SALUD
El Sr. Mateo, de 38 años, en buen estado de salud,
es un empleado administrativo, casado con 4 hijos.
No toma ningún medicamento
En la visita de hoy refiere que en los últimos 15 días presenta
dificultad para dormirse, dando vueltas en la cama durante
2 a 3 hs antes de poder conciliar el sueño.
Presenta cierto cansancio diurno lo cual lo torna irritable y
disminuye su rendimiento intelectual.
En los últimos meses han despedido a varios compañeros
en la empresa donde él trabaja.
DEFINICION DEL PROBLEMA
EPIDEMIOLOGIA
• Mundialmente:
Entre el 10-15% de los adultos sufre de insomnio crónico
Un 25-35% presenta insomnio transitorio u ocasional
• España:
Entre el 20-40% sufren de insomnio.
El 17%, de forma grave.
DEFINICION DEL PROBLEMA
DIAGNOSTICO (I)
Percepción de que se duerme poco o mal por una
de las siguientes causas:
• Dificultad para quedarse dormido.
• Despertarse con frecuencia durante la noche y
tener dificultad para volver a dormirse.
• Despertar demasiado temprano por las mañanas.
• Sueño no reparador.
DEFINICION DEL PROBLEMA
DIAGNOSTICO (II)
El insomnio tiene una serie de repercusiones sobre el
período vigil del día siguiente que afecta de manera importante
al sujeto. Entre las más frecuentes se encuentran las siguientes:
• Falta de capacidad de atención y concentración
• Alteración de la memoria
• Irritabilidad o mal humor
• Somnolencia y cansancio excesivo
• Incremento de la probabilidad de padecer un siniestro
(tráfico, laboral)
DEFINICION DEL PROBLEMA
CLASIFICACION
Según su duración:
• Transitorio: Duración < 1 semana. Insomnios circunstanciales o por estrés, que desaparecen sin dejar secuelas.
• De corta duración: De 1-3 semana. Situacional o ambiental
o por enfermed. intercurrentes que interfieren con el sueño.
• Crónico: > 3 semana, implica peor pronóstico y suele ser de
naturaleza idiopática o secundaria a enfermed. crónicas entre
las que se destacan los trastornos psiquiátricos
DEFINICION DEL PROBLEMA
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Factores médicos que puedan afectar al sueño:
Estrés, depresión, apnea del sueño, asma nocturna,
angina, disnea, reflujo gastroesofágico, nicturia, dolor,
abuso y dependencia de tóxicos (cafeína, alcohol, nicotina)
Uso de fármacos que puedan afectar al sueño:
Retirada de BZD, fcos simpaticomiméticos, corticosteroides,
agonistas B2, teofilina, ISRS, bloq B, estatinas, algunos
antiparkinsonianos, hormonas tiroideas
DEFINICION DEL PROBLEMA
El presente caso clínico corresponde a:
• Insomnio
de corta duración
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
INSOMNIO
• Acortar el tiempo de latencia del sueño
• Normalizar la duración del mismo
• Conseguir un sueño reparador
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
NO FARMACOLOGICAS
FARMACOLOGICAS
AMBAS
DERIVACION
ESTRATEGIASNO
TERAPEUTICAS
INTERVENCION
FARMACOLOGICA
PARA EL INSOMNIO
Eficacia
Metaanálisis, 59 estudios, 2.102 ptes
Objetivo:
Evaluar la eficacia y durabilidad de los tratamientos
psicológicos en el manejo clínico del insomnio
crónico.
Resultados: Las intervenciones psicológicas que incluían 5 hs de terapia,
produjeron cambios en 2 de las 4 medidas de sueño examinadas.
El tamaños del efecto fue de 0.88 p/ la latencia de sueño y
0.65 p/ la duración de los despertares nocturnos.
El control de estímulos y la restricción del sueño fueron los más
eficaces, mientras que la educación para la higiene del sueño no
fue eficaz cuando se utilizó aisladamente.
Las mejorías clínicas se mantuvieron a los 6 meses.
Conclusión: Intervenciones no farmacológicas produjeron cambios confiables y
duraderos del modelo de sueño del paciente con insomnio crónico
Morin CM, et al. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis
of treatment efficacy. AM J Psychiatry 1994;151:1172-80
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
NO FARMACOLOGICAS
HIGIENE DEL SUEÑO
• Mantener
horarios regulares, al acostarse y
levantarse, incluyendo los fines de semana; evitar
siestas
• Realizar ejercicio suave o moderado (caminar,
nadar) durante el día, preferentemente al
mediodía o media tarde.
• Evitar la nicotina, la cafeína, el ejercicio físico
intenso en las hs previas a dormir, las cenas
pesadas (cenar en forma ligera) y el exceso de
alcohol , como mínimo dos hs antes de acostarse.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
NO FARMACOLOGICAS
CONTROL DE ESTIMULOS
• Asegurar buenas condiciones ambientales
para dormir:la habitación, la luz, el ruido, la
temperatura, la cama
• No utilizar la cama para leer, ver TV. Si tras acostarse
no se consigue conciliar el sueño, levantarse, salir
de la habitación y volver a acostarse al cabo de
5-10 minutos.
INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTALES
PARA LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN
ADULTO > 60 AÑOS
Eficacia
Las Terapias Cognitivo-conductuales (TCC) para los trast del
Sueño intentan mejorar el sueño mediante:
•cambio de hábitos deficientes del sueño
• promoción de mejores prácticas de higiene del sueño
• desafío de pensamientos, actitudes y creencias negativos sobre el sueño.
Los resultados indican :
•eficacia para el insomnio de mantenimiento
•un efecto leve en los adultos mayores
Montgomery P, et al. Intervenciones cognitivo-conductuales para los trastornos del sueño
en adultos > 60 años. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
FARMACOLOGICAS
Medicamentos disponibles en Argentina
Grupos
Fármacos
farmacológicos
BZD
Anti
depresivos
Hipnóticos
No BZD
(Z)
Ejemplos de marcas comerciales
Analizados en los problemas de: Pánico y ansiedad
Analizados en el problema de depresión
Zopiclona
Foltran, Insomnium, Imovane
Zolpidem
Dormilon, Nocte, Somit, Zolodorm
Zaleplon
Hegon, Hipnodem
Otros medicamentos para insomnio
disponibles en Argentina *
sin eficacia y seguridad comprobadas
Fármacos
Melatonina
Valeriana
Ejemplos de marcas comerciales
Armonil noche, Buenas noches, melatol
Armonil, Nervisatis, ZZ top
* Son de venta libre
USO CRÓNICO DE HIPNÓTICOS
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En USA 2/3 de las prescripciones de hipnóticos
terminan en uso crónico (promedio de 5 o más años).
2 grandes estudios prospectivos reportan que el uso
de hipnóticos (especialmente si uso es diario) está
asociado a mayor probabilidad de muerte.
No mejoran el funcionamiento diario.
Disminuyen la capacidad cognitiva y la memoria.
Aumentan el riesgo de accidentes.
Promueven cambios desfavorables de personalidad.
Kripke DF. Chronic Hipnotics use: deadly risks; doubtful benefit. Review.Sleep Med Rev. 2000
Consumo de BZD
Entre el 5-33% de la población anciana de EEUU e Inglaterra ha recibido
la prescripción de un medicamento para los trastornos del sueño
En Canadá las 5 BZD promovidas p/ hipnosis constituyeron un gasto
de 40 millones de $ (1993)
En España , el uso de BZD es muy alto
Uso de BZD en las 2 semanas anteriores : 12.79 % > 16 años.
(Inst.Nac.Estadísticas y el Ministerio de la Salud )
En Finlandia el 6 % de la población, usaba BZD cada año.
1995/1996 : el 2.6 % de la población usó ansioliticos y el 2.8 % usó Hipnóticos.
De los sujetos que usaron ansioliticos, el 44 % lo hacía con regularidad
Jennifer Glass,et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia:meta-analysis of
risks and benefits. BMJ 2005;331:1169-
Prevalencia de uso crónico
de BDZ en Argentina
Uso crónico de BZD en pacientes ambulatorios.
Estudio multicéntrico GAPURMED (1999)
Centros participantes y coordinadores
Pcia Bs. As y Capital Federal: Dres Castiglione y
P.M. Buschiazzo - Córdoba: C. Roiter
Corrientes y Chaco: M Valsecia
Tierra del Fuego: M Urtasun
Estudio de utilización de Benzodiacepinas en el nivel ambulatorio .
VI Reunión DURG-LA San José . Costa Rica 4-5 setiembre 2000
Uso crónico de BZD en pacientes ambulatorios.
Estudio multicéntrico GAPURMED (1999)
Objetivo principal:
Detectar prevalencia de uso crónico de BZD
En pacientes ambulatorios
Objetivos 2rios:
Identificar motivos de la prescripción, BZD mas utilizadas,
asociación con patrones de consumo otros medicamentos, y
factores socioeconómicos-culturales básicos potenciales
determinantes.
Uso crónico:
en forma sostenida más de 3 meses
Autoconsumo: no tiene indicación del profesional
en los últimos 3 meses
Estudio multicéntrico sobre consumo ambulatorio de BZD en Argentina
VI Reunión DURG-LA San José . Costa Rica 4-5 setiembre 2000
Uso crónico de BZD en pacientes ambulatorios.
Estudio multicéntrico GAPURMED (1999)
RESULTADOS:
* Uso en ambulatorio: 22.0% ( IC 95% 19.2-24.8) (812 encuestas)
* Alprazolam, lorazepam, bromazepam y clonazepam:
75% de los casos
* Junto a flunitrazepam y diazepam son el 90% de los casos
* El 46% de los usuarios toma otro medicamento
* El 50% de ellos toma un antidepresivo
Estudio multicéntrico sobre consumo ambulatorio de BZD en Argentina
VI Reunión DURG-LA San José . Costa Rica 4-5 setiembre 2000
Ranking de Ventas de BZD
Año 2006 (COFA)
Alprazolam (4°),Clonazepam(10º), Bromazepam (18º) y
Lorazepam (24°) están entre los 25 medicamentos más
vendidos en el país.
( °) Lugar en el ranking del mercado
Criterios de selección: Perfil farmacológico
Tabla de análisis de multiatributo
Grupos
fcológicos
BZD
PFC
Ver en pánico
Hipnóticos-Z
Efectos agonistas sobre los
recep de BZD gaba A
Antidepresivos
Ver en depresión
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
Criterios de selección:
ZOLPIDEM VS TTO. NO FARMACOLOGICO
EN EL INSOMNIO PRIMARIO CRONICO
A LARGO PLAZO
OBJETIVO:
Eficacia
Evaluar la eficacia clínica de la terapia conductual y fcológica,
solas y en combinación, contra placebo, en el insomnio crónico
METODO:
ECC 63 pacientes jóvenes y de edad media. 12 meses
Variables: latencia del sueño, eficiencia del sueño, tiempo total
de sueño, medidas objetivas y funcionamiento diario
RESULTADOS: La TCC es la intervención más efectiva y mantiene su
eficacia a largo plazo (12 meses). La combinación de trats
no aumenta la eficacia. La fármacoterapia induce sólo una
mejoría moderada mientras el fármaco es usado, volviendo
al basal al discontinuarlo.
CONCLUSION: TCC es más eficaz que el Zolpidem a largo plazo y no hay ↑
de la eficacia con el trat combinado.
Jacobs GD, et al. Cognitive Behavior Therapy and pharmacotherapy for Insomnia: randomiZed controlled
trial and direct comparision. Arch Int.Med, Sept 2004.
Eficacia
HIPNÓTICOS VS TTO. NO FARMACOLOGICO
EN EL INSOMNIO PRIMARIO CRONICO A
CORTO PLAZO
OBJETIVO:
Evaluar la eficacia de los hipnóticos y los trat conductuales en
el insomnio primario crónico.
METODO:
Inclusión estudios prospectivos que evaluaran la eficacia de
(Zopiclona, Zolpidem, Zaleplón) y trat conductuales (control de
estímulos y restricción de sueño) en insomnio 1rio. crónico.
21 estudios, 470 sujetos.
RESULTADOS:Sin diferencias en número de despertares, tiempo total de
sueño, calidad del sueño.
Menor latencia del sueño con los tratamientos conductuales.
CONCLUSION: Los hipnóticos y los trat conductuales tienen similar eficacia a
corto plazo en el insomnio primario crónico.
M.Smith, et al. Comparative Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Behavior Therapy for Persistant Insomnia.
AJP, Jan2002.
Criterios de selección:
Eficacia
BZD para el insomnio: Metaanálisis
OBJETIVO:
Metaanálisis, 89 ECCR, 2.672 ptes
Repasar las ventajas y riesgos asociados con el empleo de BZD
p/ tratar el insomnio en adultos
RESULTADOS: Comparado con placebo, BZD ↓ la latencia de sueño 4 min
(no significativo) y ↑ la duración total del sueño en 1 h (signif.).
Se produjo una ↓ de la latencia del sueño de 14 min
Los ptes con BZD tuvieron > efectos adversos: somnolencia, vértigo
y mareos, ↓ de la función cognoscitiva, daño de la memoria presente
Zopiclona: No fué superior a BZD en cualquier resultado
CONCLUSION: El empleo de BZD en el trat del insomnio está asociado a un ↑ de la
duración de sueño, a expensas de efectos adversos.
Sería de mucho valor evaluar la eficacia de los no farmacológicos.
Holbrook A, et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia.
CMAJ 2000;162(2):225-33
Criterios de selección:
Eficacia
MELATONINA
Revisión de los datos disponibles para el tratamiento de
insomnio primario:
Los suplementos pueden ser eficaces para reducir el período
de latencia del sueño.
No parece afectar el tiempo de sueño efectivo,
Parecieran ser seguros cuando se usan durante períodos cortos
de tiempo y a dosis altas.
No se conoce su seguridad administrados durante períodos
prolongados.
Pobre evidencia sobre eficacia y seguridad para
el insomnio primario
Anónimo. Melatonin supplements. JAMA 2005;293:921
Eficacia para los objetivos
terapéuticos planteados en insomnio
Eficacia
Estrategias
Transit.
No farmacol,
BZD
Hipnóticos –Z
Antidepresivos
Corta durac
+++
+++
+++
++
+++
++
+
+
Seguridad
crónico
+ /++
+
+++
Conveniencia
Costo
Criterios de selección:
Fcos
BZD
Eficacia
Riesgo
Confusión, ataxia, amnesia, vértigo, disartria, caídas,
falta de coordinación motora, sedación al día
siguiente, desinhibición. Tolerancia creciente al efecto
hipnótico
Efecto rebote de insomnio ante la supresión.
Cambios en la libido, retención urinaria, incontinencia.
Reacciones en la piel.
Conveniencia
Costo
Criterios de selección:
Fármacos Eficacia
Zolpidem
Riesgo
2001: se recibieron 72 notificaciones que describían
170 efect adv asociados a su uso.
De ellas, 56 describían uno o más efecto adverso
neuropsiquiátrico, (dosis/d 10 mg, y un 70% tras la
1era. dosis). Ellas fueron:alucinaciones visuales
ocurrieron en las primeras horas de tomar el fco.
Náuseas, confusión, depresión, amnesia, mareo,
cefalea, somnolencia, despersonalización, agitación,
ansiedad, sonambulismo.
Grandes sobredosis no causan depresión respiratoria
WHO Drug Information 2002;16:25-6
WHO Drug Information 2007;26
Conve
niencia
Costo
Hipnóticos sedantes en el anciano c/ insomnio:
meta-analisis sobre beneficios y riesgos (cont)
OBJETIVOS: Cuantificar y comparar los beneficios potenciales y riesgos
(eventos adversos y deterioro psicomotor al día siguiente) del trat
a corto plazo con hipnóticos sedantes en ancianos con insomnio.
METODO:
24 ECCR ( 2.417 ptes) Ptes de 60 años o mayores con insomnio
y sin otros trast psiquiátricos o psicológicos.
RESULTADOS: El uso de sedantes vs placebo, mejoró la calidad del sueño (tamaño
del efecto 0,14 P < 0,05), ↑ el tiempo total de sueño (media a 25 min
P<0,001) y ↓ el Nº de veces que los ptes se despertaron durante la
noche (0,63 P<0,001).
Los efect adv fueron más frecuentes con los sedantes que con placebo:
Cognitivos: 4,78 veces + frecuentes (IC 95% 1,47 a 15,47 P<0,01); los
Psicomotores: 2,61 veces + frecuentes (IC 95% 1,12 a 6,09 P<0,05) y
fatiga diurna: 3,82 veces + frecuentes (IC 95% 1,88 a 7,80 P<0,01).
Jennifer Glass,et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia:meta-analysis of risks and benefits.
BMJ 2005;331:1169-75
Hipnóticos sedantes en el anciano c/ insomnio:
meta-analisis sobre beneficios y riesgos
CONCLUSIONES: Las mejorías en el sueño con el uso de sedantes fueron
estadísticamente significativa, pero la magnitud del efecto
es pequeña.
El ↑ del riesgo de efect adv es estadísticamente significativa y
puede ser clínicamente relevante en ancianos con riesgo de caídas
y deterioro cognitivo.
Jennifer Glass,et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia:meta-analysis of risks and benefits.
BMJ 2005;331:1169-75
Parámetros a evaluar
en el tratamiento del insomnio:
• Calidad de vida
• Latencia del sueño
• Número de despertares
• Duración total del sueño
• Calidad reparadora del sueño
• Sensación de frescura al despertar
• Nivel de alerta o somnolencia diurna
• Cansancio diurno
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
FARMACOLOGICAS
INSOMNIO
Principios básicos*:
• Utilizar dosis bajas
• Discontinuar la medicación gradualmente
• Prescribir medicación para periodos cortos;
limitar su uso a no más de 2-4 semanas
• El uso intermitente es más adecuado
• Discutir con el paciente los posibles riesgos (abuso,
dependencia, tolerancia)
• Alertar a los pacientes del posible efecto rebote tras el
cese del tratamiento
• Realizar seguimiento del paciente para asegurar la
retirada del medicamento
* Kupfer, D, et al. Management of insomnia. 1997 NEJM; 336:341-46
CONCLUSIONES
Los trat farmacológicos son una de las áreas de
inversión en la investigación de los trast del sueño y
se ofrecen medicamentos cada vez más específicos para
diferentes tipos, incluyendo el insomnio.
Los efectos de habituación, dependencia psicológica
e insomnio iatrogénico por el uso continuado de algunos
hipnóticos plantean un problema grave.
CONCLUSIONES
Con frecuencia el énfasis que hacen los profesionales
en la medicación hipnótica puede simplemente reflejar
la falta de información general sobre las causas del
insomnio.
De acuerdo a las evidencias, las medidas
No farmacológicas deben ser las primeras estrategias
terapéuticas para indicar en pacientes con insomnio
Faltan más estudios sobre eficacia y seguridad que
comparen a las BZD vs Hipnóticos no BZD
Se pueden despertar
cuando quieran...