Osteología del macizo facial (I) (Prof. Francisco Martinez

Formación continuada
Osteología del macizo facial (I)
Prof. Francisco Martínez Soriano
Catedrático de Anatomía humana
Facultad de Medicina
Universidad de Valencia
Histogénesis y osificación
facial
Una vez concluido el periodo
embrionario a finales del tercer
mes de desarrollo, y cuando la
estructuración de los tejidos blandos se encuentra en estadios
avanzados, es cuando se inicia el
proceso de organización y mineralización de los tejidos que van a
dar lugar a los huesos del cráneo.
En este proceso se da una primera
fase de histogénesis en la que
unos grupos de células derivadas
del mesénquima y denominadas
osteoprogenitoras son inducidas
por factores, como la proteína
morfogenética ósea, (BMP 4), el
factor de crecimiento fibroblástico
(FGF), ect. y se van transformando en osteoblastos que empiezan
a secretar substancia osteoide que
va configurando la matriz ósea
sobre la que después se depositaran las sales minerales.
En una segunda fase esta matriz
es transformada, en algunos
casos, o substituida por otro tejido, en otros, y se pone en marcha
el proceso de osificación y crecimiento. Es decir la osificación, y
en virtud de que el proceso sea de
transformación o de substitución,
se denomina membranosa o cartilaginosa respectivamente.
Este proceso va a estar estrechamente relacionado con la función
que vaya a tener el hueso, de
164
manera que en aquellos huesos
que vayan a estar destinados a
soportar fuerzas de tensión, la
osificación será membranosa y los
que vayan a estar sometidos a
fuerzas de presión la osificación
será cartilaginosa, ya que es este
un tejido que aunque tiene una
cierta rigidez también posee una
gran flexibilidad.
Osificación membranosa
Cuando se da el caso de la osificación membranosa, los osteoblastos forman centros en los que
van a coexistir gran cantidad de
vasos y de fibras colágenas.
Los osteoblastos van generando
substancia osteoide que se dispone formando numerosas trabéculas que constituyen una amplia
red esponjosa, en los espacios de
esa red el tejido mesenquimatoso
se convierte en medula ósea
mientras que en la periferia el
periostio va a ir generando nuevas trabéculas.
Este tejido inicial no es laminar,
pero después del nacimiento es
sustituido por el tejido secundario
definitivo que si que lo es.
En la zona periférica el tejido
óseo es compacto y organizado en
dos capas o tablas, las corticales
externa e interna; en la zona
intermedia el tejido óseo es
esponjoso o trabecular. Este tipo
de osificación es típico de los
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Ciencia y práctica
huesos de la bóveda del cráneo y
del maxilar superior.
1
Osificación cartilaginosa
En los huesos de osificación
endocondral o cartilaginosa, la
matriz mesenquimatosa es substituida por cartílago, el cual a su
vez sufrirá una serie de cambios y
modificaciones histológicas que
llevaran hasta su calcificación.
Los huesos de la base del cráneo y
el maxilar inferior son claros
ejemplos de este tipo de osificación.
Analizaremos brevemente la osificación de los dos principales huesos que constituyen el aparato
estomatognático, los maxilares
superior e inferior.
La osificacion del maxilar superior da comienzo al final de la
sexta semana y lo hace a partir de
dos puntos de osificación, uno pre
maxilar, limitado hacia detrás por
el conducto palatino anterior y
lateralmente por dos líneas que
parten desde ese punto hacia la
zona mas distal de los incisivos
laterales, y otro post maxilar,
situados ambos por fuera del cartílago nasal
El punto premaxilar crece formando trabéculas que se dirigen,
en sentido ascendente para formar
la parte anterior de la apófisis
ascendente del maxilar, hacia adelante en dirección de la espina
nasal anterior y hacia abajo en
dirección hacia las apófisis alveolares incisivas (figura 1).
Fig. 1 Osificación del Maxilar Superior.
(I) Punto premaxilar. (II) Punto postmaxilar.
El punto de osificación post maxilar origina trabéculas óseas que se
dirigen, hacia arriba para concluir
de osificar la parte posterior de la
apófisis ascendente del maxilar,
hacia el suelo de la órbita, hacia
la apófisis cigomática y hacia las
apófisis alveolares posteriores.
Alrededor de los tres meses la osi-
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Ciencia y práctica
Fig. 2 Osificación del maxilar inferior.
A) Osificación yuxtaparacondral.
1 Cartílago de Meckel.
2. Nervio alveolar inferior.
B) Centros de osificación secundarios.
1 Coronoideo. 2 Condíleo. 3 Cuerpo.
4 Angular. 5 Alveolares. 6 Mentoniano.
2A
ficación continua hacia las zonas
profundas, de tal manera que se
fusionan los procesos palatinos
laterales con el paladar primario y
con el tabique nasal para formar
el paladar duro.
La osificación del maxilar inferior
se inicia entre la sexta y séptima
semana en torno al cartílago de
Meckel que sirve de eje o guía de
esta osificación, es esta una osificación yuxtaparacondral, es decir
se realiza de manera paralela al
cartílago.
El primer punto aparece alrededor
del origen del nervio mentoniano,
cuando el nervio incisivo se separa
del dentario inferior, desde este
punto las trabéculas se extienden
en sentido anterior y posterior
rodeando ventralmente al cartílago, de tal manera que el aspecto
del hueso en ese momento es el de
un canal abierto superiormente y
en el que se alojan los vasos y
nervios dentario (figura 2 a).
2B
Parece ser que tanto el cartílago
como la lámina dental que se esta
desarrollando son los dos elementos que coordinan el proceso de
osificación del cuerpo mandibular,
aunque también existen opiniones
respecto a que es el mesénquima
el que regula la morfogénesis dentaria. Lo que si que estimula el
desarrollo y la osificación de las
apófisis alveolares son los gérmenes dentarios.
Hasta el final del tercer mes no
aparecen los centros de osificación
secundarios que son el coronoideo,
el incisivo, el condíleo y el angular
(figura 2 b). El punto condíleo es el
de mayor tamaño y va a persistir
hasta alrededor de los 20 años.
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Ciencia y práctica
El crecimiento y desarrollo de
estas estructuras y de los demás
huesos que constituirán la porción
cefálica, van a ir conformando y
desarrollando el macizo craneofacial, este crecimiento y desarrollo
se va a ir realizando de una
manera armónica pero no uniforme, ya que las diferentes estructuras poseen distintas velocidades
de evolución y crecimiento, influyendo especialmente en esta velocidad la edad y el sexo.
En la primera, obviamente, el crecimiento es mayor durante la
infancia y la adolescencia, y
mucho mayor en la mujer que en
el varón.
En conjunto todo el cráneo, considerado de una manera global, se
puede aceptar como que es un
complejo óseo único formado por
diferentes piezas unidas por suturas más o menos rígidas según la
edad.
La cara superior del cráneo tiene
un contorno ovalado, ensanchado
en su parte posterior merced a las
denominadas eminencias parietales (figura 3).
Fig. 3 Norma superior del cráneo.
A) 1 Sutura interperietal. 2 Sutura
Coronal. 3 Punto craniométrico Bregma.
4 Punto craniométrico Obelion.
Norma posterior del cráneo.
B) 5 Sutura lambdoidea. 6 Punto craniométrico Lambda.
3
En el caso de esta última, los huesos se osifican antes que en el
varón precisamente por su mayor
velocidad de crecimiento, mientras que en éste el crecimiento es
más prolongado en el tiempo al
ser menor la velocidad del mismo
ya que la influencia hormonal es
menos inmediata y por tanto el
proceso de crecimiento y osificación se produce más lentamente.
Anatomía cráneo facial
Así pues, el macizo cráneo facial
del adulto está constituido por la
confluencia de una serie de huesos
(frontal, maxilares, nasales, cigomáticos o malares, palatinos, cornetes inferiores o conchas, vómer,
etmoides y esfenoides) que bajo la
acción inductora de los primeros
arcos branquiógenos y la dinámica del desarrollo de las cápsulas
sensoriales, óptica y olfatoria y la
porción cefálica del tubo digestivo, van a configurar las cavidades
orbitarias, nasal y bucal.
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Formación continuada
Fig. 4 Norma inferior del cráneo.
1 Cuerpo del esfenoides. 2 Lámina basilar
del occipital. 3 Agujero oval. 4 Agujero
Redondo menor. 5 Agujero rasgado anterior. 6 Agujero carotídeo. 7 Agujero estilo
mastoideo. 8 Agujero rasgado posterior. 9
Porción petrosa. 10 Porción timpánica.
4
El límite anterior de esta superficie lo marcan los arcos superciliares del frontal, mientras que el
inferior lo hacen los arcos cigomáticos.
Los huesos parietales, frontal y
occipital que forman esta cara
superior o bóveda del cráneo
están unidos por las suturas,
interparietal o sagital, frontoparietal o coronal y la parietooccipital o lambdoidea. En la
confluencia fronto parietal se
localiza el punto cariómétrico
bregma, en la occipito lambdoidea el punto lambda y en la
interparietal, a la altura de los
agujeros parietales, el obelion.
La base del cráneo, en su parte
facial o anterior, se encuentra
oculta por la presencia del macizo
facial, cuyo suelo lo constituye el
arco alveolar de los procesos
alveolares y el paladar duro; el
resto de la superficie de la base,
(zonas yugular y occipital) esta
constituida por la confluencia de
los huesos, esfenoides (Os sphenoidale) y occipital (Os occipitale)
en la línea media junto con el
hueso temporal y sus porciones
petrosa y timpánica más lateralmente (figura 4).
En estas partes de la base del
neurocráneo (Figura 4), de delante hacia detrás se pueden localizar en el ala mayor del esfenoides, los agujeros redondo mayor
(foramen rotundum), oval (fora-
168
5
men ovalis) y redondo menor
(foramen spinosum), por donde
pasan, respectivamente el nervio
maxilar (n. maxillaris) o segunda
rama del trigémino, el nervio
mandibular (n. mandibularis) o
tercera rama del trigémino acompañado de la arteria meníngea
menor, y la arteria meníngea
media (a. meningea media); el
agujero rasgado anterior (foramen lacerum) forma parte de la
sutura petro-esfeno-maxilar y por
el pasan los nervios petrosos (ns.
petrosus profundus et superficialis); el agujero carotídeo (foramen carotideum) se localiza en la
porción petrosa del temporal y da
paso a la arteria carótida interna
en su camino hacia el interior del
cráneo; a través del agujero estilomastoideo (foramen stilomastoideus) discurre el nervio facial
(N. facialis); formando parte de la
sutura occipito petrosa se encuentra el agujero rasgado posterior o
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Formación continuada
Fig. 5 Norma anterior del cráneo. Macizo
Facial. 1 Hueso frontal. 2 Huesos nasales.
3 Glabela. 4 Punto craneométrico
Metopion. 5 Escotadura o agujero
supraorbitario. 6 Nasión. 7 Sutura intermaxilar. 8 Huso malar. 9 Agujero infraorbitario. 10 Fosa canina. 11 Fosa mirtiforme. 12 Tuberosidad del maxilar.
yugular (foramen jugularis) por
donde van a discurrir, los pares
craneales IX, X, XI y la vena
yugular interna, finalmente en el
hueso occipital y por delante del
condilo del mismo se localiza el
agujero precondíleo (foramen
hypoglossus) por donde pasa el
XIIº par craneal.
La parte del esqueleto facial o
cráneo anterior adopta una morfología de aspecto prismático
triangular cuyas bases laterales
son los huesos malares (figura 5).
La cara superior de este prisma se
encuentra unida a la base del cráneo por medio de las articulaciones del maxilar superior (Maxilla)
con los huesos frontal (Os frontale), etmoides (Os etmoidale) y
esfenoides (Os sphenoidale), la
cara posterior se articula con el
hueso palatino (Os palatinum)
mientras que la pared anterior
forma cuerpo con los huesos
nasales (Os nasale), maxilares
superiores y con la mandíbula
(Mandibula), constituyendo entre
todos las partes óseas de las cavidades orbitaria, nasal y bucal y
de las fosas temporales (fossa
temporalis), cigomáticas o infratemporales (fossa infratemporalis), ptérigo-maxilares (fossa
pterygomaxillaris) y su trasfondo,
las ptérigo-palatinas (fossa pterygopalatina) [figuras 5 y 6].
ro malar o cigomático (foramen
zigomáticofaciale) por donde discurre el nervio sensitivo témporo
malar.
En la porción anterior del cráneo
se pueden apreciar las cavidades
orbitaria y nasal. Por encima de la
cavidad orbitaria se encuentra el
hueso frontal con los relieves de
las eminencias frontales divididas
en la infancia (hasta los seis años)
por la sutura metopica, (del griego metopon, frente) la cual puede
persistir en estadios adultos {en
un 8% de cráneos} y que no se
debe confundir en imágenes
radiológicas con la existencia de
una fractura. El arco superciliar
(arcus superciliaris), que se eleva
sobre el seno frontal y limita
superiormente a la órbita, presenta medialmente la escotadura
supraorbitaria (incisura supraorbitalis) por donde discurren la
arteria y el nervio supraorbitario
(a. et n. superciliaris) cuya compresión a ese nivel puede provocar un dolor bastante considerable. Entre los arcos de ambos
lados se encuentra la glabela {del
latin glabellus, sin pelo, lampiño}.
Fig. 6 Norma lateral del cráneo. Fosas
laterales. 1 Fosa pterigo palatina. 2 Fosa
temporal. 3 Fosa cigomática. 4 Apófisis
pterigoides. 5 Lámina vertical del palatino.
6 Sutura esfeno temporal. 7 Esfeno parietal. 8 Fronto esfenoidal. 9 Punto craneométrico Pterion. 10 Fosa Pterigo maxilar.
11 Agujero malar o cigomático.
6
En esta parte lateral se pueden
observar las suturas fronto-temporal y témporo-malar y el aguje-
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Formación continuada
El hueso frontal se articula posteriormente con los parietales
{sutura coronal} y medialmente
con los huesos nasales {sutura
fronto nasal}. En la depresión que
se forma entre el punto de intersección de la sutura fronto nasal
y la internasal se localiza el punto
antropometrico nasion. También
se articula con los huesos cigomático, {nombrado mas arriba} y
con los huesos lagrimal, etmoides
y esfenoides.
Entre la órbita y la cavidad bucal
se encuentran los huesos maxilares que circunscriben a su vez el
reborde anterior de la fosa nasal.
Están unidos en el plano medio
mediante la sutura intermaxilar
que se prolonga hacia el techo de
la boca al fusionarse en este las
apófisis palatinas de los maxilares (processus palatinus) y constituir el paladar duro junto con la
fusión posterior de las mismas
con la lámina horizontal del
hueso palatino.
La sutura intermaxilar en su
punto de fusión superior determina un pico o saliente, la espina
nasal anterior (spina nasalis
anterior).
En conjunto el hueso maxilar esta
compuesto por el cuerpo (que
contiene el seno maxilar) que en
su parte posterior tiene la tuberosidad del maxilar (tuber maxillae;
eminentia maxillae), a traves de
las cuales se pueden apreciar los
170
agujeros dentarios posteriores,
una apófisis cigomática que se
articula con el hueso del mismo
nombre, una apófisis frontal que
lo hace con el hueso frontal y el
nasal, la apófisis palatina ya mencionada, e inferiormente con las
denominadas apófisis alveolares
(processus alveolaris) que albergan a las piezas dentarias y cuya
disposición se analizara en otro
capitulo. Además, el maxilar se
articula con el hueso vómer, con
el hueso lacrimal y con el esfenoides.
Merece destacar en la superficie
externa de este hueso maxilar la
presencia del agujero infraorbitario (foramen infraorbitalis]) por
donde discurren el nervio sensitivo y los vasos del mismo nombre,
mas inferiormente se encuentran
las depresiones óseas correspondientes a las fosas canina y mirtiforme o incisiva (fossa canina
et incisiva) separadas por el relieve que forma la apófisis alveolar
del canino (figura 5).
El macizo cráneo facial lateralmente esta constituido por una
serie de espacios o fosas denominadas cérvico faciales y que de
arriba hacia abajo son las fosas
temporal, cigomática y ptérigo
maxilar (fossa temporalis, fossa et
arcus zygomaticus)) con su trasfondo ptérigo palatino (fossa
pterygopalatina). (Figura 6)
La fosa temporal se encuentra
limitada superior y posteriormente
por la línea temporal superior que
se prolonga hacia delante hasta el
comienzo de la apófisis orbitaria
externa o cresta lateral del frontal. En esta fosa se localizan las
suturas esfeno temporal, fronto
esfenoidal y esfeno parietal. En
la confluencia de este grupo de
suturas que configuran una imagen en forma de ala que en griego
se denomina pterion, se localiza
un punto craniométrico con ese
nombre, a dos traveses de dedo
por encima del borde superior del
arco cigomático y un través de
dedo posterior a la apófisis cigomática del hueso frontal. Es este
un punto importante de referencia
no solo antropométrica sino clínica ya que la rama anterior de la
meníngea media tiene una estrecha relación topográfica con este
punto, el cual sirve además como
referencia para localizar el borde
inferior del lóbulo frontal del
cerebro.
La fosa temporal contiene las
amplias inserciones del músculo
temporal que cubre a las ramas
nerviosas y vasculares temporales
profundas anterior y media.
Por debajo de la fosa temporal se
encuentra la fosa cigomática o
infratemporal que es continuación espacial de la anterior y que
está delimitada por la cresta esfeno temporal (crista esphenotemporalis) por dentro, por las apófisis cigomáticas del temporal y del
malar (processus zygomaticus et
processus temporalis) y la rama
ascendente de la mandíbula
(ramus ascendens mandibulae) por
fuera, la cara interna del malar y
la cresta temporal del frontal por
delante, y la raíz transversa del
arco cigomático por detrás.
En esta fosa, además de encontrarse la porción inferior del músculo temporal, también toman
inserción en el arco zigomático
las fibras del músculo masetero.
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Formación continuada
La fosa más inferior es la pterigo
maxilar, localizada en la parte
más postero lateral del macizo
facial, debajo del plano de la base
del cráneo y por encima del plano
de la bóveda del paladar. Su límite anterior es la tuberosidad del
maxilar superior, la pared posterior se corresponde con el ala
externa de la apófisis pterigoides
y la interna con la lámina vertical
del palatino, ya que la pared
externa no es nada más que el
espacio que la comunica con la
fosa cigomática. Esta fosa está
ocupada por la masa de los músculos pterigoideos lateral y
medial, el plexo venoso ptérigo
maxilar, la arteria maxilar interna
con sus ramas y el nervio mandibular con sus ramas motoras y
sensitivas.
Esta fosa ptérigo maxilar, se prolonga en profundidad a través de
la hendidura que queda entre el
ala externa de la apófisis pterigoides y la lámina vertical del palatino hasta un espacio angosto, cuyo
techo es el ala mayor del esfenoides y cuya prolongación inferior
es el conducto palatino posterior,
este espacio es la verdadera fosa
ptérigo palatina, prolongación de
la ptérigo maxilar en profundidad,
pero que a diferencia de otros
autores que identifican a ambos
espacios como uno único, nosotros creemos que por su situación topográfica, pero sobre todo
por la variedad de elementos que
cruzan y se encuentran en ella,
debe de ser considerada como un
espacio diferente.
En efecto, en esta fosa se alberga
el ganglio parasimpático esfeno
palatino de Meckel o pterigopalatino (ganglii pterigopalatini), se
comunica con la órbita a través
de la hendidura esfeno maxilar u
orbitaria inferior por la que pasa
el nervio lacrimal parasimpático y
la rama sensitiva témporo malar,
para unirse a través del nervio
infraorbitario al maxilar superior,
por el agujero esfeno palatino se
comunica con las fosas nasales y
atravesando dicho agujero pode-
7
mos encontrar a los nervios sensitivos y parasimpáticos esfeno
palatinos y a la arteria esfeno
palatina, rama terminal de la
maxilar interna.
En el techo de la fosa se encuentra el agujero redondo mayor
(foramen rotundum) que comunica
con la fosa cerebral media y por
donde pasa la segunda rama del
trigémino o nervio maxilar superior.
A través del conducto o agujero
vidiano o pterigoideo (canalis
pterygoideus) se comunica con la
zona yugular de la base del cráneo y por el pasan los vasos y
nervios vidianos o pterigoideos.
(v.et n.pterigoideus)
Finalmente por el conducto palatino posterior (foramen palatinus
majus) comunica con la cavidad
bucal y por el discurren las fibras
parasimpáticas y sensitivas de los
nervios palatinos posteriores (N.
palatinus major, Rr,nasales posteriores inferiores) y las arterias del
mismo nombre.
Fig. 7 Norma Lateral. Fosa pterigo palatina. 1 Apófisis pterigoides. 2 Lámina vertical del palatino. 3 Agujero esfeno palatino. 4 Agujero redondo mayor.
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171
Formación continuada
Preguntas para la obtención
de créditos de formación
continuada
1) ¿Cuál de los siguientes senos
paranasales comunica con el
meato superior?
a) Seno maxilar
b) Celdas etmoidales medias
c) Seno frontal
d) Conducto lácrimo nasal
e) Seno esfenoidal
2) El techo de la fosa ptérigopalatina:
a) Está atravesado por los
nervios esfenopalatinos
b) Lo forma el ala mayor del
esfenoides
c) Comunica con la cavidad
orbitaria
d) Comunica con la fosa
cerebral media a través del
agujero redondo menor
e) Son ciertas la b) y la c)
3) El ligamento ptérigo-maxilar:
a) Corresponde a la aponeurosis buccinatofaríngea
b) Se inserta en la espina del
esfenoides
c) Es un ligamento extrínseco de la mandíbula
d) También se conoce como
ligamento esfeno maxilar
e) Se sitúa por detrás del
estilomaxilar
b) Forma el límite medial de
las coanas
c) En su base se localiza el
agujero palatino posterior
d) Se articula con el ala
interna de la apófisis pterigoides
e) Es atravesada por el nervio vidiano
5) La lámina perpendicular del
etmoides se articula:
a) Con la lámina horizontal
del palatino
b) Con el hueso frontal
c) Con el ala mayor del esfenoides
d) Con el hueso cigomático
e) Con el hueso vómer
172
•
•
Bibliografia
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•
4) La apófisis vertical del palatino:
a) Se articula con el ala
menor del esfenoides
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