Por favor, complete la siguiente información Su nombre

Por favor, complete la siguiente información
Su nombre: ________________________________________________________
Coloque una marca junto a la clase en que desea inscribirse:
__ Preparación para el parto (serie de cuatro semanas)
Fecha:
__ Preparación para el parto (clase acelerada de un día)
Fecha:
__ Cómo prepararse para el trabajo de parto y el parto
Fecha:
__ Lactancia materna
Fecha:
__ Cómo convertirse en el hermano o la hermana mayor
Fecha:
Edades de los hermanos que asistirán:
Dirección postal:
__ Cheque/Giro postal adjunto por valor de: $__________
__ Pago con tarjeta de crédito:
Tipo de tarjeta:
Nombre en la tarjeta:
Número de la tarjeta:
Fecha de vencimiento (mes/año):
Dirección de facturación (si es diferente de la dirección postal):
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Nombre de la persona que concurrirá con usted (si corresponde):
¿Cómo se enteró de nosotros?
Nombre del médico:
¿Qué número de hijo es éste para usted (primero, segundo, etc.)?