Nombre / Name:_______________________________ Fecha de nacimiento / Date of birth:_____________ Motivo de la visita de hoy / Reason for Today’s visit:______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Antecedentes médicos / Past medical history Usted o un pariente suyo de 1er grado han / Have you or a 1st degree relative had: (Marque la columna que corresponda) / Check appropriate column) Anemia / Anemia Ansiedad / Anxiety Alergias / Allergies Artritis / Arthritis Asma / Asthma Coágulos de sangre / Blood clots Transfusión de sangre / Blood Transfusion Cáncer (especifique el tipo) / Cancer (specify type) Depresión / Depression Diabetes / Diabetes Enfisema / Emphysema Infartos / Heart attacks Insuficiencia cardíaca / Heart failure Acidez estomacal/reflujo gástrico / Heart Burn / GERD Hepatitis / Hepatitis Presión arterial alta/hipertensión / High blood pressure/hypertension Colesterol alto / High Cholesterol VIH / HIV Síndrome del intestino irritable / Irritable bowel Enfermedad de la vesícula biliar / Gallbladder Disease Cálculos renales / Kidney Stones Enfermedad hepática/cirrosis / Liver Disease/Cirrhosis Accidentes cerebrovasculares / Strokes Tuberculosis (TB) / TB Úlceras / Ulcers Infecciones urinarias/de la vejiga / Urinary tract/bladder infections OTRAS (especifique) / OTHER (please specify) : Usted / You Familiar / Relative Revisión de los síntomas / Review of Symptoms ¿Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas? / Are you having any of the following symptoms: Cirugías / Surgeries Ha tenido / Have you had: Apendicectomía / Appendectomy Extirpación de la vesícula biliar / Gallbladder removal Histerectomía / Hysterectomy Extirpación de tiroides / Thyroid removal Herniorrafia / Hernia repair Cesáreas / C-sections OTRAS (especifique) / OTHER (please specify) : Sí / Yes Año / Year (Marque la columna que corresponda) / Check appropriate column) Fatiga / Fatigue Pérdida o aumento de peso no deseado / Undesired Weight loss or gain Fiebre o escalofríos / Fever or chills Sudoración nocturna / Night sweats Tos persistente / Persistent cough Dolor de garganta / Sore throat Dolor de oído / Ear aches Sangrado nasal / Nose bleeds Cambios en la visión / Vision change Alergias / Allergies Ronquidos / Snoring Erupciones cutáneas / Rashes Lunares nuevos o cambiantes / New or changing moles Dolor de pecho / Chest pain Palpitaciones / Heart racing or palpitations Dificultad para respirar / Shortness of breath Hinchazón de las piernas o pies / Swelling of legs or feet Sibilancias / Wheezing Tos con sangre / Coughing up blood Dolores de cabeza / Headaches Mareos o desmayos / Dizziness or Fainting Actualmente / Now El año pasado / Past Year (Continúa en el reverso) Lewisville Family And Urgent Care ROS_ES TLC 12/15 THR.DI_ES Entumecimiento, cosquilleo u hormigueo / Weakness or Numbness or Tingling Cambios en el habla / Speech changes Cambios en la memoria / Memory changes Náuseas o vómitos / Nausea or Vomiting Diarrea / Diarrhea Constipación / Constipation Acidez estomacal / Heartburn Sangre en las heces o heces alquitranosas / Blood in stool or black stools Dolor de espalda o cuello / Back or Neck Pain Dolor en brazos/piernas / Pain in arms/legs Depresión / Depression Pensamientos suicidas / Thoughts of suicide Ansiedad o ataques de pánico / Anxiety or Panic attacks Insomnio / Insomnia Sangre en la orina / Blood in urine Ardor o dolor al orinar / Burning or Pain with urination Incontinencia urinaria / Bladder leakage Orinar con más frecuencia / Urination more frequently OTRAS (especifique) / OTHER (please specify) : Medicamentos actuales / Current Medications: Alergias a medicamentos / Medication Allergies: Reacción / Reaction: Antecedentes sociales / Social History Marque con un círculo las que correspondan / Circle as appropriate Consumo de tabaco / Nunca / Never / En el pasado / Past / Con quién vive / Solo / Alone / Con el cónyuge / With Tobacco use: Living Status: Spouse / Con los padres / With Parents Activo / Active Viudo/a / Widowed / Separado/a / Separated Cigarrillo / Cigarette / Habano / Cigar Vivienda asistida / Assisted Living / / Tabaco de mascar / Chew Residencia de ancianos / Nursing Tabaco de chupar / Dip / Rapé / Snuff / Home Pipa / Pipe Orientación sexual / Heterosexual / Heterosexual / Año en que dejó de fumar / Year quit: Sexual Preference: Homosexual / Homosexual ______ Bisexual / Bisexual Consumo de alcohol / Nunca / Never / En el pasado / Past / Alcohol use: Activo / Active carbohidratos / Low carb Licor / Liquor/ Vino / Wine / Baja en grasa / Low fat / Vegetariana / Cerveza / Beer Vegetarian ___ tragos / drinks por día / day / Otra / Other: semana / week / mes / month Consumo de drogas / Nunca / Never / En el pasado / Past / Street Drugs: Activo / Active Dieta / Diet: Ejercicio / Exercise: Ninguna / None / Baja en Ninguno / None / Caminata / Walking / Correr / Jogging Gimnasia aeróbica / Aerobics / Uso de IV / Use of IV- Pasado / Past / Bicicleta / Bike / Gimnasio / Health Activo / Active club Cocaína / Cocaine / Marihuana / Otra / Other: Marijuana / Heroína / Heroin ___ días / days/semana / week Estupefacientes / Narcotics / Metanfetamina / Methamphetamine Otras / Other: ________________ Estado civil / Marital Soltero/a / Single / Casado/a / Married Status: / Divorciado/a / Divorced Tiene un / Do you Pedido de no reanimación (DNR) / have a: DNR / Testamento en vida / Living Will (Continúa en el reverso) Lewisville Family And Urgent Care ROS_ES TLC 12/15 THR.DI_ES Fecha del último examen médico completo / Date of last complete physical: Fecha de la última vacuna contra el tétanos / Date of last Tetanus shot: Solo para mujeres / Women Only: Edad de la primera menstruación / Age onset of period: Edad de comienzo de la menopausia / Age periods stopped: Cantidad de embarazos / Number of pregnancies: Pérdida de embarazos / Number of miscarriages Cantidad de abortos / Number of abortions: Cantidad de días entre períodos / Number of days between periods: Cantidad de días que dura el período / Number of days periods last: Fecha de la última mamografía (si es mayor de 40) / Date of last Mammogram (if over 40) : Ha tenido alguna vez / Have you had: (marque con un círculo) / circle) Diabetes durante el embarazo / Diabetes in pregnancy Hipertensión durante el embarazo / Hypertension in pregnancy Cambios en los períodos / Changes in periods / Períodos dolorosos / Painful periods Sangrado excesivo / Excessive bleeding Flujo vaginal / Vaginal Discharge / Relaciones sexuales dolorosas / Painful intercourse Tumores de mama / Breast lumps / Secreción de las mamas / Breast Discharge Solo para hombres / Men Only: Cantidad de veces que orina casi todas las noches / Number of times you urinate most nights: _____ Ha tenido alguna vez / Have you had: (marque con un círculo) / circle) Dificultad para orinar / Difficulty starting urine stream Secreciones del pene / Discharge from penis Masas o tumores testiculares / Testicular lumps or masses Disfunción eréctil / Erectile dysfunction Firma del paciente / Patient Signature Fecha / Date Médico Firma / Physician Signature Fecha / Date