DIBA Dirección de Salud y Acción Social de la Armada ANEXO 1 - PLANILLA DE AFILIACION DE GRUPO FAMILIAR DE HIJO CASADO (ANVERSO) DATOS DEL TITULAR APELLIDO Y NOMBRE DOC. NUMERO DE AFILIADO TITULAR DNI LC LE Nº DATOS DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO (HIJO CASADO) APELLIDO Y NOMBRE Nº DE AFILIADO DATOS DEL CONYUGE DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO APELLIDO Y NOMBRE CALLE Nº LOCALIDAD PISO DPTO COD. POSTAL PROVINCIA TEL CORREO ELECTRÓNICO DOC. NACIONALIDAD DNI FECHA DE NACIMIENTO LC LE Día Mes Año Nº DATOS DEL HIJO DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO APELLIDO Y NOMBRE CALLE Nº LOCALIDAD PISO DPTO COD. POSTAL PROVINCIA NACIONALIDAD DOC. DNI TEL FECHA DE NACIMIENTO LC LE Día Mes Año Nº DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA DE CREDITO / DEBITO DOC. APELLIDO Y NOMBRE DNI LE LC Nº VENCIMIENTO DE LA TARJETA NUMERO DE TARJETA Día CALLE VISA Nº LOCALIDAD MASTERCARD TEL PISO DPTO Mes Año COD. POSTAL PROVINCIA CORREO ELECTRÓNICO El que suscribe, en mi carácter de titular de la tarjeta de crédito/débito VISA / MASTERCARD autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas mensuales por la contratación del servicio ofrecido por DIBA sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes reemplazos. De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el número de tarjeta antes mencionado. La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por DIBA hasta el vencimiento de la tarjeta y continuará con la renovación de la misma. Es de mi conocimiento que el abono mensual se efectuará por mes Calendario adelantado como asimismo debe ser cancelado de la misma manera. Faculto a DIBA a presentar esta autorización en VISA / MASTERCARD a efectos de cumplimentar la misma. DOCUMENTO A AGREGAR: FOTOCOPIA DEL FRENTE DE LA TARJETA FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA Nota: El alta de Adherente Extraordinario conlleva la adhesión automática al Seguro de Sepelio y al Fondo Voluntario para Transplantes y Prestaciones Médicas de Excepción, cuyos cargos se agregarán a la cuota de afiliación. Los mismos son optativos. FIRMA DEL TITULAR SELLO DEL DESTINO FIRMA DEL DETALL O DELEGACION DIBA FIRMA DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO Declaro haber tenido a la vista el original de la Documentación probatoria cuya copia se adjunta He verificado que el afiliado presenta la documentación necesaria y la he tildado en el dorso de esta planilla DIBA Dirección de Salud y Acción Social de la Armada ANEXO 1 - PLANILLA DE AFILIACION DE GRUPO FAMILIAR DE HIJO CASADO (REVERSO) REQUISITOS PARA AFILIACION DE ADHERENTES EXTRAORDINARIOS HIJOS CASADOS Hijo casado, su cónyuge, (pudiendo ingresar hasta el día en que cumplan los 35 años de edad), y sus hijos solteros hasta que cumplan los 21 años de edad. Planilla de Afiliación de Adherente Extraordinario Planilla de Afiliación de grupo familiar de hijo casado Fotocopia de la tarjeta de crédito o débito Acta de nacimiento original y fotocopia, del hijo/a del titular y de sus hijos menores solteros. Acta de matrimonio del hijo/a casado, en original, actualizada y emitida por autoridad competente y fotocopia. Fotocopia de los D.N.I. de los integrantes del grupo (1ª y 2ª hoja y hoja donde conste domicilio actual). Declaración Jurada de estado civil. Declaración Jurada de Salud y Datos Personales (cuando no haya continuidad de afiliación).