Síndrome de compresión neuromuscular de hombro y cuello

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VOL.
XIX
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MAYO-JUNIO 1967
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u
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.
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M.O
3
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Síndrome de compresión neuñomuscular
de hombro y cuello
MARCEPO PARAMO BIAZ, HUMBERTO SOSA y ROGELIO YAÑEZ
Sarvlcio
de Cirugía Vasculrir del Hospital Colonia, México
D. F.
(Mejicol
El paso de elementos vasculares en la base deT cuello y en la cintura escapular a travks de estructuras musculoesqueléticas estrechas hace que en esta
región se produzcan a diferentes niveles sitios de compresión potencial de la
arteria y de la vena subclavia y del plexo braquial. Esta compresiiin potencial se
hace efectiva en case de anormalidades anatómicas o cuando se altera la rnecanica mu~culoe~queTetica
de la regfbn, dando lugar a diversos sintomas en las
extremidades superiores que, en términos generales, son debidos a isquemia,
fenómenos neurotrbficos, vasculoespasrnódicos y estasis venosa.
Si consideramos que la compresión o tensión en una sola de las estructuras
vasculares o nerviosas, o en ambas, puede producir síntomas similares con etiologia diferente [costilla cervical, primera costilla torácica anómala, espondilitis
cervical, etc.), que en un mismo enfermo puede existir más de una forma o sitio
de compresión, que las maniobras utilizadas para tratar de determinar el lugar
de compresión vascular no son especiffcas v a menudo dan resultados posltlvos
en individuos acintamátices [ l ] y que Iris estudios angiográficos tienen poca utilidad en este tipo de alteraciones vasculares debidas a fenómenos anatomofisfológicos y posturales, se comprende la dificultad en realizar un diagnbstice anatdmico y clinico exacto. Tanto rnAs cuando en un grupo de enfermos con anormalldades semejantes pueden unos presentar participación neurolbgica y otros carecer
de ella aparentando cuadros clinicos diferentes por completo. Si a todo esto aqregamos que existe una interpretación errónea de estos sindromes, ya que en
ocasiones son tratados por ortopedas y en otras por angiólogos y que no existe
en la; literatura una uniformidad de criterio para denominarlos y clasificarlos, se
llega a la conclusiOn de que es indispensable intentar reunirlos dentro de un solo
síndrome y clasiticarlos según sus diferentes etiologías. Estos son los objetivos
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Mi.
I'~WAMO.
H. SuSb Y
R. YX$F.Z
MAYO-JUNIO
1967
que persigue esta cornwnicaci~n,en la cual se presentan 8 casos típicos de ~ S í n drome de Cornpresiiin Neurovascular del Hombro y Cuello. estudíados en el Servicio de Cirugía Vascular Periferica del Hospital Colonial de México en el lapso
comprendido entre enero de 1465 y agosto de 1956, debidos a diversas etiotogias
y en la cuaF se expone nuestra experiencla clinlca y terapéutica
HISTORIA
Hasta 1869, en que Gruber (2) las clasificó, las costillas cervicales fueron
consideradas como curiosidades anatómicas. En 1861 Coote extirpo una costilla
anómala que ocasionaba coinpresión sohre el paquete neurovascular en la base
del cuello. A l generalizarse la p r i c t i c a de la radiologia los informes de costillas
cervicales se hicieron frecuentes. Y así Halsted logro reunir en 1 9 f 6 mas de 500
casos con o sin síntomas neurovasculares ( 3 ) . Murphy, en 1905, y 'Law, en 1920 [4),
efectuaron operaciones sohre el rnUsculo escaleno anterior, músculo que comprimía la arteria subclavia: Adson y Coffey (5) señalaron en 1927 la posibilidad de
que el músculo escaleno anterior por sí mismo, con o sin presencia de costilla
cervical, podía producir compresion sobre el paquete neurovascular, idea que
Felford 161 rechazo sugiriendo que la irritacion de la porcibn inferior del: plexo
braquial producía disfuncibn de los nervios simpáticos, motores y sensoriales,
originando un espasmo arteria1 persistente que daba lugar al cuadro cliníco vascular. A partir de entonces se ha discutido con arnplrhcid cuSles son los mecanismos
por los que se producen los fenómenos isquémicos y neurológicos, o ambos,
debidos a la compresion del paquete neurovascular a la salida del tbrax. Las
teorías que se han emitido respecto a la etiología de las lesiones son:
1.'
Owe la disrninucion de la luz arterial por sí cola es capaz de causar la
sintomatologia;
2." Que [a irritación de la5 fibras simpáticas del plexo braquial por sí sola
puede ocasvonar fenómenos arteriospásticos, como e1 de Raynaud y otros, en arterias de mediano calibre que podrían complicarse con trombosis:
3." Oue la constante irritaclon de Fa arteria sobclavia en el sitio de compresión llega a ocasionar la lesiiin de su pared produciendo trombosis nin situn y
embolias en las arterias distales [ T I . Nosotros consideramos que los tres factores pueden estar presentes y contribuir al cuadro anatamoclinico. llegando a
identificar en algunos casos el predominio de los factores neurológicos sobre los
vasculares, coma se describe en algunas de nuestras observaciones. Falcaner y
Weddell E7) describieron, en 1913, la compresion de la arteria y vena subclavias
entre la clavícula y la primera costilla, dándole el nombre de Síndrome Costoclavicular, denominación a la que han contrihuido Lord (83. Waishe y colaboradores [9) y Telfard ( 1 O). En 1912, Todd [ S 1 ) d e s c r l b i ~por primera vez que la Pnsuficiencia arterial de los miembros superiores podía ser debida a la prolongada
hiperabducción de los mismos, por ejemplo durante el sueño, señalando lesiones isquémicas severas cuando era utilizada como posición de castigo para prisioneros.
En 1945 Wright [ I S ) denomino .Síndrome de Hiperabducción= al que se
produce en los casos en que Ta arteria axilar y las ramas del plexo braquial son
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comprimidos entre la apófisis coracoides de la escápula y el tendón de inserción
del músculo pectoral menor; encontrando al mismo tiempo una estrecha relacion
entre esta anomalia y la reduccion del espacia ~ostoclavicular.Este sindrome se
conoce tarnbien con el nombre de Sindrome del Pectoral Menor. Nosotros consideramos que este término debe reservarse para aquellos casos en que no existe
disrninucibn del espacio costoclavicurar y en los que la compresion sea unicamente debida al tendon de inserciun del pectoral menor y a la apófisis coraceides.
La etiología de los Síndromes de Compresión Neurovascular del Hombro y
del Cuello tienen sus bases en la anatomía de las regiones por donde atraviesan
los elementos neurovasculares a la salida del tórax, en las variaciones anatómicas
de estas regiones y en el conocimiento de las posibles alteraciones en la mecánica musculoesquel8tica cervical, c~stoclavlculary coracobraquial.
La arteria sribclavia deja el tórax arqueándose sobre la cara superior de la
I costilla, pasando por detrás de la insercián del muscuio escaleno anterior en
el tubérculo de Lisfranc y por delante del mCscdo escalena medio. Después de
cruzar la porción Fnterescalknica. la arteria subclavia se convierte en axilar pasando por debajo del músculo subclavio y la clavícula y por arriba y delante de la
I costilla, los cuales forman el espacio costoclavicular, de dimensiones variables
segUn la posiciiin de estos elementos can respecto a la articulación del hombro.
'En estos sitios la arteria queda comprendida en dos triángulos estrechos en los
cuales la aproximación de alguna de sus caras ocasiona la compresión de la artería y por ende la disrninclcjbn de su luz. Por lo que respecta a los escalenos,
cualquier variación en su insercinn torácica puede comprometer la arteria subclavia o el plexo hraquial. Lo más frecuente es que la porcibn inferior del escaleno anterior sea fibrosa, que su tendón de inserción se bifurque y envuelva la
arteria; en ocasiones tanto la arteria subclavia como e[ plexo braquial pasan directamente a través del músculo escaleno anterior. Puede existir un músculo
escaleno menor que se inserte entre los escalenos anterior y medio, disminuyendo el área del ttiangulo interescalénico. Ademas, hay que considerar la hipertrofia de los rnílsculos escalenos anterior y medio: y las contracturas o espasmos
permanentes [ i 5 ] de estos músculos, debidos a alteraciones secundarias a procesos radiculares inffamatorios de la columna cervical. coma la espondilitis o
espondiloartritis, ~casionandoel mismo tiempo elevacidn más O menos prolongada de la I costilla y disminuyendo el espacio cost~clavicular por donde atra.
viesan, además de la arteria. ta vena subclavia y las ramas del plexo braquial.
Las anornalfas de la clavícuta, adquiridas o congénitas, par ejemplo la formación de un callo de fractura hipertrofico, exostosis o ausencia congenita de una
poñciiin de la clavicula, pueden disminuir el espacio costoclavicular y comprimlr
el paquete vasculonervioso. A ectps anormalidades hay que agregar las que corresponden a la I costilla y que serán tratadas al describir este síndrome.
Cabe incluso que exista una disminircjbn del espacio costoclavicular sin
anormatidades óseas dernostrables ( 1 1 , siendo la compresiirn de la vena lo mas
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frecuente por su situación pnr r l ~ n t r rde
i la arteria y más cercana a! vértice anatbrnico del espacio.
La vena subclavra sigue el cur.0 de la srteria homonirna. separándose de ella
en el borde externo dpl escnleno anterior y pasando por delante de éste. E! plexo
braquial tiene p r k t i c a m e n t e las mismas relaciones que la arteria subclavia. pero
en un plano más posterior. La arteria axilar se dirige hacia el vértice de la axila.
pasando por detrás de la inserción tendinasa del pectoral menor y por dehaja
de la apbfisis coracoidos de la escápula, pudiPndose producir en ese sitio una dist e n s i ~ ndel paquete neurovascctlar durante la hiperabducción del brazo, ocasionando un Sindromc de Hipcrahducción [12] o del Pectorai Menor. A l colocar
10s brazos por encima a por detrás de la cabeza. el paquete neurovascuTar se
dobla en un ánquio de 90",aparte de la compresión que ejerce el tend6n de lnsercion del pectoral menor sobre el paquete contra la ap6fisis coracoides y que
disminuye en ocasioves el espacio costoclavicular ( 1 3, 1 4 ) .
Entre las variedades anatómicas m á s importantes de la regfón se encuentran
las megaapofisisi transversas de la Vlt cervical, que pueden llegar a constituir
verdaderas costillas que incluso se relacionan con el esternón por medio de bandas fibrosas, a adossrse a la 1 costilla toracica interponiendose en la base del
triangulo interescalénico y comprimienda la arteria subclavia y/o el plexo Lira-
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LIIIL.
Tratamiento: Corregir causas extrínsecas: ecpondilitis, cifoesc~liosis. etc. Intentar tratamiento conservador [ejercicios de Adson,
traccnon cervlcall, si no hay gran sintomatologia vascular.
Trat;imiento médico: relajantes musculares,
antirnflamatorios, ontlespasmodicos, antineuriticos, vasodilatadores.
Tratamiento quirurgico escalenotomía, resección de costilla cervical o de primer8 costilla
torácica.
Sintomatología comun a los tres.
El diaqnosttco diferencial entre ellos es ecencialmante radiológico.
Predominan las parestesias [adorrnecirnient e y Iiormigueol, ti~poestesiacutanea. perdida de fuerza y en ocasiones atrofia rnuscular.
Dolor leve y localizado, de origen neurológico; cuando es intenso se presenta en la
mana y dedos. se acompaña de frialdad y
generalmente as de origen isquémico.
Fenémenc de Raynaud frecuente, claudicación al esfuerzo. atrofia e infecciones unguealss. Los fenómenos de isquemia grave
son raros y se presentan cuando hay complicaciones de trombosis distales.
Maniobra de Adsen siempre positiva.
Palpac!ón de costilla cervical o exostosis supraclavicular. Soplo y ethrill. subclauio cuando hay dilatacion arteria1 postestenotica (20).
Arteriografia humeral retragrada (Kurns] útil
para descartar complicaciones.
SINOROME DEL ESCALENO ANTERIOR, DE
COSTILLA CERVtCAL Y DE I COSTILLA
ANOMACA
Tratamiento:
Reeducación postural,
medidas hrqiénicas circulatarias, ejercicios de cintura eccapular.
Tratamiento quirurgica Tenotnrnia de
pectoral menor 122-231,
Antecedentes de hiperabducción sostenida [sueño. actividades. etc.). Frecuentemente asocrado al Síndrome
costoclavicular.
Predominio de la sintomatología neurologica: Adormecimiento, hormigueo.
paresia de dedos. falta de coordinircion
de movimientos en mano.
Atrofias y fen6rnenos isquémicos raros por el regreso a la posicion norma!. Puede estar asociado a cornpres i ~ na n ~ v dde los escalcnos.
El 50 D o presentan fenóiiieno de Raynaud.
Complicaciones raras.
La maniobra de hrperabducción suele
ser negativa en forma pasiva; debe
realizarse en forma activa y repetirse
varias veces.
Las estudios anqiogrificas na tienen
utilidad.
Predominio de la sintomatoloqla vascular sobre la neurolúgica.
Generalmente signos de ínsuficlencia
venose: edema, aumento de volumen
del miembro, aumento de la red venosa superficial: varices de brazo y antebrazo en cacos de trombosis axilar.
Dolor d~fusoque cede con los cambies
de posición. Acrocianasis rara.
Maniobra costoclavicular positiva en
el 4 0 O.0 de los casos. La maniobra de
Adson no tiene valor diagniistico.
Flebrigrafía de miembro superiar útil
pata descartar trombosis suhclavia o
braquiocefalica.
Tratamiento: Reeducación postliral. ejercrcros de cintura escapular. Mejoria en
e! 70 % de 1165 cases siempre que no
existan cornplicac~ones tromb~ticas
1211 . Corregir carisas extrinsecas [espondi litis cervicales).
Tratamiento medito: Relajantes rnusculares. antiespasmodicos, fenilbutazona.
Tratamiento qiiiriirgico: Costotornia de
l." costilla tor;icica. sirnpatectornia cervicodorsal en casos de isquernia grave.
SINDROME DE HtPERABDUCClON O
DEL PEGTORAL MENOR
CUELLO
SrNDROME COSTOCLAVICLJLAR
SINDROME DE COMPRESlON NEUROVASCULAR DE HOMBRO Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
CUADRO I
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qulal, dando lugar al Clamado Síndrome de Coctilla Cervical. Esta anomalía se encuentra en el 50 por m i l de las personas. aunque siilo una de ellas llega a presentar signos de compresion neurovascular. Aproximadamente en el 50 "ó de
los casos son bilaterales y con igual frecuencia unilaterales derechas o izquierdas, aun cuando pueden existir on otras vértebras, por lo corntln en Ta VI1 cervical [ f 6 ) .
Otra anomalía congénita que puede dar rugar al Síndrome de Compresión
Neurovascular del Hombro y del Cuello es la de la I coctillz torácica carta. Se
presenta con una frecuencia semejante a la de las costillas cervicales ( f 7 , 18. 19)
y puede ser de dos tipos: uno, 1 costilla corta que no alcanza a articularse con eT
esternón y que se une a la II costilla por medio de sinostosis o pseudoarticulación.
produciendo anormalidades en la inserci6n del rnticcule escalmo anterior: otro,
una articuTaci6n en la parte media de la I costilla que por lo general se halla relacionada con la p o r c i i n inte~escalkníca de Ir: arteria subclavia. Se han encontrado también costillas bifidas. exostosis y variaciones en la anchura de la I costilla susceptibfes de oeasioiiar alteraciones sobre el plexo braquial o la arteria
subclavia. Se encuentra además una asociación entre las anormalidades de la
I costilla y un desplazami~ntohacia absjo en el segmento de origen del plexo
braquial, llamade plexo de fiiacibn posterior.
felford y Mothershead [ I D ) describen otra causa rara d e compresion neurovascular: la arteria axilar atrapada entre las dos ramas del nervio mediano inmediatamente antes de unirse, produciendo su ohstrucci0n total al colocar el
brazo hacia abajo al costado det t6rax.
Sin embargo, no podemos achacar únicamente a las anomalías anatomicas
la etiología de los Sindromes de Compresión Meurovascular a la salida del tiirax
Allen plantea las siguientes preguntas: ¿Porqué na se presentan estos síndromes
en lactantes y niños? ¿Porqué son más frecuentes en mujeres jóvenes y de rnediana edad? Varios autores (5, 11, 16) han tratado de contestar estas preguntas
de la siguiente manera. En la infancia y en 1a niñez el hombro y la clavícula forma
casi un ángulo recto con el plano sagita1 de2 cuerpo. Con el desarrollo. estos elementos modifican su posición en direccidn caudal, traccionanda el paquete netrrovascular en esZa direccihn y relacionándolo más íntimamente con los elementos
rnusculoesqueléticos, cuyos espacios quedan disminuidos. Por otro lado, el hom.
bro y la clavícula tienden a descender más en las mujeres que en los hombres.
Por último, la clavicula suefe ser más larga en las mujeres adultas que en los
hombres.
A estas consideraciones nrisotros podríamos añadir una más: el hecho tan
frecuente de que en las perconas portadoras del sindrome se presentan altexaciones y desequilibrios postemocionales. 10 que nos hace pensar en una participacibn psicosornatica importante que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico
de estos síndromes. Eri nuestra serie, 5 de los 8 cacos presentaban desequilibrios
psicoemocionales por diferentes causas.
Otros factores que han sido aducidos en la compresiiin del paquete neurovascular son: El uso predominante de un miembro para cargar objetos. el emplee
excesivo de los miembros superiores en posiciones forzadas [mecánicos, electricistas. deportistas. etc.] y, por ultimo, posiciones viciosas y las ya mencionadas
alteraciones de la columna cervico-dorsal, cifoescoliosis y espondllitis (24,251.
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ANG~OLOG~A
VOL. XIX. N,"
S~NDROME DE C O M P R E S ~ ~ N
NEUROMUSCULAR DE HOMBRO Y CCTeLLO
3
ANALlSlS DE LOS CASOS, MATERIAL y METODO
Nuesrra casuistíca consta de 8 casos cuyas edades fluctuaron entre los 17 y
45 aAos, promedio 34.2, todos del sexo femenino (100 % l . El tiempo de evoEucibn
de los síntomas varib de 6 meses a 7 años, promedio 3.1 años. En ningún caso
existieron antecedentes importantes referentes a actividades que obligaran a las
enfermas a adoptar posiciones forzadas, aun cuando 4 de ellas se dedican a labores de oficina (mecanografía).
Se diagnostico Síndrome de Escaleno puro en 3 casos, en los que no existían
anomalías anatómicas congénitas d ~ 1esqueleto. En dos de ellos la compresión
neuravascular se encontraba en el lado derecho y en el tercero en ambos lados.
En uno. la compresión de la arteria subclavia se debía a fibrosis en la inserción
del escaleno anterior y, en los dos restantes. a contractura persistente secundaria a espondilitis cervical de origen reumático en uno y degenerativa en otro. En
el caso diagnosticado de Síndrome del Escaleno y de Hlperabducción bilateral se
demostro que la compresión neurovascular se realizaba tanta a nivel del escaleno anterior como a nivel del tendón de inserción del pectoral menor.
El. Síndrome Costoclavicular se diagnosticó en 2 cases, en ambos secundario
a lesiones espondiliticas cervico-dorsales y radiculitis cervical, uno del lado izquierda y el otro bilateral. Ambos presentaban trombosis de la vena axilar y varices de los mienibros superiores comprobadas flebográficamente.
En los 2 casos restantes se encontraron anormalidades esqueleticas congénitas. En uno de ellos la I costilla izquierda era corta, no llegando a articularse
con el esternón y adosándose a la cara superior de la II costilla en su tercio anterior. Ello daba lugar a que el escaleno antertor se bifurcara insertándose en
ambas costillas, pasando la arteria subclavia entre estos dos tendones que la
comprimían. En el otro caso se encontr6 una megaap6fisis transversal de la VI1
cervical que se convertía en una costilla aun cuando no alcanzaba el esternón más
que por bandas fibrosas entre las cuales quedaba comprendido el plexo braguial
y la arteria subclavia.
En resumen: en 4 casos el síndrome fue secundario a espondílitís cervicodorsal, dos de tipo degenerativo y dos de origen inflamatorio: en 2 casos estaba
causado por anomalías esqueléticas congénitas; y en los 2 restantes, por compresión musculotendinosa primaria.
Adernas de los estudios clínicas y de gabinete habituales, en 7 de ellos se
realizaron estudios neuroeléctricos de los músculos del cuello y miembros superiores, con ohjeto de determinar alteraciones neurolOgicas debidas a la compresión o irritación del plexo braquial y su participación en la sintomatología. No
se identificaron clínicamente obstrucciones arteriales locales o distales ni aneurismaticas en caso alguno. Se efectuaron dos flebografías de miembros superiores
por método directo en los casos en que se sospechaton alteraciones en la circulación venosa; y una arteriografia humeral retrógrada por el metodo de Kuhrns.
En todos los casos se practicaron estudios radiológicos de columna cervico-dorsal y de miembros superiores, en diversas proyecciones. para tratar de identificar
alteraciones esqueleticas.
Es importante hacer resaltar que 5 de les 8 casos estudiados habían sido
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Labores
domésticas.
38 a.
8
Fern.
Oficinista.
Fem.
40 a.
7
7 años.
Parestesfas (calambres) Obecldad, hipertension
Yarices en miembros su- arterial. Síndrome de
periores, edema de brazo Stein-Leventhal.
y antebrazo, retardo en la
circular venosa; Adson e
hiperabduccion positivas.
sal.
Costoclavicular bifateral secundario a espondilitis céwico dor-
Pesadez de miembro su- Parasitosic intestinal, Sindrome costoclavicuperior izquierdo, edema, clirnateria.
inestabili- lar izquierdo. secundario a espondllitis.
dolor, varices brazo y an- dad ~sicoemocial.
tebñazo; Adson y Allen negativas.
Sindrome de costilla
cervical (megaapófisis
transversa C7] derecha.
Parestesias en manos, dis- Climaterlo, desequilim i n u c i ~ nde fuerza mus- brio psicoemocional.
cular. atrofia de uñas y
piel. dismTnuclon de volurnen del miembro superior
derecho, protrusion del
escaleno anterior derecho,
dolor a l a elevación: Adson positiva.
6 meses.
Oflclnista.
Fem.
39 a.
6
3 años.
Sindrorne de la 1 costilla anómala (cortar
izquierda.
Paresteslas miembro supe. Retraso mental.
rior izquierdo, edema y
eritrornelalgia, protrusl6n
de escaleno anterior 12quierdo: bdsoni. Allen e
hiperabduccién positivas.
t año.
Escolar.
Fern.
17 a.
1
Parestesias, falta de coor- Obesidad, .clirnateria, Sindrome del escaleno
dinacion de rnovimhentos trastorn S pslcoemociopn m a ~ r i s ,claudicacibn al i a i r ~ .
esfuerzo. dolor a la elevacion de manos, disminución de fuerza y volumen
del miembro superior derecho. eritramelalgia, edema de mano: Adson, Alten
e hiperabduccion positivas
en ambos miembros.
5
Oficinista.
Fern.
,
42 a.
4
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M. P ~ R A M O . H. SOSA Y R.
Y,{PEZ
MAY~-JUNIO
1967
tratados largo tiempo corno reumáticos, sin resultado positivo; y 3 fueron readmitidos por el Servicio de Ortopedia por haber encontrado déficit circulatorio en
los miembros superiores.
Los diagnósticcis se basaron sobre todo en la sintomatologia de Fos miembros
superiores, encontrando parestesias en todos, las cuales se referían en especial a
calambres, adormecimiento, hormigueo, sensación de pesadez y cansancio. trastornos que tanto pueden atribuirse a alteraciones en la conducción nerviosa como
a fenómenos circulatorios. No obstante, en 3 de ellos se podía identificar un predominio de los fenómenos neurológicos. El dolor y la claudicación muscular al
esfuerzo se presentaron en 6 casos y se producían principalmente,con la elevación de los miembros superiores, al cargar bultos o al escribir a rnhquiaia durant e tiempo prolongado; se localizaron por lo comun en dedos y músculos del antebrazo, siendo pasajeros y poco intensos. En ningún caso se identific6 dolor
nocturno. Se presentaron alteraciones vasculo-espasmódicas en 4 casos, de los
cuales dos se referían al fenhmeno de Raynaud y otros dos a eritromelalgia. Se
encontraron diferencias de presión arterial en tos miembros superiores en uno
de los casos, alcanzando los 20 rnm Hg con Tos brazos en posición anatómica. El
edema de manos y antebrazos se presentb en 4 casos, dos con Síndrome Costoclavicular, trombosis de la vena axilar y varices en brazos y antebrazos, uno can
Síndrome de Escaleno y del Pectoral Menor y el cuarto con Síndrome de la I costilla anomala.
Se encontraron fenómenos tróficos de piel y uñas en 3 de los casos. Consistían en piel seca y escamosa, uñas quebradizas y encarnadas, correspondiendo
a los que tenían una evoluciOn de más de cuatro años. De éstos, dos presentaban
disminución de volumen de los miemhros superiores debida a atrofia rnusctllar.
No se encontraron úlceras ni otros trastornos isquémicos avanzados. La maniobra
de Adson para determinar compresión vascular a nivel de los escalenos fue positiva en todos los casos, excepto en el n." 2 diagnosticado de Síndrome Costoclavicular. La maniobra de hiperabducción para determinar compresión vascular
a nivel del espacio costoclavicular y del tendón de inserción del pectoral menor
fue positiva en cuatro casos, sin relación precisa hacia alguna de los síndrornes.
La maniobra de Allen para determinar obstrucciones arteriales a nivel de los arcos
palmares fue positiva en cuatro casos, precisamente en aquellos donde existían
fenómenos vasculoespacmódicos. En un caso se presentó disminución en \a coordinación de los movimientos de Izs manos y en tres disminución en la amplitud
de los movimientos del cuello y hombro, comprobándose alteraciones de la columna cervico-dorsal de! tipo de la espondilitis. Se hallí, exostosis en el hueco
supraclavicular en dos casos, uno referente al Síndrome de la 1 costilla anómala y
otro al Síndrome de Costilla cervical.
Consideramos de particular interés el hecho de que en 5 de los casos existían
alteraciones hormonales, cuatro de ellos en climaterio precoz y el otro con síndrome de Stein-Leventhal, lo que corresponde en nuestra casuística a un promedio de 62 o/,, aparte de que en uno de ellos se identificó un hiperparatiroidismo
primaria.
Dos de los casos presentaban hipertensión arterial esencial. En otros dos,
focos septicos importantes con exámenes de actividad reumática positivos. .
Es importante hacer notar que en 4 casos observamos alteraciones de la
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esfera psicoemotiva, tres en mujeres menopausicac. el cuarto en una adolescente
de 17 años con retraso mental.
De los T casos donde se realizaron estudios neuroeléctrieos se observaron
alteraciones de conducción nerviosa en 6, consistiendo por Po común en elevados
potenciales de fihrilacirin. disestesias y alteraciones de cronaxia de subordinaci6n,
comprobhndose radiculitis cervical compresiva en fase irritativa en dos casos.
Estos hallazgos nos hacen suponer que en los Síndromes de Compresión
Neurovascular existe una importanle participación neurológica que en la mayoría
de las casos se traducirá por síntomas que hasta ahora se han considerado de
origen circulatorio. Así, pues, si tomáramos en cuenta únicamente las manifestaciones de déficit circutatorio, ya sea por estasis venosa, ya por isquemia, y des.
cartaramos en el tratamiento los trastornos nerviosos, los resultados serían poco
satisfactorios.
Por otra parte, es de suponer que los fenómenos vasculoespasmódicos que
presentan estos enfermos son debidos a las lesiones neurológicas. ya que en
todos ellos desaparecieron despues del tratamiento.
TRATAMIENTO
Se realizo tratamfento quiriirgico en 4 casos, consistente en una escalenotomia. En uno de ellos fue necesario agregar la tenotamia del pectoral menor
por comprobar compresibn de la arteria axilar en ese sitio a la elevacibn de!
miembro. Es preciso sehalar que a pesar de haber encontrado positiva 6a manio.
bra de hiperabduccíón en cuatro enfermas, s6le en este riltirno caso se dernostrb
la compresión de la arteria axilar ya que la sintomatología p e r s i s t i ~sin modificarse despuks de la escalenotomía. Esto corrobora las afirmaciones de Allen
respecto a la falsa positividad de las maniobras en gran ní~rnerode personas y
nos hace ser cautos en el tratamiento, debiendo intentar primero la terapéutica
menos cruenta para i r de la simple a lo complejo. Siguienda esta premisa conseguimos la desaparición total de la sintomatologia en los dos casos con anorrnalidades esqueleticas, practicando shlo la escalenotomia, sin resecar la 1 costilla
anomala o la costilla cervical, si bien suponemos que deben existir casos en que
se haga necesaria su resección.
Asimismo, intentamos tratamiento médico y físioterapia en dos de estos
casos antes de decidirnos por el tratamiento quirlirgico. En dos de los cuatro
casos restantes obtuvimos buenos resultados con el tratamiento fisiátrico y médico, el cual consistib en traccion cervical, ultrasonido, ejercicios de Adson( 21,
231 para dar mayor elasticidad a los músculos cervicales y de la cintura escapular, antirreumáticos, fenilhutazona relajantes musculares, antineuríticos [vitaminas E, y B,=) y vasodilaradores, así como la supresión de focos septicos si
existían. Es importante señalar que en estos casos la etiología del Síndrome fue
la espondilitis céniico-dorsal con radiculitis comprensiva del plexo braquial en
fase irritativa. no hallando anormalidades anatómicas congénitas.
Los dos casos en que no obtuvimos buenas resultados se refieren al Sindrome Costoclavicular secundario a espondilitis c6rvico-dorsal con radículitis
ceniical que ocasionaba la contractura persistente de los músculos del cuello, lo
CASOS
--
t l ~ U ~ ~ O E L E C I I I ~ O 5
INOIMhLIDhDES
dHATDAltli5
-
CUADRO 111
Escalenotomia derecha.
lRMIMltNT0
Asintomatica a los 16
meses.
r1SUllA00
,,,,,,
Erradicación de
focos Asintomatlca a los 4
septicoc. Antirreumaticos. meses.
Fis~oterapia [tracción cervical, ejercicios de Rdson).
Fisioterapla [traccibn cer- Aslntomática a los 2
vical. ejercicios de Adson). relajantes musculares, vasodikatadores.
Normal.
Potenciales de fibrilación Ptoliferacidn osteirfica de Escelenotomia y tenotomía Asintomatica miembro
y elevada cronaxia en C6-C7, disminución del es- del pectoral menor dere- superior derecho 1
músculos del cuello y pacio intervertebral.
chos.
año.
miembros superiores.
1 Costilla izquier- Dlsesteslas y fibrilación Inserción de escaleno an- Escalenotomía izquierda.
Asintomatica a los 6
da corta. que se músculos del miembro su- terior izquierdo por tenmeses.
une con la cara perior izquierdo.
dón bífido en la El costilla.
superior de la II
costilla.
Meqaapófisis trans- Fibrilación de músculos Megaapbfisis
transvexsa Escalenotomia derecha.
Asintomática a 10s 2
versa C-7 derecha paraespinales. Radiculitis de C-3 derecha. Compre- Ejercicios de Adson.
meses.
(costilla cervicall. compresiva en fase irrita- sión del plexo braquial y
tlva de raíces cervicales arteria subclavia.
bajas.
Espondilitis Cérvi- Fibriladón de músculos Rectificacióñi de lordosis Erradicación de focos S ~ P -AsiniomBtlca, aumento
co-dorSat. FlebO- rnultifidos cervicales.
cervical. Prolif eraclón os- t i o s . FisioreraPla ['rac- de red venosa superior
grafia: trombosis
teofitica posterior.
cion cervical, ultrasonido]. 7 año,
Ejercicios Adson.
axilar Izquierda
Espondiloartritis
Radiculitis cervical en fase Disminución de las espad Fisioterapia. Ejercidos de Malo,
ceniicodorsal.
irritativa Alteraciones en cios ~ostoclaviculares.
Adson. AntirreurnBticos.
F l e b o g r a f I a de la cronaxia de subordinamiembros superro- ción.
res: trombosis de
venas axilares; varices en red superficial.
Nomales.
Fibrosis en la Inserción
del escaleno anterror derecho
Espondilitlc cérvi- Neuritis cbrvico - braquial. Ninguna.
co-dorsal con dis- Elevada cronaxie de suborrninuctén de espa- dinacron.
cios rntervertebrales
Espondilitis dege- Normal.
Escoliocis cervico-dorsal.
nerativa cervical.
E!WQlQS IAltOlOGllOf
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier
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que producía una drsminución del espdcio costoclavicular y compresi0n del paquet e neurovascular, en especial sobre la vena axilar, ocasionando su trombosis. En
los dos casos la zntigüedad de la lesrón era mayor de tres años. En uno no se ha
conseguido mejoría alguna. por lo que lo catalogamos de mal resultado; en el
otro. aun cuando la cintomatologia ha desaparecido, se ha presentado un aumento
de la red venosa superficial en los miembros superiores.
De los resultados terapéuticos podemos concluir que en presencia de anormalidades esqueleticas congénitas el tratamiento quiriirgíco es el fndicado. En
los demás casos habrá que intentar primero un tratamiento conservador consistente en fisioterapia y tratamiento m8dic0, el cual suele dar resutrados favorables
cuando se realiza a tiempo, es decir antes de que se presenten Pesiones circulatorias irreversibles [23).
RESUMEN Y CONC1.UCIONES
Se hace una definicibn de los Sindromes de Compresión Neurovascular de
Hombro y Cuello, tratando de agrupar en este término todos aquelios procesos
que en este sitio ocasionan trastornos en la conducción nerviosa yJo circulatoria,
cualquiera que sea la etiología.
Después de hacer una recopilacibn histórica de los diversos sindromes, se
hace una descripcián anatomoclínica en particular de cada uno de ellos, a saber:
Sindrome del Escaleno anterior, Síndrome de I Costitla anómala, Síndrome de Costilla cervical, Sindroine Cestoclavicular y Síndrome de Hiperabducción o del Pectoral menor.
En la etiología se hace una revisión de las causas que pueden producir disminucibn del flujo sanguíneo y de la conducción nerviosa hacia las miembros
superiores en el cuello y en la cintura escapular, basadas principalmente en las
anormafidades anatómicas y fisiolbgicas, con especial atención a las alteraciones
de la mecanica rnusculoesquelética. debidas a deficiente inewación par procesos
radiculares inflamatorios de la columna cervical como son las espondilitis y las
espondiloartritis.
Se presentan 8 casos clinicos. todos del sexo femenino, de Tos cuales tres
corresponden al Síndrome del Escaleno, otro a Sindrome del Escaleno y de Hiperabducción concomitantes, dos al Sindrome Costoclavicular con tromobosis de
las venas axilares. uno al Sindrome de 1 costilla anomata fvaricdad corta) y uno
a Costilla Cervical. Cuatro de estos casos fueron secundarios a ecpondilitis cervical, dos a anormalidades anat~micas y dos mas a procesos musculares primarios.
Se hace especial énfasis en 10s hallazgos neuroeléctricos, lo que revela importante participación neurológica en la cintomatologia que podria ser atribuida
a fenómenos isquernicos. En la casuística pressntada se encuentra un? importante relación de estas sindromes con alteraciones psicoemocionales y horrnonales, así como una preponderancia por la tercera decada de la vida, que juzgamos características importantes que deberán mencionarse en las descripciones
de estos sindromes.
Se c~nsiguieronbuenos resultados terapéuticos con la simple escalenotornia
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