ESPLACNOLOGIA 23-05-2011
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TESTÍCULO: Podemos observar en la imagen anterior el epidídimo, en este podemos distinguir: una cuerpo una cabeza y una cola. La cola empalmaba con el conducto deferente que da una vuelta sobre sí mismo y va por detrás del epidídimo ascendiendo. La parte anterior es la cabeza, la parte alta, la que esta encima de la calota craneana es el cuerpo, y lo que baja para atrás que es la cola. Seno epididimario Habíamos hablado de la túnica vaginal, y veíamos que era importante clinicamente. Esa túnica es un derivado del peritoneo, y por tanto, es una estructura que tiene que tener capacidad secretora. Esta túnica vaginal, esta adherida a la albuginea y tiene la particularidad de que esta metiéndose formando un fondo de saco que queda entre el testículo y el epidídimo, a este fondo de saco se le denomina seno epididimario, el cual esta en la parte lateral. Es importante la vaginal del testículo porque cuando se produce más líquido de lo que es capaz de reabsorberse, la vaginal se llena y comprime al testículo, a esto se le denomina hidrocele, hay algunas veces que el hidrocele es demasiado grande, aumentando el tamaño de la bolsa escrotal, y atravesando la luz del escroto de un lado a otro. El testículo no se mueve libremente en el escroto, porque hay un ligamento que se llama ligamento escrotal, que es lo que queda en el gubernáculum, y ese ligamento lo que hace es unir la albuginea al escroto, a la parte más interna del escroto que de denomina dartos. Une la albuginea al dartos. CONDUCTO DEFERENTE: El conducto deferente es un conducto de aproximadamente de unos 40-50 cm. Ese conducto deferente es importante en sus distintas porciones, la primera es la porción escrotal, que es la que esta situada dentro del escroto, es importante porque ahí es donde se separan los diferentes elementos del cordón espermático, (no es lo mismo conducto deferente, que cordón espermático). El conducto deferente es la vía de salida de la gónada, el cordón espermático es, el conducto deferente más otras muchas cosas que aparecen en la imagen. laterovesical retrovesical Ampolla del conducto deferente Vesícula seminal Lugar para vasectomía Son el conducto deferente, la arteria espermática, el plexo venoso panpiniforme, la arteria deferente, (a la arteria deferente, que es la arteria propia del conducto deferente, se la puede denominar también deferencial), la arteria cremastérica o funicular que deriva directamente de las paredes del conducto inguinal, concretamente de los músculos transversos y oblicuo menor del abdomen, el nervio ilioinguinal (antes se denominaba genitocrural), hemos hablado de este nervio al hablar en los riñones, sabíamos que si golpeábamos ahí y hacíamos una puño percusión nos dolía, el cólico nefrítico tenían un dolor, que se marcaba siguiendo el trayecto del riñón al huevo, eso se debe a ese nervio ilioinguinal, a parte de eso hay un conjunto de nervios vegetativos, que son los que van a inervar a todas estas estructuras viscerales que pueden ser iguales que otras estructuras viscerales que tenemos en el abdomen y la pelvis, pero con una particularidad, los nervios vegetativos, vienen del plexo solar, porque los nervios vegetativos acompañan a los elementos vasculares, y los acompañan desde el principio del trayecto, eso quiere decir que si la arteria espermática sale de la aorta en una porción muy alta de la aorta, obviamente los nervios vegetativos que se incorporan a la arteria espermática y que la van a acompañar en todo su trayecto tienen que salir en esa parte alta de la aorta. Donde se separan las partes del cordón espermático, tenemos aislado el conducto deferente. La siguiente porción se denomina porción funicular, es la porción que hay entre el final de la porción escrotal y donde entra el orificio superficial que es el más medial del conducto inguinal. Esa parte es también importante, hay el conducto deferente va formando parte del cordón espermático, ya que es un paquete en el que uno de los elementos es el conducto deferente. Esta parte es importante porque es donde va más superficial el cordón espermático, y por tanto el conducto deferente que es uno de los elementos que forma parte del cordón espermático, es también más superficial y más accesible. Si tenemos que hacer una vasectomía, deberíamos actuar donde acaba el escroto y antes de que entre en el conducto inguinal. También podemos tener que ocluir una vasectomía, de un paciente que no tiene historia clínica, pero pide que se le empalme de nuevo el conducto deferente, donde tendré que ir a buscar en primer lugar es al mismo lugar donde hemos dicho que se debe realizar la vasectomía. Estas intervenciones son bastante frecuentes. La siguiente porción, es la porción inguinal, es el trayecto del conducto deferente, y por tanto del cordón espermático, a través del conducto inguinal, obviamente es un trayecto que se sigue de dentro a fuera, de delante hacia atrás y de abajo hacia arriba, ya que ese es el trayecto que tiene más o menos el conducto inguinal, pero ahora vamos en sentido inverso. Cuando llegamos a la porción final del conducto inguinal, al orifico profundo del conducto inguinal u orificio lateral del conducto inguinal, estamos ya por fuera de la arteria epigástrica inferior, estamos por encima del ligamento inguinal y por fuera de la arteria epigástrica inferior. Eso quiere decir que este es el otro punto, donde se van a separar los elementos del cordón espermático, porque la arteria espermática viene de una parte más alta, viene de la aorta descendiendo, la vena espermática del lado derecho que va a venir hacia la cava, y en el lado izquierdo va a ir hacia la renal izquierda. Como hemos salido del conducto inguinal, el músculo cremáster, ha desaparecido porque es parte de la pared de ese conducto inguinal, que es el oblicuo menor o externo más el transverso del abdomen. El nervio inguinal ya sigue su trayecto por la pared anterolateral y después posterior del abdomen, mientras que los nervios vegetativos van a ir acompañando los vasos espermáticos hasta su origen. Es decir, que al final de la porción inguinal, se vuelven a separar esos elementos. El conducto deferente lo que hace es contornear primero un poco la pelvis hacia atrás, y después descender, para, pasando por encima del uréter, colocarse por detrás de la vejiga, en relación con la base de la vejiga y en la línea media. La primera porción en la que va contorneando a la pelvis se denomina porción iliaca, en la cual va situada la irrigación por los vasos iliacos externos, que sabemos que desde la articulación sacroiliaca hacia delante, van a ir contorneando por encima a la cresta. Cuando acaba la porción iliaca es cuando realmente el conducto deferente se hace intrapélvico, y cuando se hace intrapélvico de verdad, es decir, cuando baja, tiene un trayecto, denominado trayecto latero vesical, esta situado inmediatamente al lado de la vejiga, (en la imagen del recto vista por detrás hablábamos de ello, pero no lo veíamos porque se interponía el recto que estaba situado inmediatamente por detrás de la vejiga). Esta porción tiene una dilatación, que es la ampolla del conducto deferente, cuando acaba la ampolla del conducto deferente, el conducto de salida de la ampolla se une al conducto de salida de las vesículas seminales, y forman en conjunto, un conducto denominado conducto eyaculador, que es el que entra en la próstata para desembocar en la uretra prostática. CONDUCTO DEFERENTE, VISIÓN FRONTAL: Visto desde delante podemos observar la porción escrotal, la porción funicular, la inguinal, ahí se separaria de los distintos elementos del cordón espermáticos, podríamos ver también la porción iliaca, la laterovesical, retrovesícal, y por transparencia podemos observar la arteria del conducto deferente. Porción laterovesical Porción retrovesical Porción iliaca Porción inguinal Porción funicular Porción escrotal ESCROTO Y CONDUCTO INGUINAL: Vamos hablar de las capas que envuelven al conducto deferente. Podemos observar al testículo, la primera envuelta que tenemos es la albugínea, que esta unida al dartos por el ligamento escrotal. Después viene la vaginal, que es la bolsita derivada del peritoneo, si suponemos que es el peritoneo, y que aquí queda atrófico lo que observamos en la imagen es el ligamento de Cloquet. El ligamento de Cloquet no es otra cosa que el conducto peritoneo vaginal patológico, osea que el peritoneo que forma el conducto peritoneo vaginal cuando se funde y aísla a la vaginal del testículo. Después viene otra capa, que es la parte más profunda del conducto inguinal, una vez que hemos atravesado el peritoneo, es la fascia transversalis en el abdomen (lo que hay verde), acompaña a todo el conducto deferente y llega al escroto, esa fascia cuando llega al escroto, cuando esta formando paredes en torno al cordón espermático, se denomina fascia espermática interna. Ligamento de Cloquet Después viene la pared muscular, los músculos más profundos son el músculo transverso, y el oblicuo menor, que en conjunto se llaman músculo conjunto. La parte más baja de este músculo es el tendón conjunto, es decir, son fibras musculares, más la inserción de esas fibras musculares, que es el tendón conjunto. Cuando eso desciende se forma una fascia, y un músculo, el músculo cremáster, y la fascia cremastérica. [Cuando a alguien le dan un susto, se dice que se le han puesto de corbata, en el varón, se debe a que se pone en tensión, se contrae la pared abdominal, y además como la inervación de esas fibras musculares del músculo cremáster es la misma que los músculos de esa pared abdominal, lo que hacen es ascender un poco el escroto, y por contracción del cremáster, asciende el testículo]. Cuando avanza el músculo le llega la arteria cremastérica, que no es otra cosa que la misma arteria que tiene el músculo transverso, y el músculo oblicuo menor. Por fuera del cremáster y del oblicuo menor, tenemos la fascia espermática externa, es la misma que la fascia del oblicuo mayor del abdomen, que es la que queda por fuera formando la pared anterior del conducto inguinal. Después más en superficie tenemos la grasa, separando la fascia espermática externa de lo que queda por fuera. Lo que queda por fuera es una expansión de la fascia superficial del abdomen, y esa fascia superficial tiene la particularidad de que se va a modificar en el escroto y es la que le va a dar el aspecto externo al escroto, porque esta fascia superficial, ahí, va a dar lugar a unas fibras de tipo muscular, que son el músculo dartos, es muy importante. Este músculo se esta insertando en la fascia superficial, por una parte a nivel del escroto, y por otra parte se esta insertando en la piel. Cuando se contraen estas fibrillas, se encoje la piel, se encoje el escroto y se cierra. ¿Porqué se encoje? Por el frío, por eso el escroto tiene ese aspecto plegado, cuando hace frió, para mantener la temperatura del testículo aumenta el grosor de la pared, a espensas de la contracción del músculo dartos, que se encuentra en el plano más superficial. Finalmente encontramos la piel, que es una piel con unas características especiales. Es una piel muy pigmentada, tiene glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas, algunos pelos, y lo más importante que es una piel más pigmentada de lo normal. CONDUCTO DEFERENTE: En la capa más profunda vemos como pasa el conducto deferente. Podemos observar también la arteria epigástrica inferior. Vemos el orificio profundo del conducto inguinal. Por fuera del peritoneo, viene el conducto deferente con todas sus porciones: – Escrotal – Funicular – Inguinal – Iliaca – Laterovesical – Retrovesical Orificio profundo Art. epigástrica inf Conducto deferente Porción escrotal En el siguiente plano, al añadir un plano, podemos observar la arteria espermática, que acompaña al conducto deferente en todo su trayecto. Si añadimos otro plano, le añadimos el plexo venoso pampiniforme. Ese plexo venoso pampiniforme, es importante, porque al principio son muchas venas, y poco a poco va disminuyendo el número de venas, tiene bastante importancia pero lo veremos más adelante. Plexo venoso pampiniforme Si añadimos otro plano, le añadimos la fascia espermática interna, una vez que tenemos esta, que como ven es la fascia que deriva de la fascia transversalis, podemos ver como esta la arteria epigástrica inferior, y posteriormente le añadimos los vasos cremastéricos. Art, epigástrica inf Fascia transversalis Estos vasos cremastéricos son profundos. Vasos cremastéricos Después ira el músculo cremáster,este músculo tiene unas fibras que son del músculo transverso, y otras que son del oblicuo menor o interno. Vemos las del transverso y más superficialmente las del oblicuo menor, son unas fibras muy alargadas y están cogiendo y envolviendo a la bolsa escrotal que esta formando, dando lugar a una de las túnicas del testículo. Ms transverso Ms. Oblicuo menor Después le añadimos la inervación, y la vascularización y también la fascia del oblicuo mayor, que se incorpora cuando ponemos el oblicuo mayor del abdomen. Estamos en el orificio superficial del conducto inguinal. Fascia del oblicuo mayor Después le añadimos la fascia superficial, y sobre esta fascia encontramos el dartos. El dartos va a terminar en la piel, ya en la segunda imagen de esta página, podemos observar la piel estriada, porque hay una ligera contractura del músculo dartos. Se ven estriaciones Este es el aspecto que tiene la piel, todo ellos es consecuencia de la contracción del dartos, todos los pliegues etc... El escroto en conjunto esta separado en dos cavidades, esta separado por un tabique, que es el tabique escrotal, el tabique escrotal medio esta formado por la fascia superficial y por el dartos. La presencia en costura superficie de ese tabique medio queda con una especie de costura, que observamos que se denomina rafe escrotal. Sobre la piel lo dijimos antes hay poco pelo, es muy pigmentada, tiene glándulas sudoríparas, sebáceas, y además tiene el aspecto plegado dependiendo de la temperatura. Aquí podemos observar el plexo venoso pampiniforme, normalmente son unas 8 venas, y no dan ningún problema. El problema se da cuando en este plexo salen varices. Entonces la bolsa escrotal tiene el aspecto al tacto como de una bolsa de gusanos. A eso se le denomina varingocele. Cuando se da en vez de estas pocas venas, vemos muchas venas. Además vemos unas varices que pueden tener trombos dentro. Esas varices, van a provocar dolor, porque el plexo venoso pampiniforme es un elemento profundo, y por fuera de esas varices, de ese plexo, y ligado a los elementos que hemos citado hasta ahora, hay elementos nerviosos, por fuera esta cubierto por una fascia y por músculos. ¿Qué pasa si hay una compresión por aumento de tamaño de alguno de los elementos del cordón espermático? Que se produce dorlor. Ya tenemos el conducto deferente prácticamente desembocando en la uretra, pero hemos visto que desemboca junto con las vesículas seminales. VESÍCULA SEMINAL: A la salida de estas vesículas seminales, que son unas glándulas que están formadas por un saco, que se compone de otro saco más pequeño, al final tienen un conductillo, y es el conducto eyaculador, y ese conducto es un conducto común para la desembocadura de las vesículas seminales, y del conducto deferente. Las vesículas seminales por la posición que tienen, están cubiertas por encima y por detrás por peritoneo. Dijimos que con las vesículas seminales hay que tener cuidado al hacer un tacto-rectal, ya que son muy sensibles al tacto y si están llenas se puede producir eyaculación. Estas vesículas seminales a parte de producir una gran parte del fluido seminal, son elementos que sirven de almacén, y cuando están muy llenas al tocarlas descargarán el contenido,solamente cuando están llenas se palpan con facilidad a través del recto. En la foto anterior podemos ver la vejiga inflada, para hacer esto, se llena la vejiga, la miramos desde atrás y por delante ponemos una luz para verla por transparencia, y también los distintos elementos. Observamos en la imagen la cara posterior de la vejiga, sobre esta cara posterior tenemos en la parte inferior la próstata, (la mitad izquierda de la próstata se ha quitado), vemos como en la línea media esta localizada la porción retrovesical del conducto deferente, que tiene una dilatación que es la ampolla del conducto deferente, que al final, se va a unir a un conductillo que es el de desembocadura de la vesícula seminal, que es el que tenemos inmediatamente por fuera de la ampolla del conducto deferente. RETROVESICAL VEJIGA AMPOLLA DEL CONDUCTO DEFERENTE CONDUCTO DE DESEMBOCADURA DE LA VESÍCULA SEMINAL PRÓSTATA Aquí podemos observar el conducto deferente con contraste. Esto es importante porque a veces hay que estudiar porque no hay espermatozoides en el fluido seminal, y la causa de todo esto. Metemos el contraste desde la próstata y al primer lugar donde llegamos es al conducto eyaculador, después llegamos al conducto deferente con sus distintas porciones, también vemos la ampolla. Se puede observar que al conducto eyaculador, se incorpora la vesícula seminal que esta colocada inmediatamente por fuera del conducto deferente. PRÓSTATA: La próstata, es una glándula pequeña pero importante en los hombres mayores, a partir de 50 años hay que hacerse una exploración de la próstata, para evitar los carcinomas de próstata que son bastante agresivos. Normalmente, son unos tumores en el que se van a dar metástasis precoces, que dan vida muchos años, pero acaban mal, ya que las metástasis precoces se colocan en hueso, y en columna vertebral, se convierten en algo casi incontrolable. Producen mucho dolor. Es como una castaña, de gran tamaño, esa castaña tiene el pico hacia abajo, y la base hacia arriba, con la particularidad de que esa base es cóncava y que contornea el extremo inferior de la vejiga. Uretra prostática Plano perineal Tiene una cara que es anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara posterior es la más importante y la que tiene mayor interés desde el punto de vista clínico. La próstata esta creciendo en torno al primer segmento de la uretra, que es la uretra prostática. La próstata por su vértice, esta apoyada en el plano perineal, por su base se adapta al cuello de la vejiga. A cada lado de la uretra prostática, esta desembocando el conducto eyaculador que tiene su trayecto transprostático, es decir, tiene un trayecto a través de la próstata. Si nos fijamos en una visión superior: CONDUCTO EYACULADOR VESÍCULA SEMINAL AMPOLLA Lo que vemos esta por detrás, lo mas medial, conducto deferente y ampolla del conducto deferente. Más lateralmente, la vesícula seminal. Al hacerse una basectomía hay que esperar un tiempo para no dejar a la pareja embarazada, ya que los espermatozoides son demasiado listos. Cuando se producen, salen por el conducto deferente, y al llegar sino tienen posibilidad de salir van alojarse en las cavidades que vemos en la imagen inferior, en esas cavidades pueden hasta sobrevivir un año. Al realizar hace un tiempo una citometría de flujo, se hacían muchos estudios sobre la potencialidad de los espermatozoides. Las muestras para esta prueba se metían en un congelador, con nitrógeno líquido... los espermatozoides se sacaban, se colocaban a temperatura ambiente, se colocaban en tampón. Los citómetros de flujo miden con un tubo de ensayo conforme suben las células, para poder medirlas, los espermatozoides después de hacerles de todo, sobrevivían, les colocaban el el conducto y cuando iba a pasar el haz de láser para medirlos, se iban para abajo. La cara posterior de la próstata es una cara más o menos aplanada. Esta cara vista desde atrás es triangular, y en ella hay un surco transversal, que es donde se están metiendo los conductos eyaculadores. Los conductos eyaculadores, están atravesando la próstata. Si nosotros miramos la próstata a cada uno de los dos lados, vemos un abultamiento, los lados de la castaña, que serían los lóbulos laterales de la próstata, por delante de esos lóbulos laterales, y por delante de ese surco transversal, tenemos otro lóbulo, que se denomina lóbulo medio de la próstata. Este lóbulo queda entre los conductos eyaculadores por detrás y lateralmente, por detrás de la uretra prostática, y por debajo de la base de la próstata que es inferior, y que tiene encima apoyado al cuello de la vejiga, hace que si ese lóbulo medio crece, hacia atrás no va a poder porque están los conductos eyaculadores, y más atrás tenemos la ampolla rectal. Crece hacia adelante que es donde tiene hueco, y ahí es donde esta la uretra prostática, que es la región de la uretra que atraviesa la próstata. El primer síntoma que tienen las personas mayores, a partir de los 50, es que si nos crece el lóbulo medio de la próstata por una hiperplagia prostática, se quita luz a la uretra, y la orina sale sin fuerza. Hay que ir a orinar más veces, y normalmente como falta fuerza se hacen pis en la punta de los zapatos, ya que la uretra cada vez es más estrecha a expensas del lóbulo medio. Esto para explorarlo podemos meter el dedo por detrás y ver si esa zona esta crecida o no. Además debemos hablar de la cara anterior de la próstata. Es una cara más o menos plana, y prácticamente no hay tejido glandular, hay una zona gruesa, que esta entre los dos lóbulos laterales de la próstata y que se denomina itsmo prostático, este istmo es el limite posterior del espacio prevesical. Es ente espacio se encuentra una almohadilla de tejido conjuntivo, en los varones además de esa almohadilla tenemos un plexo venoso se Sartorini, que se encuentra ahí por delante y hemos hablado de ello, cuando hablábamos sobre el drenaje venoso de la vejiga. ESTRUCTURA INTERNA: Lo verdaderamente importante de la próstata, a parte de sus características histológicas, lo importante es la uretra, que es lo que atraviesa la próstata y lo que tiene que estar siempre abierto para poder hacer pis a gusto. En esa uretra prostática, lo más significativo es que en su cara posterior hay una elevación, que se denomina cresta uretral o colículo seminal, en el colículo seminal hay tres orificios, el superior es como un fondo de saco que se denomina utrículo próstatico, que es un resto del conducto de Miller, que sería como el útero en los varones, de manera atrófica. Por debajo vemos dos orificios, que son las desembocaduras de los conductos eyaculadores, a los lados hay unos canales que se denominan senos prostáticos. En estos senos hay muchos orificios pequeños, y son la desembocadura de todos los lobulillos glandulares de la próstata. Esto hace que podamos describir en la próstata una parte más interna, que esta al rededor de la uretra que es la zona glandular de la próstata, y perifericamente una zona más oscura y más compacta que es el estroma fibromuscular de la próstata, (se llama así porque tiene fibras musculares, y por fuera las fascias que compartimentan todos los órganos). La próstata lleva por dentro a la uretra, y esta emparedada entre dos esfínteres de la uretra, el interno, en la propia salida de la vejiga urinaria, y el externo que es un músculo especifico colocado en el plano perineal. Son importantes, sobretodo porque al hacer una resonancia se van a ver muy bien. Además los músculos se diferencia perfectamente del tejido glandular. Estroma fibromuscular de la próstata Zona glandular de la próstata CÁPSULA PROSTÁTICA: La próstata se encuentra en una celda, que es tejido conjuntivo, y esta contorneada por una fascia, fascia visceral de la pelvis, que es una continuación de la fascia pelvica parietal, pero pegada a la línea media, a las vísceras que hay en la línea media. La fascia y ese conjuntivo que forma una especie de corteza a la próstata, esta situada inmediatamente por dentro de los ligamentos puboprostáticos medial y lateral. Sección sagital: Uretra membranosa Uretra esponjosa Podemos observar vejiga, uretra, uretra prostática, uretra membranosa y uretra esponjosa. Fascia pélvica parietal, fascia pélvica visceral, ambas están unidas. Podemos observar la almohadilla de la que hablábamos antes, y unos puntitos al rededor que es el plexo venoso de Sartorini. También se puede observar la celda prostática, que por arriba se continua con la fascia, que también cubre a las vesículas seminales, que después esta cubriendo a la vejiga por encima, y que a partir de este punto ya tenemos peritoneo. A la próstata podemos llegar por el recto y por las otras tres vías típicas. PRÓSTATA, PERINÉ: La próstata en el periné esta colocado en el triángulo anterior. El vertice de la próstata esta encajado en el perine, lo que tenemos en ese agujero es un músculo. Este músculo esta entre las aponeurosis perineales, y es el músculo esfínter interno de la uretra Ms esfínter interno de la uretra Podemos observar la próstata, plano perineal, orificio del ano, esfínter del ano. Lateralmente, la próstata esta mantenida por la parte más estrecha del elevador del ano. Nos están comprimiendo por debajo los dos lados del músculo elevador del ano. Hay un fascículo específico del elevador del ano, el fascículo puboprostático, que esta contorneando lateralmente y por detrás a la próstata, haciéndole una lazado por detrás, esta todo explicado. RESONANCIA MAGNÉTICA: AMPOLLA RECTAL Esto es lo que observamos en una RM, podemos ver los tuberosidades isquiáticas, el músculo que hace una lazada, que es el obturador interno, también se ve la sínfisis del pubis, y el músculo elevador del ano. Lo que queda por fuera del elevador del ano y por dentro del obturador interno, es ese espacio de grasa que hemos denominado espacio isquioanal, o isquiorectal. Por dentro del elevador del ano, se ve la porción final del recto, la parte baja de la ampolla rectal, con la primera porción del conducto anal. Lo que tenemos por delante es la próstata. Esta según él, es la patológica (según el gray al revés). Vemos el obturador interno, el elevador del ano, la sínfisis del pubis. Observamos una próstata más grande de lo normal, una próstata en la que habrá que actuar. Tuberosidaes isquiaticas Elevador del ano
