Complicaciones cardiovasculares y respiratorias

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 474-489)
REVISIÓN
Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomía
B. Izquierdo Villarroya*,a, S. López Álvarez*,b, C. Bonome González*,b, C. Cassinello Ogea*,a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. bServicio de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del Dolor del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña.
a
Resumen
periodo de tiempo desde 1980 hasta enero de 2005.
La cirugía torácica ha experimentado un importante desarrollo, gracias a la evolución paralela de las
técnicas anestésicas, que han permitido disminuir la
morbimortalidad; sin embargo, las neumonectomías
continúan asociadas con elevado riesgo de morbimortalidad perioperatoria, siendo las complicaciones de
origen pulmonar y cardíaco las principales responsables.
La neumonectomía requiere una evaluación preoperatoria minuciosa, que nos permita identificar a los
pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones cardíacas; sin embargo no existe evidencia sobre cuál es
la mejor medida para determinar el riesgo de la función pulmonar postneumonectomía.
Las arritmias postoperatorias incrementan la mortalidad, aunque la evidencia no indica la necesidad de
realizar tratamiento profiláctico sistemático de los
pacientes que vayan a someterse a resección pulmonar. La incidencia de infarto agudo de miocardio
postneumonectomía varía entre 1,5-5% y su diagnóstico es muy difícil porque la mayoría de los episodios
son silentes. La incidencia de edema de pulmón postneumonectomía es de 4-7% y la evidencia nos indica
que lo más importante del tratamiento del edema pulmonar postneumonectomía es la prevención. Los
pacientes post-toracotomía tienen mayor tendencia a
la infección pulmonar; sin embargo existen pocos
estudios con alto grado de evidencia acerca de la utilidad de la profilaxis antibiótica en cirugía torácica.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión
de la literatura médica existente sobre las complicaciones, más frecuentes, postneumonectomía, que nos
permita tomar decisiones fundamentadas en la interacción del conocimiento y juicio clínico individual
adquirido a través de la experiencia clínica diaria.
Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en
MEDLINE buscando las evidencias disponibles en el
Palabras clave:
Neumonectomía. Complicaciones cardiacas postneumonectomía.
Complicaciones pulmonares postneumonectomía. Cuidados
postoperatorios.
Cardiovascular and respiratory complications
after pneumonectomy
Summary
* Médico adjunto
Thoracic surgery has made important progress
thanks to parallel advances in anesthetic techniques,
which have lowered mortality and complication rates.
Pneumonectomy, however, continues to carry a high risk
of perioperative death and morbidity, with complications involving the heart and lung being the most common.
Pneumonectomy requires careful preoperative assessment to identify patients at high risk of cardiac complications. However, there is no evidence available on the
best approach to take in determining risk of impaired
lung function after pneumonectomy.
Postoperative arrhythmias increase mortality, although evidence does not suggest a need for systematic
prophylactic treatment of patients who will undergo
lung resection. The incidence of acute myocardial infarction ranges from 1.5% to 5% and diagnosis is difficult
because most episodes are silent. The incidence of postpneumonectomy pulmonary edema is between 4% and
7% and evidence indicates that prevention is the most
important therapeutic measure. Patients tend to have
greater risk of pneumonia after thoracotomy, but few
studies have provided a high level of evidence for the
usefulness of antibiotic prophylaxis in chest surgery.
The aim of the present study was to review the literature on the most common complications of surgery on
the lung in order to support decision making based on
the integration of knowledge and clinical judgment
acquired with experience. A MEDLINE search was
carried out to locate studies published from 1980
through January 2005.
Correspondencia:
Dra. Blanca Izquierdo Villarroya
C/ Isla Graciosa 9, 2º B. 50015 Zaragoza
E-mail: blizvi@comz.org
Key words:
Pneumonectomy. Complications: cardiac, pulmonary.
Postoperative care.
Aceptado para su publicación en abril de 2005.
474
34
B. IZQUIERDO VILLARROYA ET AL– Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomía
Introducción
La historia de la cirugía torácica a lo largo del siglo
XX muestra grandes avances, posibles en su mayoría
gracias a que las técnicas anestésicas experimentaron
una evolución espectacular, siendo éstas cada día más
sofisticadas y con mejor base científica. Como es lógico, todos estos avances han permitido mejorar los
resultados clínicos tras la realización de una resección
pulmonar, aunque pueden presentarse una serie de
complicaciones que van a incidir de forma directa en
el pronóstico de los pacientes. Nuestro objetivo, en la
práctica clínica, será prevenir, diagnosticar y tratar
dichas complicaciones.
La primera neumonectomía fue realizada por Nissen
en Alemania en el año 1931 para tratamiento de bronquiectasias, pero actualmente la principal indicación
de neumonectomías son los tumores malignos. Desde
el año 1933 en que Grahan y Singer1 realizaron la primera neumonectomía izquierda para tratamiento de
carcinoma de células escamosas y en 1935 Overhol2
realizara una neumonectomía derecha para tratamiento
de un tumor carcinoide, los criterios de resecabilidad
de cáncer de pulmón se ampliaron debido a los avances en las técnicas quirúrgicas y la disponibilidad de
fármacos que nos permiten reducir el tamaño tumoral3,4.
Durante todo el siglo XX la morbimortalidad tras
cirugía torácica fue disminuyendo, hasta situarse
actualmente en unos límites aceptables5-8 (< 10% de
mortalidad en la mayoría de las series). Sin embargo,
las neumonectomías continúan asociadas a un elevado
riesgo de morbimortalidad perioperatoria (morbilidad
global de un 40% y el riego de mortalidad oscila,
Fig. 1. Radiografía pre-neumonectomía.
35
según los diferentes estudios, entre un 5 y un 12%9-13),
siendo las complicaciones de origen pulmonar y cardiaco las principales responsables. La neumonectomía
se considera un procedimiento de elevado riesgo anestésico, razón por la cual en la evaluación preoperatoria
debemos identificar a los pacientes que presentan más
probabilidades de complicaciones, para mediante
actuaciones terapéuticas tratar de modificar dicho riesgo.
En esta revisión, evaluamos el riesgo de realizar una
neumonectomía, los cambios que se producen en el
ámbito anatómico y fisiológico después de una resección y las principales complicaciones que se presentan
en el ámbito respiratorio y cardiovascular cuando se
realiza una neumonectomía.
Fisiopatología y valoración preoperatoria
para la neumonectomía
Desde el punto de vista anatómico, inmediatamente
después de realizar una neumonectomía, la tráquea y
el mediastino están en la línea media, pero dentro de
las primeras 24 horas, el hemidiafragma ipsolateral se
eleva y el mediastino se desplaza hacia el espacio residual postneumonectomía (Figuras 1 y 2), el cual se va
obliterando con el paso del tiempo14. El estudio más
completo de los cambios anatómicos que ocurren en el
espacio pleural después de una neumonectomía 15,
señala que sólo en un 27% de los casos se produce una
obliteración completa y los dos factores más importantes que influyen en ello son el desplazamiento
mediastínico y la elevación del hemidiafragma ipsolateral; sin embargo en otros trabajos16 no se observa
Fig. 2. Radiografía post-neumonectomía (24 primeras horas postoperatorio).
Se observa un desplazamiento del hemidiafragma derecho y desplazamiento
del mediastino hacia el espacio residual postneumonectomía.
475
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
relación entre la obliteración completa y la elevación
del hemidiafragma.
A nivel fisiológico, después de una toracotomía, se
produce una respiración rápida y superficial como
consecuencia de una disminución de la distensibilidad
toracopulmonar, lo que favorece la formación de atelectasias y dificulta la eliminación de secreciones. A
ello, debemos unir la disminución de los volúmenes
pulmonares (capacidad vital y capacidad residual funcional) como consecuencia de la resección pulmonar.
Los valores postoperatorios de la función pulmonar
después de una neumonectomía dependen de la función preoperatoria, de la función del pulmón restante y
de la edad del paciente.
Los estímulos dolorosos secundarios a la toracotomía son muy intensos y dan lugar a una reducción
voluntaria de los movimientos respiratorios y a una
inhibición refleja de la función diafragmática, que es
constante después de la cirugía torácica, lo cual genera
a su vez una disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y capacidad vital forzada (CVF), predisponiendo a la aparición de atelectasias y neumonías17.
Otro factor que colabora en la reducción del volumen pulmonar tras cirugía torácica es el efecto de la
posición del decúbito lateral18-19, que reduce el volumen del pulmón dependiente y favorece la formación
de microatelectasias que persisten hasta 24 horas del
postoperatorio a pesar de la ventilación mecánica. La
posición en supino en el postoperatorio reduce la CRF
hasta un 20% y el volumen de cierre por elevación del
diafragma, favoreciendo el colapso alveolar18.
Todos estos cambios, generan un efecto shunt responsable de la reducción de la saturación de oxígeno
durante los primeros días del postoperatorio, pero además la incidencia de complicaciones se relaciona no
sólo con la resección del tejido pulmonar, sino también con las alteraciones de la pared torácica, de ahí
que las medidas espirométricas no retornen a valores
normales hasta 6-8 semanas postintervención20.
Las complicaciones pulmonares son la principal
causa de problemas en el postoperatorio, con una incidencia de aproximadamente 30%13,21,22. El abandono
del hábito tabáquico o el uso de broncodilatadores nos
ayuda a reducir el riesgo, pero la actuación terapéutica
que más reduce el riesgo de complicaciones pulmonares es la espirometría incentivadora23,24.
El objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar a pacientes de riesgo de complicaciones perioperatorias, para emprender actuaciones que nos ayuden a
modificar dicho riesgo21,25-28; sin embargo no existe evidencia sobre cuál es la mejor medida para determinar
el riesgo de la función pulmonar postneumonectomía.
La historia clínica, el examen físico, la analítica y las
pruebas complementarias de rutina, la mayoría de las
476
veces, son suficientes para tomar decisiones sobre el
riesgo y planificar la necesidad de exploraciones adicionales. Las pruebas específicas constituyen la segunda etapa de la valoración preoperatoria y amplían la
información aportada por la valoración clásica. Estas
pruebas estudian el funcionamiento cardiorrespiratorio, determinando el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, el estado del parénquima y la adaptación cardiopulmonar a la cirugía.
Las pruebas de función cardiopulmonar las podemos agrupar en tres estadios. La obtención de buenos
resultados en el primer escalón evita tener que continuar con los siguientes.
Pruebas rutinarias de función pulmonar21, 29-31
Estas pruebas están disponibles en la mayoría de los
hospitales y no precisan de un equipo sofisticado, pero
son de escasa utilidad en pacientes de elevado riesgo.
Deben realizarse sistemáticamente a todos los
pacientes programados para cirugía de resección pulmonar. Incluyen la gasometría arterial, la espirometría
y la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de
carbono (DLCO), proporcionando una información
sobre la función cardiopulmonar en reposo, utilizada
como predictor de riesgo de morbimortalidad.
La gasometría está indicada en todos los pacientes
con enfermedad pulmonar; el hallazgo de hipercapnia
(pCO2 > 45 mmHg) suele asociarse según la mayoría
de los autores con un aumento del riesgo de aparición
de complicaciones pulmonares postoperatorias y con
la necesidad de cuidados postoperatorios intensivos.
La espirometría es la prueba funcional que proporciona mayor información con un mínimo coste; es de
fácil realización pero presenta una importante limitación, se necesita la colaboración del paciente. Los
parámetros espirométricos (FEV1, MVV, FEV25-75)
son muy groseros para valorar pacientes de elevado
riesgo, de ahí que tengamos que recurrir a pruebas de
mayor precisión en este tipo de enfermos: cateterismo
derecho y pruebas de ejercicio.
La capacidad de difusión del CO (DLCO) refleja la
integridad de la membrana alveolar y el volumen de
sangre alveolar capilar; un descenso de la DLCO <
60% o valores postoperatorios calculados < 40-50%
incrementan mucho el riesgo en la cirugía de resección
pulmonar. Hay trabajos que afirman que la DLCO es
un predictor ventajoso para evaluar complicaciones
después de una resección pulmonar.
Pruebas de función pulmonar selectivas
El objetivo de estas pruebas es determinar la cantidad de parénquima funcionante tras la cirugía, simulando una neumonectomía; dentro de las mismas
incluimos la gammagrafía de perfusión cuantificada
36
B. IZQUIERDO VILLARROYA ET AL– Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomía
TABLA I
TABLA II
Evaluación secuencial antes de una neumonectomía
(Modificado de Bolliger35)
Predictores clínicos que aumentan
el riesgo cardiovascular preoperatorio
(Modificado de Kim36)
1. Paciente sin riesgo cardiológico
a. Pruebas funcionales de rutina (FEV1 y DLCO)
i. Si ambos valores > 80%: NEUMONECTOMIA
ii. Si uno de los dos parámetros anteriores < 80%
1. Prueba de esfuerzo (VO2 máx.)
i. > 75% ó > 20 ml/kg/min: Riesgo Aceptable de NEUMONECTOMIA
ii. 40-75% ó 10-20 ml/kg/min: Valorar la función postoperatoria (FEV1-ppo y DLCO-ppo)
1. Si uno de los dos parámetros anteriores ≥ 40%: Valorar el consumo de oxígeno (VO2 max-ppo)
a. > 35% ó > 10 ml/kg/min: Resección calculando
extensión
b. < 35% ó < 10 ml/kg/min: INOPERABLE
2. Si son < 40%: INOPERABLE
iii. < 40% ó < 10 ml/kg/min: INOPERABLE
2. Pacientes con riesgo cardiológico
a. Diagnóstico
i. Negativo: Igual que sin patología cardíaca.
ii. Positivo.
1. Tiene tratamiento: Igual que sin patología cardíaca.
2. No tiene tratamiento: INOPERABLE.
FEV1 = Volumen espiratorio en el primer segundo de la espiración
forzada.
DLCO = Capacidad de difusión del CO.
VO2 max = Consumo de oxígeno máximo.
FEV1-ppo = Volumen espiratorio en el primer segundo de la espiración forzada postoperatorio.
DLCO-ppo = Capacidad de difusión del CO postoperatoria.
VO2 max-ppo = Consumo de oxígeno máximo postoperatorio.
con tecnecio 99. Las pruebas de ventilación-perfusión
(V/Q) sirven para conocer la función pulmonar aislada
de los diferentes segmentos pulmonares y predecir la
FEV1 post-neumonectomía. Se debe realizar en todos
los pacientes con una FEV1 < 2 l, para estimar la función pulmonar postoperatoria, ya que un valor predictivo postoperatorio de FEV1 < de 800 ml, o al 40% del
predicho, aumenta de modo considerable la mortalidad.
Pruebas hemodinámicas32-34
La respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxígeno (VO2), durante el ejercicio, pueden
proporcionar información sobre la capacidad de reserva, simulando la situación intra y postoperatoria.
En estos pacientes lo más interesante es medir el
consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) durante el
ejercicio que se realiza para valorar la capacidad fisiológica del sistema cardiovascular y la relación aporteconsumo de oxígeno con el objetivo de conocer la
reserva funcional del paciente, ya que un VO2 < de 10
ml.Kg.min o un VO2 < 60% del predictivo se asocia a
elevado riesgo de complicaciones.
Las recomendaciones actuales son las de realizar
una evaluación secuencial de los candidatos a neumo37
MAYORES
Síndromes coronarios inestables (IAM reciente, angina inestable o
grave)
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
Arritmias graves o significativas
Enfermedad valvular severa
INTERMEDIOS
Angina moderada
IAM antiguo
Insuficiencia cardiaca previa o compensada
Diabetes mellitus insulinodependiente
MENORES
Edad avanzada
Alteraciones electrocardiográficas menores o ritmo no sinusal
Historia de accidente cerebrovascular
Hipertensión arterial no controlada
Mala capacidad funcional
IAM = Infarto agudo de miocardio.
nectomía por fases35 (Tabla I), pero teniendo en cuenta
que ningún test valora de modo preciso el riesgo de
morbimortalidad; por lo tanto, la decisión final debe
basarse en la valoración quirúrgica del riesgo de la
intervención y los potenciales beneficios para el
paciente. Los tests deben utilizarse sólo como guía ya
que predicen la mortalidad pero no la calidad de vida
postneumonectomía.
En pacientes con sospecha de isquemia miocárdica
o disfunción ventricular derecha está indicado realizar
cateterismo derecho y coronariografía. La medición
específica de la distensibilidad del lecho vascular pulmonar que queda después de una neumonectomía
constituye un buen indicador de riesgo y, si esa valoración se hace durante el ejercicio, constituye la aproximación más fidedigna de la función vascular pulmonar y del VD que cabe esperar en un paciente tras una
neumonectomía. Esta valoración es invasiva, por lo
que cada día cobra mayor importancia la ecografía
para valorar las alteraciones del VD e hipertensión
pulmonar y además nos sirve para valorar la función
del ventrículo izquierdo (VI).
Las complicaciones cardiovasculares tras neumonectomía contribuyen a incrementar la morbimortalidad, de ahí que la valoración preoperatoria, basada en
predictores clínicos (Tabla II), nos debería permitir
identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir
complicaciones cardiacas36-38. Eagle y cols. sugieren la
necesidad de realizar pruebas no invasivas como parte
de la evaluación preoperatoria a todos los pacientes
que van a someterse a procedimientos quirúrgicos de
elevado riesgo que presenten predictores clínicos
477
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
intermedios o mala capacidad funcional38. Sin embargo, las pruebas invasivas deben reservarse para casos
seleccionados en que estemos seguros de la necesidad
de su empleo, ya que conllevan una morbimortalidad
no despreciable.
Complicaciones cardiovasculares
postneumonectomía
Arritmias
Numerosos estudios reportan la presencia de arritmias después de una resección pulmonar, siendo las
más frecuentes las arritmias supraventriculares, principalmente la fibrilación auricular (FA)38-41. Las arritmias
ventriculares son raras en ausencia de complicaciones
postoperatorias y cuando aparecen suelen representar
trastornos hidroelectrolíticos, hipoxemia o isquemia.
La frecuencia según la mayoría de los estudios varía
según la extensión y el tipo de cirugía39-41 (17% en
lobectomías inferiores, 31% en lobectomías superiores
y 35% en neumonectomías), pero también con la edad
del paciente42. El inicio generalmente ocurre durante la
primera semana del postoperatorio, más frecuentemente entre los días 2 y 3 del postoperatorio43.
El origen de las arritmias es multifactorial, no estando clara cuál es la causa directa, pero la acción sinérgica de aumentos de postcarga del VD y dilatación
auricular, manipulación cardiaca durante la resección,
desplazamiento mediastínico al lado opuesto, hipoxemia, hipercapnia, dolor y alteraciones electrolíticas,
pueden influir en su aparición8. Existen factores predisponentes relacionados con el paciente (edad, enfermedad cardiovascular preexistente, función pulmonar
preoperatoria, cambios posturales), con la cirugía
(extensión del proceso) y con el tratamiento (radioterapia previa), pero en los estudios de análisis multivariante sólo la edad y la extensión de la resección pulmonar se identificaron como factores de riesgo44, 45.
Las arritmias postoperatorias incrementan la mortalidad, aunque hay estudios que no encuentran un incremento significativo de la misma en pacientes que las
desarrollan en el periodo postoperatorio inmediato9,43.
Krowka38 reporta que el 81% de las muertes hospitalarias están asociadas con algún tipo de arritmia, pero la
mortalidad es independiente del tipo de arritmia que
desarrollan. El tratamiento profiláctico de las mismas
es controvertido, ya que los fármacos antiarrítmicos
tienen un importante número de efectos secundarios,
pueden actuar como proarrítmicos y fundamentalmente porque su eficacia es dudosa, por lo que hoy en día
la evidencia (Tabla III) no indica la necesidad de realizar tratamiento profiláctico sistemático de los pacientes en ritmo sinusal que vayan a someterse a resección
478
pulmonar46-55. Sin embargo, el uso preoperatorio de
betabloqueantes debería considerase antes de la cirugía torácica en pacientes con dos o más de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: mayores de 65
años, hipertensos, fumadores activos, colesterol mayor
de 240 mg/dl y diabéticos36,46. En determinados tipos
de resecciones son más frecuentes las taquiarrítmias
(neumonectomías intrapericárdicas, patología cardiaca
previa, edad mayor de 70 años, radioterapia preoperatoria y la presencia de episodios intraoperatorios de
inestabilidad hemodinámica), de modo que debemos
detectar su aparición precozmente para instaurar un
tratamiento y corregir los factores etiológicos que puedan precipitar su aparición (hipoxemia, hipercapnia,
dolor, trastornos hidroelectrolíticos, etc.).
El manejo inicial de la FA va encaminado a controlar la frecuencia cardiaca en pacientes inestables
mediante cardioversión y en pacientes estables con
betabloqueantes o calcioantagonistas57. Después de
controlar la frecuencia cardiaca debemos evitar los
fenómenos tromboembólicos y en pacientes con FA
persistente de 48 horas o más deberíamos iniciar terapia anticoagulante y con fármacos antiarrítmicos, con
la intención de revertir a ritmo sinusal. La mayoría de
los casos son autolimitados y raramente permanecen
en el tiempo, por lo que una vez revertido a ritmo
sinusal, los antiarrítmicos y anticoagulantes deben ser
retirados.
Insuficiencia cardiaca derecha
Los aumentos de la postcarga o los descensos de la
contractilidad del VD en el periodo postoperatorio de
una neumonectomía pueden desarrollar fallo del
VD58,59. Estos aumentos de la postcarga son como consecuencia de la resección del árbol vascular pulmonar,
PEEP intrínseca o inducida por la ventilación mecánica, alteraciones en la oxigenación (hipoxemia) o la
ventilación (hipercapnia) y por el fenómeno de interdependencia ventricular (desviación del tabique interventricular hacia el lado izquierdo debido a volúmenes
ventriculares altos). El empeoramiento de la contractilidad, debido a que los aumentos de la presión telediastólica del VD conducen a una disminución del flujo coronario y un aumento del consumo miocárdico de
oxígeno pudiendo provocar isquemia miocárdica.
En el periodo preoperatorio debemos identificar a
los pacientes con riesgo de presentar insuficiencia cardiaca derecha después de una resección pulmonar,
aunque ésta también puede aparecer como consecuencia de sobrecargas de volumen, infecciones o por la
vasoconstricción pulmonar como consecuencia de
hipoxia y acidosis60-62.
Para su diagnóstico, además de los signos clínicos,
es importante tener al paciente monitorizado con un
38
B. IZQUIERDO VILLARROYA ET AL– Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomía
TABLA III
Evidencia de los resultados en profilaxis de arritmias en cirugía torácica
Referencia
del artículo
Tipo de tratamiento Tipo de estudio
Nº de pacientes
Resultados
Conclusiones
Oka T (2001)48
Perfusión de
bupivacaina
epidural torácica
Randomizado
50
Estadísticamente
significativos
La infusión continua de
bupivacaina epidural
puede reducir la
taquicardia
supraventricular
comparándola con
infusión de morfina de
epidural torácica
Amar D (2000)49
Diltiazem iv
Estudio
randomizado
controlado a doble
ciego
330
Estadísticamente
significativos
Tras la cirugía mayor torácica,
la profilaxis con diltiazem reduce
la incidencia de arritmias auriculares
clínicamente significativas en pacientes considerados de alto riesgo de esta
complicación
Amar D (1997)51
Diltiazem versus
digoxina
Estudio
randomizado
controlado de
cohorte
110
La diferencia es
estadísticamente
significativa cuando
comparamos
diltiazem versus
digoxina en
neumonectomía
intrapericárdica pero
no en la extrapleural.
Diltiazem es más seguro y eficaz
que la digoxina reduciendo la
incidencia global de taquicardias
supraventriculares después
de neumonectomía.
La digoxina no se recomienda
como profilaxis de las taquicardias
supraventriculares
Jakobsen CJ
(1997)50
Metoprolol
Estudio
randomizado
controlado a doble
ciego
30
Resultados
estadísticamente no
significativos
Los betabloqueantes orales
perioperatorios pueden reducir la
frecuencia de fibrilación auricular
sin importantes efectos secundarios
Terzi A (1996)52
Sulfato de
magnesio
Estudio
randomizado
controlado
200
Estadísticamente
significativo
La infusión de sulfato de magnesio
es una medida efectiva de reducir
la incidencia de taquiarritmias
auriculares tras cirugía torácica
no cardiaca
Van Mieghem W
(1996)53
Verapamil
Estudio
randomizado
controlado
199
Resultados
estadísticamente no
significativos
La infusión de verapamil IV sólo
mostró una modesta eficacia en
la prevención de fibrilación auricular
tras la cirugía pulmonar
Van Mieghem W
(1994)55
Amiodarona
Estudio
retrospectivo
Ausencia de datos
de la metodología
del estudio
El estudio tuvo que ser detenido
por una alta incidencia de SDRA
tras neumonectomía
Kaiser A (1994)54
Digital
Estudio
randomizado
controlado
65
Resultados
estadísticamente no
significativos
La digitalización profiláctica
después de la cirugía de pulmón
no está indicada, pero se deberán
tratar las arritmias individualmente
Ritchie AJ (1990)56
Digital
Estudio
randomizado
controlado
140
Resultados
estadísticamente no
significativos
El uso profiláctico de digoxina
en toracotomía debe ser revisado
SDRA= Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
catéter de Swan-Ganz, que nos mostrará un descenso
del gasto cardiaco (GC), aumento de la presión venosa central (PVC) y presiones en la arteria pulmonar
elevadas, con presión de enclavamiento pulmonar normal o disminuida. Lo más importante es corregir todos
39
los factores que pueden provocar aumento de la postcarga del VD y optimizar el llenado del mismo, teniendo en mente que hay una pobre correlación entre los
valores de la PVC y los volúmenes ventriculares derechos63,64; sin embargo una guía muy útil para optimizar
479
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
el llenado ventricular son los catéteres que miden
volúmenes telesistólicos y telediastólicos65. La administración de volumen en un intento de mejorar el GC
hace que se dilate más el VD, aumentando la tensión
de la pared, disminuyendo la perfusión miocárdica y
desviando el tabique interventricular hacia la izquierda, empeorando por tanto la funcionalidad de ambos
ventrículos y provocando un descenso adicional del
GC.
Tras neumonectomía, el tratamiento farmacológico
de la insuficiencia cardiaca derecha debe dirigirse a
disminuir la postcarga y aumentar la contractilidad. El
fármaco de primera elección es la dobutamina, pero es
fundamental mantener una buena presión de perfusión
coronaria para evitar isquemia del VD, lo que obliga a
asociar inotropos más potentes66,67. La asociación de
fármacos inodilatadores (amrinona, milrinona) y dobutamina disminuye la presión pulmonar y mejora la
contractilidad derecha. Los vasodilatadores pulmonares selectivos como el óxido nítrico68 son muy útiles,
ya que disminuyen resistencias pulmonares sin afectar
las sistémicas.
Herniación cardíaca
Complicación poco frecuente pero con una mortalidad elevada (50%) que ocurre la mayoría de las veces
en quirófano cuando el enfermo pasa del decúbito lateral a la posición de supino, pero también se describen
casos en el postoperatorio inmediato o tras varios
días69.
Puede ocurrir tanto en el hemitórax izquierdo como
en el derecho, pero sólo después de neumonectomías
intrapericárdicas. Consiste en el estrangulamiento del
corazón a través de la apertura pericárdica realizada
para disecar el hilio pulmonar; predispone a ello el
descenso de presión en el espacio postneumonectomía
(aspiración torácica, decúbito lateral sobre el lado neumonectomizado) y los aumentos de presión en el lado
no intervenido (ventilación con presiones elevadas o
tos)70-73.
Cuando se sospecha que la inestabilidad hemodinámica puede deberse a una herniación cardiaca debemos actuar con rapidez ya que la supervivencia depende de un diagnóstico rápido y un tratamiento precoz.
Debemos trasladar urgentemente el enfermo a quirófano para reabrir la toracotomía y proceder al cierre del
defecto pericárdico; mientras debemos instaurar medidas paliativas72,74-76 que mejoran la función cardiopulmonar y son: a) colocar el paciente con el hemitórax
ventilado en posición declive y el hemitórax vacío en
posición proclive, ya que la acción de la gravedad puede favorecer que corazón y mediastino vuelvan a posición normal, b) evitar ventilar el pulmón con volúmenes y presiones elevadas, c) evitar la aspiración en el
480
hemitórax vacío, d) inyectar 1-2 litros de aire dentro
del hemitórax operado para empujar el corazón y
mediastino a posiciones anatómicas normales, y e)
soporte hemodinámico.
La forma de presentación varía según el lado del
corazón que se estrangule, pero lo más común cuando
se hernia el lado derecho es la torsión y estrangulamiento de aurícula y venas cavas produciéndose un
brusco colapso hemodinámico, pudiendo aparecer síndrome de cava superior, y cuando es el corazón
izquierdo aparecen isquemia miocárdica y arritmias72,73.
Infarto agudo de miocardio
La mayor incidencia y severidad de isquemia miocárdica postoperatoria es durante los 5 días después de
la cirugía, predominantemente sobre las 48-72 horas
postoperatorias36,77. Sin embargo Badner et al78 encontraron que la mayor incidencia de infarto agudo de
miocardio (IAM) perioperatorio era durante las primeras 24 horas postcirugía, sobre todo durante la primera noche del postoperatorio.
La monitorización electrocardiográfica muestra que
la frecuencia de episodios isquémicos es el doble en el
periodo postoperatorio que en el intraoperatorio79, por
lo que la monitorización electrocardiográfica continua
debe mantenerse por lo menos durante 48 horas y en
casos seleccionados durante 5 días.
La incidencia de IAM postneumonectomía varía
según diferentes estudios entre 1,5-5%, y su diagnóstico es muy difícil debido a que la mayoría de los episodios son silentes27,80,81. La presentación clínica puede
incluir arritmias, fallo cardiaco congestivo, hipotensión o alteraciones del estado mental.
En general el tratamiento de IAM postneumonectomía es similar al proporcionado a un enfermo no quirúrgico, pero a pesar de un adecuado tratamiento presenta elevada mortalidad (17% al 41% según
diferentes estudios)27,78,80.
Shunt derecha- izquierda
Hasta un 20% de la población adulta presenta foramen oval permeable, pero en condiciones normales no
existe shunt derecha-izquierda debido a que la presión
de la aurícula izquierda es mayor que en la aurícula
derecha82. Cuando aumenta la presión en la aurícula
derecha puede producirse un shunt derecha-izquierda a
través del foramen oval. Selzer y Lens proponen que
después de una neumonectomía se produce un desplazamiento del septo auricular como resultado de la rotación del corazón y se produce un flujo preferente de
sangre desde la vena cava inferior hacia el defecto septal persistente. Los aumentos de la postcarga del corazón derecho tras neumonectomías pueden favorecer la
40
B. IZQUIERDO VILLARROYA ET AL– Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomía
apertura, de ahí que la presencia de disnea postoperatoria e hipoxemia de origen inexplicable que no se
corrigen con oxígeno, nos sirva para establecer la sospecha clínica83, 84. Las manifestaciones clínicas pueden
presentarse desde el segundo día hasta transcurridos
meses después de la intervención.
El diagnóstico definitivo se establece por ecografía
o angiografía de contraste.
El tratamiento no quirúrgico consiste en reducir la
precarga y postcarga de la aurícula derecha, con lo que
se suele cerrar el defecto funcional del foramen oval
en la mayoría de los casos.
Complicaciones pulmonares postneumonectomía
Edema pulmonar postneumonectomía (EPP)
Descrito por Gibbon en 1940, quien demostró que
la transfusión de plasma o sangre que era bien tolerada en animales normales podía producir edema pulmonar, fallo respiratorio y muerte si se administraba
después de una lobectomía85,86.
Existen muchas definiciones87-89 para este cuadro clínico, pero la más utilizada es la de edema pulmonar no
cardiogénico que aparece a las 24-72 horas tras resección pulmonar en el curso de un postoperatorio sin
complicaciones90.
Según diferentes estudios la incidencia es de 4-7%
después de neumonectomías (en algunas series 7,1%
tras neumonectomías derechas frente a 2,3% en
izquierdas) y 1-7% después de lobectomías87,90-93, pero
puede llegar a un 12-15% si se incluyen casos de edema pulmonar leve94,95.
Generalmente aparece 24-72 horas tras resección
pulmonar, pero hay casos que se presentan como fallo
respiratorio dentro de las primeras 12 horas y otros a
los 7 días87,90. Produce un daño pulmonar agudo, que
en sus formas extremas el curso clínico e histopatológico es indistinguible del síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA)96.
La sobrecarga de líquidos perioperatorios, el deterioro del drenaje linfático y el trauma causado por la
manipulación quirúrgica pueden precipitar daño vascular inflamatorio94,97,98, pero desde un punto de vista
fisiopatológico el EPP probablemente represente sólo
la manifestación pulmonar del daño panendotelial consecuencia del proceso inflamatorio inducido por el
procedimiento quirúrgico99. Estas causas perioperatorias y quirúrgicas se han relacionado con su patogenia,
sin embargo, la edad, el estado cardiovascular, la función pulmonar preoperatoria y la duración de la cirugía no han podido ser correlacionadas con el EPP93,
aunque en alguna serie la duración de la intervención
fue un factor de riesgo significativo.
41
Numerosos estudios relacionan el edema pulmonar
con balances perioperatorios muy positivos13,94,100, pero
el alto contenido proteico del líquido y el retraso en la
presentación, sugiere que la sobrecarga de líquido
perioperatorio no es la causa primaria del EPP, sino
que puede exacerbar el desarrollo de un edema caracterizado por una alta permeabilidad101. La interrupción
del drenaje linfático puede jugar un papel en las manifestaciones de severidad, pero parece poco probable
que este factor solo pueda ser suficiente para inducir el
inicio del EPP. Otros factores como el grado de lesión
del parénquima pulmonar durante la manipulación
quirúrgica, la radioterapia previa, las transfusiones
masivas y el tipo de ventilación mecánica aplicada
durante la ventilación pulmonar selectiva pueden contribuir al desarrollo del EPP, pero la relación causal no
esta bien establecida101. Todos ellos se consideran factores de riesgo independientes.
Los mecanismos del daño pulmonar están bien establecidos en modelos animales, pero existen pocos
datos disponibles del papel que juega la hipoxemiareperfusión y el daño oxidativo en la patogenia del
humano. Jordan101 revisa la patogenia del daño pulmonar post-resección y propone una hipótesis para su
explicación, en la que pueden jugar un papel importante la hiperoxia, hiperperfusión, hipeinsuflación,
volotrauma del pulmón ventilado y la isquemia del no
ventilado. La producción de sustancias prooxidantes
que alteran el balance oxidativo aumentando la actividad iNOS (inducible nitric oxide synthase) y el estrés
mecánico de la barrera pulmonar sangre-gas favorecen
el daño pulmonar, aunque inicialmente el daño sea
independiente del reclutamiento y activación de neutrófilos, pero son necesarios numerosos estudios en el
futuro para delimitar y definir un síndrome con una
extensa variedad de situaciones y que nos indiquen
cuándo y porqué ocurre el EPP.
El diagnóstico es por los signos clínicos, aunque el
inicio radiológico suele preceder en 12-24 horas a los
síntomas y a nivel hemodinámico tenemos una PVC
normal, presiones pulmonares habitualmente elevadas
con presión de enclavamiento pulmonar normal o baja.
Estos valores pueden encontrarse falsamente bajos
debido a la disminución del flujo sanguíneo hacia el
corazón izquierdo, pero debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con otros cuadros.
El pronóstico varía de acuerdo a la presentación clínica y la mayoría de los estudios reportan mortalidad
entre el 50-100%87,92,95,102, pero hay estudios que fundamentan diferentes grados de daño pulmonar, desde daño
pulmonar medio-moderado (ALI) al severo (SDRA)96.
La evidencia103-107 (Tabla IV) nos indica que lo más
importante del tratamiento es la prevención y cuando
el edema se establece, restricción de volumen, diuréti481
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
TABLA IV
Evidencia de los resultados en prevención de las lesiones pulmonares postneumonectomía
Referencia
del artículo
Tratamiento
farmacológico
Tipo de estudio
Nº de pacientes
Resultados
Conclusiones
Adhikari N
(2004)103
Prostaglandina E
N-acetilcisteina
Surfactante
Corticoides
– Altas dosis
– Fase tardía
Pentoxifilina
Meta-análisis
3272
(en 34 ensayos)
Prostaglandina E
(RR 0.95)
N-acetilcisteina
(RR 0.89)
Surfactante
(RR 0.93)
Corticoide
– Altas dosis
(RR 1.12)
– Fase tardía
(RR 0.20)
Pentoxifilina
(RR 0.67)
La efectividad de los diferentes
tratamientos farmacológicos para
LPA y SDRA son extremadamente
limitadas, con insuficiente evidencia
para soportar alguna intervención
específica
Cerfolio RJ
(2003)104
Metilprednisolona
(250 mg)
Estudio
randomizado y
controlado
72
Resultados
estadísticamente
significativos
La administración intraoperatoria de
250 mg de metilprednisolona
(iv) antes de ligar la arteria pulmonar
durante la postneumonectomía, puede
reducir la incidencia de EPP y SDRA
así como la estancia hospitalaria
Aguilo R (1997)105
Soporte ventilatorio Estudio
no invasivo (BiPAP) randomizado y
controlado
19
Resultados
estadísticamente
significativos
El soporte ventilatorio no invasivo
(SVNI) durante corto tiempo mejora
la eficacia del intercambio gaseoso
del pulmón sin evidentes efectos no
deseados en pacientes sometidos a
resección pulmonar
Larsen KR (1994)106 Tres diferentes tipos
de regímenes
fisioterapéuticos:
CPAP, PEP
e IR-PEP)
Estudio
prospectivo,
consecutivo,
randomizado
160
Ausencia de datos
de la metodología
del estudio.
Otro inconveniente
de este trabajo es
que incluye cirugía
cardiaca
Cualquiera de las tres terapias
(CPAP, PEP e IR-PEP) puede ser
usada como complemento de
la fisioterapia respiratoria estándar
Nevin M (1987)107
Estudio
randomizado
y controlado
65
Resultados
estadísticamente
significativos
El grupo que fue ventilado con jet
de alta frecuencia redujo
significativamente la estancia media
hospitalaria, tuvieron menos infecciones respiratorias y mejores saturaciones arteriales de oxígeno que el grupo
ventilado de forma convencional
Ventilación con jet
de alta frecuencia
en cirugía torácica
LPA = Lesión pulmonar aguda.
SDRA = Síndrome de distrés respiratorio agudo.
EPP = Edema pulmonar postneumonectomía.
CPAP = Presión positiva continua en vía aérea.
PEP = Presión espiratoria positiva.
IR-PEP = Resistencia inspiratoria-presión positiva espiratoria.
cos y ventilación mecánica precoz con PEEP/CPAP.
Trabajos recientes evalúan los posibles beneficios de
establecer técnicas de soporte ventilatorio protectivas108-110 y se sugieren ventajas debido a que modulan
el incremento de la permeabilidad capilar que es
característica del daño pulmonar y disminuyen la exudación de citoquinas inflamatorias desde los alvéolos a
la circulación sistémica, por lo tanto reducen la incidencia de fracaso multiorgánico111.
482
El oxido nítrico es un vasodilatador pulmonar selectivo, que fue utilizado con éxito para mejorar la oxigenación de adultos con SDRA. Su utilización en el
tratamiento precoz del EPP mejoró la oxigenación y
los resultados en algunos casos descritos112.
Síndrome postneumonectomía
Es una complicación tardía resultado de un excesivo desplazamiento y rotación del mediastino en el
42
B. IZQUIERDO VILLARROYA ET AL– Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomía
hemitórax vacío que produce una obstrucción bronquial proximal y atrapamiento aéreo. Puede ocurrir en
el hemitórax derecho por compresión del bronquio
principal entre la arteria pulmonar y la aorta o en el
izquierdo por compresión entre la arteria pulmonar y
la columna torácica113-115. Ocurre mayoritariamente en
niños y adultos jóvenes, debido a una mayor elasticidad y distensibilidad del pulmón, pero hay múltiples
casos descritos en adultos116-118.
Clínicamente los pacientes presentan, meses o años
después de una neumonectomía, disnea, estridor e
infecciones pulmonares de repetición.
Mediante pruebas de imagen podemos realizar el
diagnóstico, pero son de gran ayuda los tests de función pulmonar y la fibrobroncoscopia que nos muestra
la obstrucción dinámica de los bronquios afectados119.
En la radiografía aparece hiperinsuflación y herniación
del pulmón con desviación traqueal y la tomografía
axial computarizada (TAC) muestra el nivel y la extensión de la estenosis bronquial.
Diferentes opciones de tratamiento fueron descritas,
pero los mejores resultados se obtuvieron combinando
pericardiorrafia anterior con inserción de oclusión salina o prótesis de silastic dentro del espacio postneumonectomía120-122.
Tromboembolismo pulmonar
El embolismo pulmonar postneumonectomía conlleva elevada mortalidad y los pacientes sometidos a neumonectomía se consideran de elevado riesgo de trombosis venosa profunda. En un estudio prospectivo
después de resección pulmonar123, un 14% desarrollaron trombosis venosa profunda (TVP) y un 5% tromboembolismo pulmonar (TEP), con una mortalidad del
25%, siendo la cuarta causa de muerte124,125.
El diagnóstico es inicialmente difícil debido a que
los síntomas (disnea, hipoxia, hipotensión, arritmias)
son comunes a un gran número de cuadros.
Debido al riesgo y a la dificultad en el diagnóstico
está indicado realizar profilaxis tromboembólica en
todos los pacientes, ya que el riesgo de TEP no proviene solo de que se originen trombos en las piernas
(TVP) sino también de la formación de trombos en el
muñón de la arteria pulmonar126,127.
Atelectasias y neumonías
Numerosos factores favorecen la formación de atelectasias, lo que se traduce en una hipoxia relativa y un
aumento del trabajo respiratorio, aunque la mayoría de
las veces no se evidencian en las imágenes radiológicas. Las causas que conducen a una disminución de
volumen pulmonar tras cirugía torácica son variadas
(resección del tejido pulmonar, disminución de la distensibilidad toracopulmonar, disfunción diafragmática,
43
posición de decúbito lateral, colapso pulmonar, etc.)
pero no debemos olvidar que muchas veces no se produce una reexpansión completa del pulmón colapsado.
Es posible que las microatelectasias se produzcan
prácticamente en la totalidad de los pacientes después
de una neumonectomía, aunque no sean evidentes en
la radiografía que lo único que muestra es una pérdida
global de volumen. Clínicamente se traduce en un
aumento del trabajo respiratorio, pero si no se solucionan favorecen la infección pulmonar, ya que las áreas
atelectásicas tienen alterada su función inmunológica.
Además, en estos pulmones existe una disfunción de la
motilidad ciliar y una manipulación intensa de la vía
aérea (inserción tubo doble luz, aspiraciones), que
favorece una mayor tendencia a la infección pulmonar.
En cirugía torácica está indicada la realización preventiva de fisioterapia respiratoria128,129, por tratarse de
pacientes de elevado riesgo de aparición de atelectasias
y si no se resuelve con fisioterapia está indicada la realización precoz de fibrobroncoscopia para aspirar las
secreciones y tapones de moco. Se recogen las muestras obtenidas por fibrobroncoscopia y se remiten al
laboratorio de microbiología y a la espera de los resultados de bacteriología se inicia tratamiento antibiótico
de modo empírico, que se modificará en función de la
evolución clínica y resultados de los cultivos.
Los pacientes postoracotomía tienen mayor tendencia a la infección pulmonar y la mitad de las muertes
post-cirugía torácica son atribuibles a fallo respiratorio
secundario a neumonía; sin embargo existe poca información científica basada en estudios con alto grado de
evidencia acerca de la utilidad de la profilaxis antibiótica en cirugía torácica (Tabla V). Por ello se han
seleccionado estudios clínicos controlados, aleatorizados; estudios controlados, no aleatorizados, casos y
controles y algunos estudios retrospectivos130-137.
Siguiendo el índice NNIS (National Nosocomial
Infection Surveillance) que es un buen predictor de
infección quirúrgica, que incluye factores como el ASA
del paciente y el tiempo quirúrgico dependiente del tipo
de cirugía y de acuerdo a la evidencia actual, se ha
establecido que en cirugía torácica la profilaxis es
opcional y el nivel de evidencia que la sustenta es recomendación grado B, nivel de evidencia III (Tabla VI).
Para que la profilaxis sea efectiva, el antibiótico
debe lograr adecuadas concentraciones tisulares y séricas en el momento del procedimiento, idealmente desde la incisión de piel. Se debe tener en cuenta que si el
procedimiento dura más de cuatro horas es obligatorio
administrar una dosis adicional del antibiótico a fin de
mantener los niveles séricos y tisulares efectivos.
La práctica de administrar antibióticos en el postoperatorio representa un área controvertida. No existen
estudios estadísticamente significativos que establez483
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
TABLA V
Evidencia de profilaxis antibiótica en toracotomía
Referencia
del artículo
Tipo de
tratamiento
Tipo de estudio
Nº de pacientes
Resultados
Conclusiones
Turna A (2003)130
Cefuroxima vs
cefepime
Estudio
randomizado
y controlado
102
Resultados
estadísticamente
significativos
La cefuroxima es un agente
profiláctico, en cirugía mayor
torácica, más efectivo que la
cefepime
Boldt J131
1,5 g de
sulbactam +
ampicilina vs
2 g de cefazolina
intravenosa
Estudio
prospectivo
randomizado
120
Resultados
estadísticamente
no significativos
Sulbactam + ampicilina
era más eficaz que
la cefazolina
Llic N (1997)132
Altas dosis
frente a
múltiples dosis
de cefuroxima
Estudio
randomizado
y controlado
160
Ausencia de
datos de la
metodología
La dosis alta y única de cefuroxima
fue efectiva y mejor tolerada que
la dosis múltiple en la prevención
de infecciones postoperatorias
en cirugía pleuro-pulmonar
Bernard A (1994)137 Cefuroxima
durante 48 horas
postcirugía
Estudio
prospectivo,
randomizado
a doble ciego
203
Resultados
estadísticamente
significativos
La profilaxis antibiótica durante
48 horas, disminuye el porcentaje
de infecciones pulmonares y
particularmente el porcentaje
de empiemas
Train M (1994)139
Amoxicilina
vs cefamandol
Estudio
prospectivo,
randomizado
256
Resultados
estadísticamente
no significativos
No hay diferencias entre ambos
grupos (amoxicilina vs cefazolina)
Frey DJ (1993)133
Cefuroxima a
dosis 1,5 g
en la inducción
Estudio
randomizado y
controlado
200
Resultados
estadísticamente
significativos
Efecto preventivo de la profilaxis
antibiótica a dosis única en cirugía
torácica
Wertzel H (1992)134
Ampicilina +
sulbactam
Estudio
prospectivo
85
Resultados
estadísticamente
no significativos
Resultados no concluyentes
Krasnik M (1991)135 Penicilina G
vs cefuroxima
Estudio
prospectivo,
controlado,
randomizado a
doble ciego
94
Resultados
estadísticamente
no significativos
La penicilina es recomendada
como profilaxis en este tipo
de cirugía
Aznar R (1991)136
Estudio
randomizado
a doble ciego
127
Resultados
estadísticamente
significativos
Una dosis única preoperatoria
de cefazolina 1g reduce el riesgo
de infección en cirugía torácica
no cardiaca
Cefazolina
vs placebo
Vs = versus.
can el riesgo relativo y el beneficio de la administración de antibióticos profilácticos en el postoperatorio o
por periodos prolongados.
El antibiótico que se seleccione tiene que poseer un
perfil farmacológico óptimo, cubriendo los microorganismos que con mayor frecuencia infectan la herida,
así como también los gérmenes endógenos. Los criterios que se siguen en la mayoría de los protocolos de
profilaxis antibiótica están basados en la experiencia
personal acerca de la prevalencia de infecciones nosocomiales en pacientes sometidos a intervenciones torá484
cicas programadas y en los estudios publicados130-139.
La mayor parte de los autores recomiendan la administración del antibiótico elegido entre 30-60 minutos
antes de la cirugía; desde el punto de vista práctico, se
aconseja durante la inducción anestésica. Si la cirugía
se prolonga, se debe administrar otra dosis a las 3
horas. En todo caso la profilaxis más allá de 24 horas
parece ser del todo contraproducente.
Los antibióticos de elección en neumonectomía
serían cefazolina 1 g i.v. en la inducción anestésica,
continuando con cefazolina 1 g i.v./8 horas hasta 24
44
B. IZQUIERDO VILLARROYA ET AL– Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectomía
TABLA VI
Información obtenida de la "Guía para la elaboración de informes de evaluación de tecnologías sanitarias"
Grados de Recomendación basados en la Evidencia disponible
Nivel de evidencia sobre la que se basa
Significado
Grado A
Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1
(meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados)
que sustenta la recomendación (*).
Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla.
Grado B
Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados
y controlados aunque no randomizados).
Existe evidencia razonable para recomendarla.
Grado C
Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes.
Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso.
Después de analizar las evidencias disponibles con relación
a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite
y recomienda la intervención.
Grado D
Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o
no sistemática.
Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como
evidencia, pero el grupo de consenso considera por
experiencia que la intervención es favorable y la recomienda.
(*) En situaciones muy especiales, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal, ésta puede deberse a evidencias de menor nivel.
Clasificación de la evidencia científica según el diseño de estudioa
(tomado de US Preventive Task Force1)
I.
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada
II.
1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización.
2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.
3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervenciónb.
III.
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
De mayor (I) a menor (III) calidad.
Este tipo de evidencia también incluye resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control, como los derivados de la introducción de la
penicilina en los años cuarenta.
a
b
horas después de la intervención. Cuando el paciente
manifieste alergia a cefazolina se sustituirá por 1 g de
vancomicina comenzando 1 hora antes de la intervención, no siendo preciso administrar una nueva dosis
durante la cirugía, a no ser que se prolongue más allá
de 6 horas.
Otra alternativa válida en muchos protocolos de
profilaxis antibiótica sería la utilización de cefuroxima
1500 mg i.v. en quirófano, inmediatamente antes de la
inducción anestésica y 1.500 mg, si no ha terminado la
intervención, cuatro horas después; continuando, en
las neumonectomías, con 1.500 mg i.v./8 horas hasta
24 horas después de la intervención.
El lugar del postoperatorio de los pacientes de cirugía torácica es un tema controvertido. La estancia hospitalaria supone uno de los mayores gastos del sistema
sanitario, por eso la tendencia actual es la creación de
unidades de alta dependencia o de cuidados intermedios para aquellos pacientes que requieren mayor vigilancia y tratamientos más específicos que los que puedan recibir en una planta de hospitalización, pero no
45
cumplan criterios de ingreso en unidades de tratamiento intensivo.
Los criterios de admisión en las unidades de alta
dependencia (UAD) serían pacientes no ventilados a
los que se les realiza toracotomía, esofagectomía, cirugía por videotoracoscopia y esternotomía. También
incluyen el pre y postoperatorio de pacientes de cirugía torácica que tienen complicaciones cardiorrespiratorias e incluyen aquellos que requieren presión de la
vía aérea positiva continua facial con CPAP y/o monitorización con presión venosa central. Pacientes con
infusión continua por catéter epidural, durante las primeras 24 horas tras la inserción del catéter140.
La clave del manejo postoperatorio de los casos de
cirugía torácica mayor es la monitorización cardiorrespiratoria intensiva y el manejo del dolor. El 10-15% de
todas las complicaciones ocurren en las primeras 24
horas y el diagnóstico precoz es vital en la prevención
significativa de la morbimortalidad. Con el incremento de los procedimientos quirúrgicos torácicos, la
demanda de vigilancia intensiva se ha incrementado.
485
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
Es importante la utilización de los recursos disponibles
de la manera más eficaz; las unidades de alta dependencia proporcionan unos medios excelentes de solución de problemas tempranos sin la necesidad para los
pacientes de estar en UCI, con la reducción de costos
que eso conlleva.
No hay evidencia de los días de estancia en UAD o
UCI postneumonectomía, sin complicaciones, pero la
mayoría de los trabajos aconsejan entre 24-72 horas,
hasta la retirada de la analgesia epidural, si la lleva, y
de los drenajes torácicos; con una estancia media hospitalaria entre 7-10 días141.
Los pacientes que sufren complicaciones después de
la resección pulmonar requieren mayor ingreso en las
unidades de cuidados intensivos, mayor necesidad de
ventilación mecánica y en consecuencia peor pronóstico e incremento del gasto142.
Como conclusión consideramos que las complicaciones, más frecuentes, post-neumonectomía son las
pulmonares. Sin evidencia sobre cuál es la mejor
medida para determinar el riesgo de la función pulmonar tras la cirugía, las recomendaciones actuales son
las de realizar una evaluación secuencial de los candidatos a neumonectomía, basando la decisión final en la
valoración individual de cada paciente. Dentro de
éstas, la más frecuente es el edema pulmonar post-neumonectomía, en la que la evidencia nos indica que lo
más importante es su prevención.
Estos pacientes tienen mayor riesgo de infecciones
pulmonares, pero existe poca información científica
basada en estudios con alto grado de evidencia acerca
de la utilidad de la profilaxis antibiótica en cirugía
torácica.
Dentro de las complicaciones cardiacas post-neumonectomía, las arritmias son las más frecuentes; pero
actualmente la evidencia recogida no apoya la profilaxis sistemática de los pacientes que vayan a someterse
a resección pulmonar.
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