Formulario de Solicitud para COBRA/Cal-COBRA P.O. Box 14326 Reading, PA 19612 www.SeeChangeHealth.com Main: 866-340-7182 Fax: 610-374-6986 Enroll@SeeChangeHealth.com 1. Información del Empleador Nombre del Empleador No. de Grupo del Empleador 2. Información del Empleado Apellido Nombre Inicial del Segundo Nombre No. de Afiliado de SeeChange/No. de Seguro Social Fecha de Nacimiento Dirección (no se acepta apartados de correo a menos que sean rurales) Ciudad No. de Apto. Estado Teléfono Estado Civil Soltero Código Postal Casado Sexo Sociedad de Convivencia Cubierto por Otro Plan de Seguro Sí Cubierto por Medicare No Masculino Femenino Sí No 3. Hecho Habilitante para Cal-COBRA Despido o reducción de las horas de trabajo del empleado cubierto por el plan Despido o reducción de las horas de trabajo debido a una discapacidad Divorcio o separación legal o terminación de una sociedad de convivencia Inhabilitación del dependiente en el plan Pérdida de la cobertura debido al derecho a prestaciones de Medicare del empleado cubierto Fallecimiento del empleado Fecha del Hecho Habilitante Fecha Ultima en el Plan del Empleador Fecha de Inicio de Cal-COBRA 4. Plan de Beneficio Classic 2200 Classic 3500 Classic 5000 Deluxe 500 Copago Deluxe 1000 Copago Deluxe 2000 Copago Deluxe 3000 Copago Deluxe 4000 Copago No-Deductible 3.0 No Deductible 6.0 No Deductible 9.0 HSA 3000 HSA 4000 HSA 5000 HRA 5000 Select 8000 Select 10000 5. Información del Dependiente (por favor, si necesita más espacio use una fotocopia de esta página) Fecha de Nacimiento Nombre Parentesco Cubierto por Otro Seguro Médico Cubierto por Otro Medicare Sí Sí No No Sí Sí No No Sí Sí No No Sí Sí No No 6. Descargo de Responsabilidad y Atribuciones Conforme a La Ley Colectiva Consolidada de Conciliación Presupuestaria de California (CAL-COBRA por sus siglas en inglés) se requiere que usted o sus dependientes, como condición para recibir prestaciones, notifiquen a SeeChange Health Insurance Company, Inc. (SeeChange) de los siguientes hechos habiltantes dentro de los 60 de: 1. El fallecimiento del empleado. 2. El divorcio o separación legal del empleado de su cónyuge dependiente. 3. El dependiente menor de edad ya no reúne los requisitos del plan. 4. El derecho a prestaciones conforme al Titulo XVIII de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos (Medicare). 5. El despido del empleo o la reducción de las horas de trabajo del empleado cubierto, a menos que el despido fuera por conducta impropia grave. De no notificar a SeeChange dentro de los 60 días requeridos, perderá el derecho a continuar con la cobertura. Debe notificar por escrito su decisión de continuar recibiendo cobertura. La notificación de su deseo de continuar la cobertura debe ser enviada por correo prioritario u otro medio de entrega seguro (incluyendo entrega personal, correo urgente, empresa de mensajería privada), a SeeChange dentro del plazo de los 60-días luego de la última de las siguientes fechas: (a) la fecha del hecho habilitante; (b) la fecha cuando usted recibió la notificación de SeeChange del derecho a continuar la cobertura bajo el plan de seguro médico colectivo de SeeChange; o (c) la fecha de vencimiento de la cobertura de servicios bajo el plan de salud colectivo del empleador. Debe enviar el primer pago por correo certificado u otro medio de entrega seguro (incluyendo entrega personal, correo urgente, empresa de mensajería privada), a SeeChange dentro de los 45 días de haber notificado por escrito a SeeChange de su decisión de continuar la cobertura. El monto del primer pago ha de ser suficiente para cubrir todos los montos debidos. Si no paga la suma correcta dentro del plazo de los 45 días, perderá la continuación de la cobertura. SeeChange aceptará aquellos individuos que ya tienen cobertura de Cal-COBRA a través de una aseguradora previa. Si un empleador cambia a un plan de salud SeeChange, usted puede continuar su cobertura Cal-COBRA durante el plazo de cobertura Cal-COBRA restante, basado en el hecho habilitante original. En caso de terminar el contrato entre SeeChange y el grupo del empleador antes de la fecha de vencimiento de la continuación de su cobertura, usted o sus dependientes pueden elegir continuar la cobertura Cal-COBRA bajo el plan de seguro médico colectivo subsiguiente. En cualquier caso, tiene que inscribirse y enviar el pago dentro de los 30 días de recibir la notificación de vencimiento del plan de grupo del empleador con SeeChange, o perderá el derecho a prestaciones adicionales. Firma CA-S-CCEF-SP-20120221 SeeChange Health Insurance Company, Inc. Fecha