Paciente en Conformidad de Recibido

CENTRO DE SALUD DE
SAMUEL U. RODGERS
Samuel U. Rodgers Centro Comunitario de Salud
Acerca de Nuestro Practicas de Privacidad
Estamos dedicados a proteger su información personal de salud en acuerdo de la ley.
Nuestras reglas de privacidad son las siguientes:
•
Nuestras obligaciones bajo la ley con respecto a su información personal de salud.
•
Como podemos usar y desglosar la información personal de salud.
•
Sus derechos relacionados a su información personal de salud.
•
Nuestros derechos para cambiar nuestras reglas de privacidad ha sido violado.
•
Como archivar una queja si usted cree que sus derechos de privacidad ha sido violado.
•
La persona a contactar para mejor información acera de nuestras reglas de privacidad.
Se nos requiere bajo la ley, en caso necesario, dar a nuestros pacientes una copia de privacidad.
Paciente en Conformidad de Recibido
Yo, _______________________, hago saber que he recibido una copia de
reglas de privacidad.
________________________________________________________________________
Firma de Paciente
Fecha
________________________________________________________________________
Firma de Padres o Tutor del Paciente
Fecha
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Descripción de la Autoridad Legal para Actuar en Beneficio del Paciente
________________________________________________________________________
Firma del Intérprete
Fecha
CENTRO DE SALUD DE
SAMUEL U. RODGERS
CENTRO DE SALUD DE SAMUEL U. RODGERS DECLARACION DE LOS
DERECHOS Y LAS RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Le damos la bienvenida como paciente del Centro de Salud de Samuel U. Rodgers. Es política del Centro de Salud informar y
Con su cooperación queremos ayudarle a disfrutar de la mejor salud posible.
Derechos del Paciente: (Nuestra responsabilidad hacia usted)
1. Usted tiene derecho a rehusar tratamiento.
2. Usted tiene el derecho a estar completamente informado(a) de las reglas y los reglamentos que rigen las
actividades del centro.
3. Usted tiene el derecho a estar informado(a) de los servicios disponibles del Centro de Salud.
4. Usted tiene el derecho a una explicación de los cargos por los servicios incluyendo los pagos
por parte de terceros.
5. Usted tiene derecho a la información concerniente a su condición médica y plan de tratamiento.
6. Usted puede rehusar participar en cualquier investigación experimental.
7. Usted tiene el derecho de presentar quejas y recomendar cambios en las políticas al personal
del centro y al consejo administrativo.
8. Usted será informado del procedimiento a seguir en caso de una emergencia o de estar cerrado
el Centro de Salud.
médica a excepción que se requiera de los contratos a terceros.
10. Usted será tratado(a) con respeto en todo momento, con consideración y dignidad, incluyendo
su privacidad durante su tratamiento y sus necesidades privadas
Responsabilidades del Paciente: (Sus responsabilidades como paciente)
si no puede asistir.
2. Usted está obligado a proporcionar información verdadera.
3. Se espera que usted se adhiera a las reglas y reglamentos concernientes a la conducta y
las responsabilidades del paciente.
4. Usted es responsable de tomar sus medicamentos y seguir sus tratamientos como lo recete su doctor.
5. Usted es responsable de pagar los importes y copagos de acuerdo a su seguro médico y a las escalas
de cuotas ajustables.
Se me ha otorgado la oportunidad de recibir una copia de la Declaración de los Derechos del Paciente del Centro de Salud de
Samuel U. Rodgers. Después de haber leído este documento, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y creo que entiendo
parte y de los miembros de mi familia como pacientes registrados del Centro de Salud.
Firma:_______________________________________________ Fecha:________________
Iniciales del Entrevistador:__________
Fecha:________________
Firma del Intérprete:____________________________________
__ Fecha:________________
Revisado 18/7/11