cuando una gripe deja de serlo

IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
CUANDO UNA GRIPE
DEJA DE SERLO
Autores:
María Nuria Requeno Jarabo1
Valentina Uvarovskaia2
EXPLORACIÓN FÍSICA
Presenta una saturación de oxígeno
(SatO2) de 86% con mascarilla con reservorio,
cianosis y sudoración. Su tensión arterial es
de 121/84 y temperatura de 37’6ºC. En la
auscultación
cardiopulmonar
los
tonos
cardiacos son arrítmicos a 180 latidos por
minuto,
con
hipoventilación,
crepitantes
bilaterales y una frecuencia respiratoria de 30
respiraciones por minuto con tiraje y uso de
Centro de trabajo:
1 Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza
2 Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza
Email de contacto del autor principal:
musculatura accesoria. No tiene edemas en
extremidades inferiores ni trombosis venosa
profunda.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
-
nuriarequeno@gmail.com
Radiografía de tórax (Rx tórax) (Fig1):
condensación pulmonar y derrame
pleural.
ANTECEDENTES
-
PERSONALES
auricular a 180 latidos por minuto.
Varón de 59 años, fumador, sin
alergias
medicamentosas,
Electrocardiograma (ECG): fibrilación
ni
-
Bioquímica: glucosa 159 mg/dl, urea
0.5 g/l, creatinina 1.1 mg/dl, sodio 137
patologías
mEq/l, potasio 3.47 mEq/l, cloruro
previas o intervenciones quirúrgicas.
95.7 mEq/l.
HISTORIA CLÍNICA
Acude a urgencias con cuadro de 4
-
Hemograma: hematíes 4.9 mill/mm3,
hemoglobina
(Hb)
16.2
g/dl,
días de evolución de fiebre, tos y mucosidad
hematocrito 47.5%, VCM 96.8 fl,
catalogado de gripe en su centro de salud
HCM 33.1 pg, CHCM 34.2 g/dl, ADE
unos días antes, en tratamiento sintomático.
13.9%,
Desde hace 24 horas (h) presenta disnea cada
neutrófilos
vez más intensa y fiebre persistente.
400/mm3, plaquetas 196.000/mm3.
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leucocitos
9.400/mm3,
9.900/mm3,
linfocitos
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
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-
Gasometría arterial: pH 7.44, pO2 60
también hay casos en los que el
mmHg, pCO2 30 mmHg, SatO2 90%,
comienzo brusco, con fiebre, malestar
HCO3
y tos con expectoración que suele
20.3
TCO3
mmol/l,
17.1
mmol/l, exceso de base -2, calcio
confundirse
iónico 1.26 mmol/l, anión GAP (K+)
resfriado o neumonía.
22.3 mmol/l, lactato basal 4.2 mmol/l.
-
con
de
pueden dar fiebre, tos, disnea, pero no
1’21,
encajaría la fiebre de varios días de
0’96,
segundos,
actividad
77%,
INR-TP
tromboplastina
parcial
fibrinógeno
derivado
1015
mg/dl.
intersticial
difusa:
hay
cambios morfológicos difusos sobre
en
el
tejido
intersticial
derrame pleural es secundario al propio
Dentro de los diagnósticos diferenciales
de la condensación pulmonar1 caben:
pulmonar
y
absceso
metaneumónico: comparten la fiebre,
la tos que puede ser purulenta, con
agudo
pero
evolución
habitualmente subaguda, disnea.
Bronquiectasia infectada: el paciente
es fumador, además de presentar
también disnea, mal estado general y
tos con expectoración.
Neoplasia de pulmón: habría que
descartarlo
ante
la
disnea
y
el
antecedente de tabaquismo.
Tuberculosis
pulmonar:
se
suele
sospechar en cuadros respiratorios de
más de dos semanas de evolución pero
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Neumonía
Igualmente, habría que diferenciar si el
URGENCIAS
comienzo
-
interalveolar.
DIFERENCIAL EN
Absceso
evolución.
todo
DIAGNÓSTICO
-
pulmonar
13’4
activado 28’8 segundos, ratio-APTT
-
epidémica,
infarto o síndrome torácico agudo:
tiempo
-
Tromboembolismo
gripe
Coagulación: tiempo de protrombina
protrombina
-
-
con
proceso respiratorio o como consecuencia
de la fibrilación auricular rápida que éste
ha desencadenado.
EVOLUCIÓN
En Urgencias se inicia tratamiento
sintomático con paracetamol por la fiebre,
actocortina, Hudson con atrovent y pulmicort
por la disnea y amiodarona ante la fibrilación
auricular rápida. Hay mejoría de la dinámica
respiratoria
aunque
persiste
trabajo
respiratorio y SatO2 de 88% con reservorio
por lo que se coloca ventilación mecánica no
invasiva (VMNI).
Ingresa en UCI (Unidad de Cuidados
Intensivos)
donde
permanece
ingresado
durante mes y medio. Se le realiza frotis
faríngeo para virus respiratorios y estudio
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serológico de virus respiratorio sincitial
respiratorias
(VRS), Legionella, Chlamydia, Mycoplasma
de Legionella pneumophila serotipo 1 en la
y Coxiella Burnetti, siendo todos negativos
orina son las pruebas diagnósticas más
inicialmente, aunque la serología se repite a
específicas.
las tres semanas del ingreso y se positiviza la
inmunoglobulina M (IgM) para Legionella.
así
como
la
detección
La radiografía de tórax se mantiene
como el «gold standard»3 en el diagnóstico de
En orina, el antígeno (Ag) para
la neumonía y es recomendable su realización
Neumococo es negativo, y el Ag de
ante la sospecha clínica ya que permite
Legionella positivo. En el broncoaspirado hay
confirmar el diagnóstico, detectar otras
polimorfonucleares en la visión directa, no
enfermedades o complicaciones y ayudar en
observándose gérmenes, y siendo los cultivos
el pronóstico. Las alteraciones radiológicas
aerobios y de hongos negativos, así como la
suelen aparecer al tercer día de enfermedad.
investigación de Legionella.
El patrón radiológico más común es la
Se le repite Rx tórax (Fig.2) donde se
afectación intersticial unilobar que progresa a
observa acceso venoso central subclavio
consolidación
derecho y derrame pleural bilateral con
asociado diversos patrones como infiltrados
afectación consolidativa alveolar parcheada.
difusos y derrame pleural2,4.
también
se
han
La determinación de antígeno en la
DIAGNÓSTICO FINAL
-
aunque
orina2 ha revolucionado el diagnóstico, y en la
Neumonía bilateral por Legionella
actualidad es la prueba más solicitada para el
diagnóstico de esta enfermedad. El antígeno
DISCUSIÓN
de Legionella es detectable desde el inicio de
La neumonía en adultos se produce
los síntomas hasta muchos meses después.
principalmente por S. pneumoniae, Legionella
Posee una sensibilidad cercana al 95 % y una
pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus.
especificidad próxima al 100 %.
La
un
bacilo
Su
principal
neumonía adquirida en la comunidad2,3
mecanismo responsable de diseminación es el
cambia según la circunstancia clínica. En
aire ambiente y la inhalación de aerosoles de
aquellos pacientes que ingresan en UCI se
agua (torres de refrigeración, conductos de
pauta una cefalosporina no antipseudomónica
ventilación, etc.). El cuadro clínico es
a dosis altas (ceftriaxona 2 gramos/24 h,
variable, siendo la neumonía la forma clínica
cefotaxima 2 g/6-8 h) intravenoso (iv), un
más
macrólido
gramnegativo
Legionella es
2
intracelular .
frecuente
causada
por Legionella
pneumophila. El cultivo de secreciones
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El
tratamiento
empírico
(azitromicina
claritromicina
500
500
mg/12
de
mg/día
h)
iv
la
o
y
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levofloxacino iv a dosis altas (500 mg/12 h).
Se
recomiendan
prolongado
pautas
en
inmunodeprimidos
de
tratamiento
aquellos
pacientes
o
con
afectación
extrapulmonar grave.
BIBLIOGRAFÍA
1. http://www.monografias.com/trabajos
79/diagnostico-diferencial-sindromesrespiratorios-uno/diagnosticodiferencial-sindromes-respiratoriosuno3.shtml
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2014;11:3063-7.
3. Torres OH, Gil E, Pacho C, Ruiz D.
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anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol.
2013;48(2):72–78.
4. Muñoz Martínez MJ, de la Fuente
Aguado J, González Novoa MC,
Cueto Baelo M, Mallo Alonso R et al.
Estudio descriptivo de un brote de
neumonía por Legionella. Rev Clin
Esp. 2006;206(1):12-6.
5.
IMÁGENES
Fig1.- Radiografía de tórax en el servicio de
Urgencias
Fig2.- Radiografía de tórax en UCI
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