Recuerde, esperamos que usted discuta cualquier asunto o queja

MERCED COUNTY DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH
AND ALCOHOL AND DRUG SERVICES
 Recuerde, esperamos que usted discuta cualquier asunto o queja acerca de los
servicios de Salud Mental o Alcohol y Drogas con su trabajador o su
coordinador. Otra opción es completar este formulario para expresar su
descontento o insatisfacción con el plan de salud mental. Puede llamar a uno de
los siguientes números para pedir asistencia con presentar una queja:

Administrador de Mejoramiento de la Calidad: (209) 381-6806
Gerente de programa Alcohol Y Drogas: (209) 381-6852
Defensor de los derechos de los Pacientes: (209) 381-6876
Número de llamadas gratis: 1-888-334-0163
TDD: 1-866-293-1818
Nombre:
Fecha de nacimiento del
Paciente:
Número telefónico del paciente:
Dirección del Paciente:
DESCRIBA EL AGRAVIO (Por favor incluya fechas y nombres, si es posible):
POR FAVOR DE VUELTA A LA PÁGINA
GRIEVANCE FORM-Spanish
MH-152 5/2010
Updated 3-19/2015 MM
MERCED COUNTY DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH
AND ALCOHOL AND DRUG SERVICES
Por favor lea y firme abajo:
Personal de mejoramiento de la calidad o personal de defensor de derechos del
paciente estarán disponibles para ayudar a los consumidores en todo el proceso de
queja. El MHP se asegurará de que un consumidor no estará sujeta a cualquier
sanción, restricción o discriminación para presentar una queja, apelación o para
solicitar una audiencia imparcial del estado. Los clientes tienen el derecho de solicitar
una audiencia imparcial con el Estado en cualquier momento, antes, durante o
después de que el Proceso de Resolución del Problema haya empezado.
Puede solicitar una audiencia imparcial del estado directamente desde el
Departamento de servicios sociales de California escribiendo a:
State Hearing Division
California Department of Social Services
P.O. Box 94423, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
O llame al numero 1-800-952-5253, o envié un fax al número 1-919-229-4110. Si
usted es sordo puede usar el TDD al número 1-800-952-8349
Si desea más información sobre el proceso de resolución de problema, póngase en
contacto con el gerente de Mejoramiento de la calidad al número: 209-381-6806 o
llame gratis al número 1-888-334-0163
Un consumidor podría autorizar a otra persona para que actué en su nombre y que
este representante podría utilizar el proceso de resolución del problema sobre la
solicitación del consumidor. Con el fin de resolver esta queja, yo autorizó a la siguiente
persona para actuar en mi nombre. Por favor, escriba “n/a” si no tienes a nadie que
actué en su nombre.
Nombre del
representante:
Yo también entiendo que el personal de Mejoramiento de la Calidad estará autorizado
a contactar a mi representante (nombrado arriba) y a cualquier trabajador involucrado
con mi caso, para resolver mi Agravio/Queja. El personal de Mejoramiento de la
Calidad estará también autorizado a discutir cualquiera o toda la información que sea
necesitada para evaluar y resolver este Agravio/Queja.
Firma, Fecha
GRIEVANCE FORM-Spanish
MH-152 5/2010
Updated 3-19/2015 MM