Malformaciones del sistema nervioso central

neurología neonatal
Malformaciones del sistema nervioso central:
correlación neuroquirúrgica
Juan C. Jiménez-León, Yaline M. Betancourt-Fursow, Cristina S. Jiménez-Betancourt
Resumen. Las malformaciones congénitas del sistema nervioso central se relacionan con alteraciones en la formación del
tubo neural, en las que se incluyen la mayoría de las entidades de tratamiento neuroquirúrgico, disrafismos y craneosinostosis, alteraciones de la proliferación neuronal, microcefalias y megalencefalias, anomalías de la migración neuronal,
lisencefalia, paquigiria, esquisencefalia, agenesia del cuerpo calloso, heterotopías y displasias corticales, malformaciones
raquimedulares y disrafias medulares. En el presente trabajo se clasifican las diferentes malformaciones del sistema nervioso central susceptibles de corregirse mediante cirugía en el menor tiempo posible y se exponen los mecanismos de
génesis de estas lesiones cada vez mejor estudiadas desde las áreas neurogenética y neuroembriológica. Esto involucra la
posible conexión de áreas de conocimiento novedosas, como los mecanismos de alteración de la inducción dorsal (cierre
del tubo neural) y ventral (telencefalización) con los mecanismos actuales de corrección, y también las anomalías de la
proliferación y diferenciación celular de la migración neuronal y, finalmente, el complejo de malformaciones que afectan
la fosa posterior y las posibilidades actuales de corrección de éstas.
Hospital General de Castellón;
Castellón, España (C.S. JiménezBetancourt). Instituto Neurológico;
Instituto Docente de Urología
(Y.M. Betancourt-Fursow). Escuela
de Medicina; Universidad de
Carabobo (J.C. Jiménez-León).
Valencia, Venezuela.
Palabras clave. Craneosinostosis. Disrafismos craneales. Disrafismos espinales. Hidrocefalia congénita. Malformación de
Chiari. Malformación de Dandy-Walker. Malformaciones congénitas del sistema nervioso central.
E-mail:
neurojcj@gmail.com
Correspondencia:
Dr. Juan Carlos Jiménez León.
Centro Policlínico Valencia.
Avda. Carabobo. Torre C. Piso 1.
Cons. 112. Urb. La Viña. Valencia
2001, Venezuela.
Declaración de intereses:
Los autores manifiestan la
inexistencia de conflictos de
interés en relación con este artículo.
Introducción
Las anomalías congénitas del sistema nervioso central (SNC) constituyen una importante causa de minusvalía infantil, con una incidencia que varía entre
0,8 y 1,3 cada 100 nacidos vivos. Se asocian a una
amplia variedad de síndromes genéticos y anomalías
cromosómicas. Para comprender mejor las anomalías del SNC, recordaremos brevemente cómo es el
desarrollo normal de dicho sistema. En el desarrollo
normal del embrión, en la fase germinativa entre la
primera y segunda semana postovulatoria, se inicia
el período embrionario, desde la segunda semana
hasta el fin del segundo mes. En él, las tres capas generan cambios extraordinarios (ectodermo, mesodermo y endodermo). El mesodermo subyacente se
denomina ‘inductor’ y envía señales al ectodermo,
que es el tejido inducido, instruyéndolo a desarrollar
el tejido neural, la formación de la cresta y el tubo
neural. Al plegarse el ectodermo neural a lo largo del
embrión, en la fase de neurulación primaria, se cierran el neuroporo anterior (días 24-26) y después el
neuroporo posterior (días 26-28). La fase de regionalización y especificación del SNC ocurre a lo largo
del tubo neural en sentido rostrocaudal y dorsoventral. En la porción rostral se forma el cerebro anterior, medio y posterior, y en la parte caudal, la médu-
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la espinal. Este proceso resulta de la interacción de
genes que definen los territorios de los diferentes tipos de células germinales, que se distribuyen por un
patrón guiado por los genes denominados Sonic
hedgehog, que actúan co­mo moléculas señalizadoras
de las áreas neurales del embrión [1].
Las células más dorsales del tubo neural (cresta
neural) forman, mediante la proliferación y migración, la mayor parte del sistema nervioso periférico.
Muchas células proliferan dentro del tubo neural y
se adelgazan y desplazan a través de las paredes, moviéndose para ocupar posiciones clave en el neurodesarrollo; por ejemplo, el desarrollo del córtex del
cerebro anterior (prosencéfalo), donde la zona de la
matriz germinal, tejido adyacente a la luz del tubo
neural (el futuro sistema ventricular), contiene células madre neurales, que son las precursoras de las
neuronas y de los dos tipos de células gliales, los oligodendrocitos y los astrocitos, que migran a través
de células gliales radiadas a ocupar sus lugares en las
diferentes seis capas de la corteza cerebral [2].
Aunque cada célula del SNC está específicamente
programada y ubicada en su lugar, se inician el crecimiento axonal y las sinapsis, así como la creación de
las redes neuronales y gliales. El mecanismo que controla estas conexiones es complejo y no se entiende
por completo. Algunas células fallan en sus conexio-
Aceptado tras revisión externa:
04.06.13.
Cómo citar este artículo:
Jiménez-León JC, BetancourtFursow YM, Jiménez-Betancourt CS.
Malformaciones del sistema nervioso
central: correlación neuroquirúrgica.
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nes y van hacia la apoptosis, que es el resultado del
fallo en obtener los factores de supervivencia producidos por las células diana pluripotenciales [2].
Alteraciones en la formación del tubo
neural: anomalías de la inducción dorsal
Cuando se produce un defecto en el cierre del tubo
neural (craneal o caudal), se origina un disrafismo
(comunicación persistente entre el neuroectodermo posterior y el ectodermo cutáneo). El tubo neural se fusiona entre el día 18 y 26 tras la ovulación.
Alteraciones en la formación del tubo neural pueden provocar anencefalia, encefaloceles y espina
bífida abierta y oculta. En relación con la etiología
de ests malformaciones, se habla de un origen multifactorial. Se trata del grupo de malformaciones
más frecuentes del SNC y su prevalencia varía entre
las diferentes poblaciones, con cifras entre 0,8 y 1
cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores asociados comunes a estas lesiones, tanto genéticos como
medioambientales, se incluyen el déficit de folatos,
madres adolescentes, bajo nivel socioeconómico,
ingesta de ácido valproico o exposición a radiaciones y antagonistas del folato, como el trimetoprim,
la carbamacepina, la fenitoína y el fenobarbital [3].
El riesgo de recurrencia para gestantes que tuvieron un hijo con defecto del cierre del tubo neural es
del 1,5-5%, y puede llegar hasta un 10% en las anencefalias [3,4]. En el Reino Unido, la anencefalia y la
espina bífida tienen igual prevalencia, y juntas constituyen el 95% de todos los defectos de cierre del
tubo neural [1]. Actualmente, muchos países, en
sus programas de prevención, incluyen la ingesta
de polivitamínicos que contengan ácido fólico para
reducir la incidencia de estos defectos. Una ingesta
mínima de 400 µg/día antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas del embarazo previene muchos de los defectos de cierre del tubo
neural [4].
El diagnóstico prenatal de los defectos de cierre
del tubo neural puede realizarse midiendo los niveles de α-fetoproteína en el suero materno y en el líquido amniótico mediante amniocentesis las primeras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de
α-fetoproteína impone realizar ultrasonido de alta
resolución, que puede detectar estos defectos precozmente antes de las 20 semanas y permitir así el
control de la patología [1,3].
Disrafismos craneales
Cuando existe fallo global del cierre cefálico del tubo
S38
neural, se produce la anencefalia, condición letal,
afortunadamente infrecuente por el rápido diagnóstico prenatal. Existe degeneración de las células
neurales, ausencia de tejido mesodérmico dorsal y
ausencia del hueso craneal, y sólo están presentes
restos distales del SNC, como el tallo y la médula
espinal, asociados a raquisquisis cervical y exencefalia (herniación del tejido cerebral). Algunos neonatos pueden tener automatismos de succión, reflejo de Moro y crisis que remedan los espasmos
infantiles. Su sobrevida es de días o semanas [3].
La atelencefalia consiste en un defecto en el que
existe el hueso craneal, pero no se desarrollan las
estructuras por encima del diencéfalo; por tanto,
no existe corteza cerebral. En el grupo de los encefaloceles, en los que existe un defecto mesenquimal con herniación de estructuras cerebrales y sus
cubiertas a través de él, están descritos el cráneo
bífido, el encefalomeningocele –donde sólo hay
protrusión de las meninges a través de un defecto,
generalmente de la línea media–, los encefaloceles
anteriores (etmoidales, esfenoidales, nasoetmoidales y frontonasales) –que se asocian a hipertelorismo–, anomalías ópticas, alteraciones endocrinas y
asociación a fístulas de líquido cefalorraquídeo.
Este grupo de entidades son susceptibles de corrección quirúrgica mediante abordaje del defecto
y duroplastia para prevenir la aparición de meningitis recurrente; actualmente, podemos abordarla
por vía transesfenoidal o combinando técnicas craneales y esfenoidales en colaboración con los endoscopistas de otorrinolaringología. Finalmente,
los encefaloceles posteriores, con contenido occipital o cerebeloso, pueden asociarse a malformación de Arnold-Chiari y a anomalías de la unión
occipitocervical, susceptibles de corrección neuroquirúrgica [5].
Disrafismos medulares
Se originan por un cierre defectuoso del neuroporo
posterior y comprenden una amplia variedad de
malformaciones, desde las más benignas, como la
espina bífida oculta sin lesión neurológica, hasta las
más complejas, como el mielomeningocele. En la
espina bífida oculta hay un defecto en el cierre del
arco posterior, generalmente de L5, asintomático la
mayoría de las veces. Se detecta por alguna exploración radiológica en la que se observa la falta de
cierre. La espina bífida tiene dos variantes: el meningocele, donde sólo hay meninges en el saco disráfico; y el mielomeningocele, donde hay médula
espinal, raíces y meninges, generalmente en ubicación dorsolumbar, lumbar o lumbosacra. Esta ubi-
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cación está directamente relacionada con el déficit
neurológico asociado.
La etiología de la espina bífida se corresponde
con un defecto primario del cierre posterior del
tubo neural, presente ya en la cuarta semana tras la
concepción, que involucra factores genéticos y ambientales [6]. La espina bífida y la anencefalia son
las dos malformaciones más frecuentes del tubo
neural y afectan a 1-2 de cada 1.000 nacidos vivos.
Raramente se asocian alteraciones cromosómicas
en los pacientes con espina bífida. El factor teratógeno más frecuente es el déficit de ácido fólico en
las primeras semanas de gestación, que, correlacionado con malnutrición, nivel socioeconómico bajo,
diabetes o consumo de alcohol o de ácido valproico
por la madre, produce un aumento de incidencia de
malformaciones del tubo neural. El 80-90% de las
disrafias espinales quísticas corresponden a mielomeningoceles, que son lumbosacros en el 80% de
los casos. Existe déficit sensitivo y motor, dependiendo del nivel lesional, que involucra el control
esfinteriano. Los niños sobrevivientes deben ser
cuidados en unidades multidisciplinarias con manejo ortopédico, urológico, fisioterápico y psicoterapéutico. El 5% de este grupo corresponde a meningoceles, mucho más benignos, sin tejido nervioso dentro del quiste meníngeo. No se asocian a hidrocefalia y el examen neurológico es normal [7].
Cuando existen anomalías medulares asociadas o
médula anclada (tethered cord syndrome), puede
aparecer incontinencia de esfínteres, trastornos locomotores o alteración refleja [8,9].
La hidrocefalia es la complicación más importante de los mielomeningoceles lumbosacros. Se
presenta en un 90% de los casos y se asocia a la malformación de Chiari II en un 70% de los casos, en
los que se produce un descenso de las tonsilas cerebelosas y de la médula oblonga debajo del foramen
magno hasta C2. Esta distorsión de las estructuras
de la fosa posterior asociada al mielomeningocele
puede causar alteración de los pares craneales bajos
y apneas (muchas veces confundidas con crisis epilépticas) [8].
Los mielomeningoceles se complican frecuentemente con meningitis, bien ascendente por infección del quiste, bien secundaria al tratamiento de la
hidrocefalia. Se diagnostican frecuentemente en la
época prenatal. Si el diagnóstico se hace tardíamente en el tercer trimestre, los pacientes precisan tratamiento quirúrgico; si es precoz, se realiza por
imágenes, ecografía o resonancia magnética (RM),
y con niveles de α-fetoproteína. El abordaje debe
ser lo más precoz posible antes de la ruptura del
saco meníngeo malformado. Se ha intentado su re-
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Figura 1. Esquemas sagitales y axiales del mielomeningocele. Se muestra un esquema sagital con el
borde de la piel displásica y el contenido del saco, y con la médula espinal anclada y las raíces. En el corte
axial se esquematiza el plano de acceso quirúrgico de la lesión, donde se diseca y repara la duramadre y
las capas dérmicas hasta un margen sano. (Figura de los autores).
paración in utero, practicando una derivación ventriculoamniótica y una cobertura del defecto con
membrana amniótica que podría mejorar el pronóstico de estos neonatos, ya que reduciría la masa
disráfica y la hidrocefalia al nacer [10]. Desde el
punto de vista práctico, es una de las intervenciones que más se realizan en neonatos. La técnica de
la reparación del saco herniado y su contenido se
diseca y recoloca meticulosamente. Mediante técnica magnificada se disecan las raíces y se cierra la
duramadre y la piel redundante. Se puede realizar
tercerventriculostomía endoscópica, ya que constituye una hidrocefalia obstructiva, pero un alto porcentaje termina en shunts ventriculoperitoneales
[11]. Un esquema personal del abordaje lo mostramos en la figura 1.
Finalmente, algunas disrafias espinales ocultas
se asocian a estigmas dérmicos, como nevos, lunares vellosos, senos dermales o masas subcutáneas,
donde, si existe déficit neurológico, se impone la
realización de una RM; en ella podemos encontrar
comunicación a lipomeningoceles o senos dérmicos que se asocian a lipomas intramedulares. Éstos
pueden producir meningitis recurrentes. En algunos casos, una banda ósea divide el canal medular
en dos mitades, la diastomatomielia, que resulta difícil de manejar, ya que su resolución quirúrgica es
delicada y controvertida [1,7,9].
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Trastornos de la regionalización:
anomalías de la inducción ventral
El desarrollo anormal de la porción anterior del
tubo neural (prosencéfalo mediobasal) y sus estructuras asociadas (causadas por disturbios en la inducción ventral, donde se implican las tres capas
germinales) afectan la telencefalización (división y
expansión lateral de la vesícula cerebral primaria), y
se asocian defectos de la línea media craneofacial.
Esta anomalía se relaciona con cromosomopatías
(trisomías 13 y 18) y factores ambientales [2,3].
La forma más grave de esta malformación es la
holoprosencefalia, en la que existe un fallo del prosencéfalo al dividirse en los dos hemisferios cerebrales. Existe desorganización de la corteza cerebral
y hay un menor número de neuronas, que están
desorientadas y no adoptan una laminación normal. Está asociada a las trisomías 13-15 y 18 [12].
Estos trastornos se asocian a alteraciones morfológicas de la línea media facial, desde las formas más
leves, como la aplasia olfatoria, hasta las más graves,
como la ciclopía (anoftalmia asociada a agenesia nasal), en la que se desarrolla un solo ojo en la línea
media en la zona medionasal no formada o se forma
un esbozo de nariz en forma de probóscide. La cebocefalia es otra anomalía facial, caracterizada por
una nariz pequeña con un solo orificio nasal situada
debajo de unos ojos subdesarrollados y muy juntos.
La anomalía facial menos grave es el labio leporino
o agenesia premaxilar, que tiene diferentes grados
de dismorfía [3,12].
El diagnóstico prenatal es posible mediante ecografía fetal, buscando el hipotelorismo y la estructura facial, y mediante RM, que se asocia a retraso
psicomotor variable, tetraplejía espástica y convulsiones [12,13].
Trastornos en el desarrollo cortical: anomalías
en la proliferación y diferenciación celular
Una vez cerrado el tubo neural, se producen alteraciones en la proliferación celular anteriores a la migración neuronal y la corticogénesis. Existe una estrecha relación entre las alteraciones de la migración neuronal y las de la proliferación celular, y aquí
vamos a describir la microcefalia, la macrocefalia y
la hemimegalencefalia.
En la microcefalia hay una variante, que es la microcefalia vera, en la que existe desproporción craneofacial y una importante pérdida de neuronas en
las capas II y III del neocórtex. Se han descrito patrones de herencia autosómica dominante de expre-
S40
sividad variable y autosómica recesiva [14]. Es importante determinar la circunferencia cefálica baja
en el período neonatal e investigar si existe asociación con craneosinostosis, hecho que podría requerir cirugía precozmente. Cuando existe una causa
genética de la microcefalia, se pueden asociar anomalías significativas, como liberación piramidal, espasticidad y dificultades graves del aprendizaje. Éstas forman parte de más de 450 síndromes de la base
de datos dismorfológicos de Oxford [1]. Entre las
causas no genéticas de microcefalia, se incluye la radiación ionizante en el primer trimestre del embarazo, infecciones intrauterinas, tóxicos y fármacos, y
eventos hipoxicoisquémicos perinatales. Esto último se expresa con una circunferencia cefálica normal al nacer, pero con una curva decreciente.
En la microcefalia radial, existen cerebros pequeños que conservan su estructura cortical radial en columnas, pero con reducción de elementos neuronales y gliales, y cursa con retraso mental y epilepsia.
En la macrocefalia-megalencefalia, existe un exceso de proliferación celular, a veces de tipo pseudotumoral o hamartomatoso. La clínica se relaciona con la etiología del proceso. Muchas veces, la
macrocefalia es familiar, y hay asociación con retraso del aprendizaje, anomalías neurológicas y convulsiones.
La hemimegalencefalia es el agrandamiento unilateral de un hemisferio cerebral o cerebeloso. Es
una alteración compleja que incluye trastornos tanto de la proliferación como de la migración. El patrón de las circunvoluciones del hemisferio afecto es
anormal y se observan áreas de paquigiria o polimicrogiria. El neocórtex pierde su organización laminar, se observan células gigantes multinucleadas y
son frecuentes las heterotopías neuronales y gliales.
Cursa con retraso mental variable, hemiparesia y
epilepsia, muchas veces precoz y de difícil control
[3]. Puede presentarse de forma aislada o en el contexto de síndromes neurocutáneos, asociada a errores innatos del metabolismo, como anomalías de la
cadena respiratoria [4], o como una encefalopatía focal progresiva, y requerir una hemisferectomía para
el control de la epilepsia, como en la enfermedad de
Rasmussen, con relativo buen pronóstico [15].
Anomalías de la migración neuronal
Las neuronas, al migrar, pueden fallar o no llegar al
sitio originalmente fijado por el patrón genético
programado dentro de la corteza cerebral. Estas
anomalías pueden ser focales o difusas. Cuando las
neuronas no alcanzan la zona periventricular, se
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producen heterotopías periventriculares. Si las neuronas, al migrar, no completan su trayecto cortical,
se produce la lisencefalia. Si unas neuronas no finalizan esta migración y otras la completan, se producen heterotopías en banda o nodulares. Este complejo proceso de migración puede alterarse por
causas genéticas y adquiridas, dependiendo de la
edad gestacional, y será más o menos grave. En las
formas graves se produce lisencefalia (agiria, paquigiria o polimicrogiria) y en las formas menores hay
laminación anormal del neocórtex o microdisgenesias, focales o multifocales [16,17].
En el complejo agiria-paquigiria, la lisencefalia o
agiria es una malformación importante de la corteza cerebral caracterizada por una superficie cerebral lisa, sin surcos. La paquigiria representa una
forma menos grave, con corteza engrosada y escasez de surcos cerebrales.
La lisencefalia clásica (de tipo I) es un trastorno
de la migración neuronal producido por alteración
en la expresión de los genes que median en la migración. El gen de la lisencefalia (LIS-1) codifica la
subunidad β del factor activador de plaquetas acetilhidrolasa [18], y su mutación da lugar a engrosamiento del córtex cerebral, con disposición cortical
en cuatro capas anómalas, frecuentemente asociado
a heterotopías neuronales y disgenesia del cuerpo
calloso [3,19]. Hay un claro límite entre la sustancia
gris y la sustancia blanca, y la proporción entre ambas es de 4 a 1. Comprende un espectro de asociaciones sindrómicas variables: el síndrome de MillerDieker, que presenta lisencefalia clásica y crisis epilépticas frecuentes, se identifica con una deleción en
la región 17p13.3 en el 92% de los casos; además,
existen secuencias de lisencefalia aislada y de lisencefalia ligada al cromosoma X-heterotopía subcor­
tical en banda (LISC-HSCB) [17-19]. Mutaciones
en un segundo gen del cromosoma X, DCX (doublecortin), causan también este tipo de lisencefalia.
La microlisencefalia es una lisencefalia con microcefalia congénita grave e hipoplasia marcada del
cerebro y el cerebelo.
En la lisencefalia con hipoplasia cerebelosa, la lisencefalia cerebrocerebelosa no presenta microcefalia tan intensa como la descrita anteriormente.
En la lisencefalia tipo II, o síndrome de WalkerWalburg (displasia de tipo cobblestone), se describe
una corteza gruesa y granular resultado de una proliferación mesenquimal. Está cubierta de meninges
engrosadas, existe malformación cerebral y muscular, y los recién nacidos presentan anomalías oculares con displasia retiniana, macroftalmia y anomalías del segmento anterior ocular. Existen niveles
elevados de creatincinasa y mutaciones dentro del
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complejo distrofina asociadas a esta malformación.
Es una malformación cerebral compleja que asocia
cinco tipos de alteraciones: lisencefalia, ventriculomegalia, anomalías de la sustancia blanca, hipoplasia del cerebelo y tallo cerebral, y polimicrogiria cerebelosa. Se asocia con malformaciones oculares o
distrofia muscular congénita y agrupa tres síndromes con herencia autosómica recesiva [3,19,20].
Existe un grupo especial de trastornos de la migración que genera heterotopías. Consiste en la disposición inhabitual, fuera de las capas corticales, de
elementos neuronales o gliales. Las heterotopías periventriculares son grupos anormales de neuronas
en la región subependimaria que pueden corresponder a un síndrome malformativo complejo, o
masas aisladas de heterotopías asintomáticas. Pueden ser clínicamente silentes o asociarse a epilepsia
y trastornos del desarrollo. Las heterotopías subcorticales se dividen en dos grupos: heterotopías
nodulares de la sustancia gris, que se encuentran en
asociación con otros trastornos de migración y pueden causar crisis parciales, y heterotopías subcorticales laminares, también conocidas como heterotopías en banda o doble corteza [16].
Las displasias corticales son alteraciones focales
y limitadas de la organización de la corteza cerebral, en las que se altera la disposición radial y laminar de las células, con heterotopías neuronales y
gliales. Son frecuentes las células gigantes multinucleadas. Suelen descubrirse en el contexto de una
epilepsia parcial refractaria y son potencialmente
quirúrgicas [21].
La polimicrogiria (microgiria) se caracteriza por
presentar macroscópicamente un cerebro con un
gran número de pequeñas circunvoluciones, separadas por amplios surcos y leve engrosamiento focal de la corteza cerebral. Se presenta generalmente
después del quinto mes de embarazo. Su etiología
es multifactorial y se relaciona con infecciones virales intrauterinas (citomegalovirus y virus de EpsteinBarr), causas genéticas e hipoxia. Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión de la lesión y
su ubicación.
Existe un síndrome perisilviano bilateral (síndrome opercular anterior), que puede corroborarse
mediante RM [13], en el que se visualiza la apariencia de la polimicrogiria. Estos pacientes presentan
parálisis pseudobulbar con disartria, pérdida del
control voluntario facial y dificultad para alimentarse por trastornos en la motilidad lingual (se ha
notificado ocurrencia familiar) [14]. En la polimicrogiria se asocian heterotopías neuronales, ventriculomegalia y áreas de paquigiria. Entre los diversos síndromes se describe la polimicrogiria bilateral
S41
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parcial, unilateral y las esquisencefalias. Esta última
es la forma más grave. Expresa un fracaso total y
segmentario en la formación de la matriz germinal
o de la migración de los neuroblastos contenidos en
dicha zona, y se produce una fisura que va desde la
corteza hasta la superficie ventricular. Se involucra
un mecanismo isquémico en el territorio de la arteria cerebral media que dificulta los mecanismos de
reparación celular e interfiere con la migración
neuronal en la zona. Puede ser uni o bilateral, y asociarse a displasias corticales y ausencia del septo
pelúcido. Los bordes de la esquisencefalia presentan corteza polimicrogírica [14,20].
Trastornos de la organización cortical
Algunos pacientes presentan microdisgenesia cortical, que es una anormalidad microscópica de la
organización cortical de sus capas. Se ha descrito
en cerebros de pacientes con epilepsia, autismo, esquizofrenia y síndrome de alcohol fetal. Las investigaciones en esta área para explicar la disfunción
cerebral son motivo de amplios estudios y discusiones. Existen alteraciones de la organización cortical
macroscópica que pueden detectarse por neuroimágenes (tomografía axial computarizada y RM) y
están asociadas a encefalopatías epilépticas o a pacientes con epilepsia de inicio precoz y refractario,
tanto focal como generalizada. La resección de estas áreas de displasia cortical es objeto importante
para la cirugía de la epilepsia [22].
Anomalías de las estructuras de la línea
media cerebral asociadas o combinadas
Existen anomalías que representan una superposición entre diferentes clases de malformaciones. Los
períodos teratógenos están espaciados estrechamente y se superponen, sobre todo ante las causas
ambientales. Cuando son síndromes determinados
genéticamente, se afecta más de un proceso del desarrollo.
La agenesia del cuerpo calloso puede ser asintomática, con una prevalencia no bien determinada,
pero puede oscilar entre 0,05-70 de 10.000 en la población general y aumenta a 230 de 10.000 en niños
con trastornos del desarrollo. La agenesia del cuerpo calloso puede ser completa o parcial; cuando es
completa, hay ausencia del cíngulo. Debe distinguirse la agenesia del cuerpo calloso verdadera de
la asociada a malformaciones más complejas del
prosencéfalo, como en la holoprosencefalia. Cuan-
S42
do existe alargamiento asociado de los cuernos occipitales ventriculares, esta malformación se denomina colpocefalia [16]. La agenesia del cuerpo calloso aislada puede ser hereditaria, pero el locus aún
no se ha mapeado y la trasmisión genética no sindrómica es infrecuente. Se ha asociado a las trisomías 13 y 18, y se ha notificado en más de 20 síndromes malformativos autosómicos y ligados a X.
La agenesia del cuerpo calloso constituye parte del
síndrome de alcohol fetal y se observa, además, en
la acidosis láctica y en la hiperglucemia no cetósica.
Cuando observamos agenesia del cuerpo calloso
como lesión única, puede ser asintomática, pero
generalmente hay trastornos en la integración de
las funciones de los hemisferios, y en algunos niños
hay retraso mental, epilepsia y parálisis cerebral [3,
4]. Puede diagnosticarse con ultrasonido prenatal a
las 20 semanas de gestación. Si se diagnostica al final del embarazo, el pronóstico y el consejo a los
padres son más complejos, ya que muchos casos
pueden tener curso benigno y asintomático. Decidir la interrupción del embarazo dependerá de la
asociación a otras malformaciones en el feto [23].
La displasia septoóptica es la ausencia del septo
pelúcido con hipoplasia de los tractos ópticos. Se
describen dos subtipos: la de tipo I, sin anomalías
concomitantes; y la de tipo II, asociada a anomalías
de la migración neuronal [24].
Malformaciones de las
estructuras de la fosa posterior
Al final de la cuarta semana de gestación, el tubo
neural se divide en las tres vesículas primordiales:
prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo; este último, a su vez, se subdivide en metencéfalo y mielencéfalo. Los hemisferios cerebelosos (neocerebelo) se derivan fundamentalmente del metencéfalo,
mientras que el vermis (paleocerebelo) se deriva del
mesencéfalo. Las malformaciones de las estructuras de la fosa posterior incluyen aplasia o hipoplasia
de los hemisferios cerebelosos, que pueden asociarse a malformaciones del tallo cerebral. Las malformaciones del vermis incluyen las siguientes:
Malformación de Dandy-Walker
Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatación
del IV ventrículo y alargamiento de las estructuras
de la fosa posterior. Aquí se produce una atresia de
los forámenes de Luschka y Magendie, con persistencia de la estructura membranosa anterior, que
obstruye el IV ventrículo, aislándolo. Existe una di-
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latación quística del IV ventrículo, que comunica
con una megacisterna magna o hidrocefalia evolutiva de tipo obstructivo. Se asocia a otras anomalías
en un 68%, y en un 25% existen malformaciones no
neurológicas asociadas, como defectos de la línea
media facial y cardiopatías congénitas. Se trata de
un evento no familiar [25]. Existen variantes de la
malformación de Dandy-Walker que incluyen agenesia vermiana incompleta, con ausencia de quiste
grande en el IV ventrículo, que puede solaparse
como un quiste aracnoideo de la fosa posterior o
una megacisterna magna; en algunos casos se asocia a errores innatos del metabolismo.
Puede existir atresia completa de las foraminas
del IV ventrículo, que es una situación diferente a la
malformación de Dandy-Walker, aunque es infrecuente. Se desarrolla una hidrocefalia rápidamente
progresiva, y existe una membrana fibrótica y una
reacción gliótica que bloquean los forámenes de la
fosa posterior. Los pacientes deben derivarse lo más
rápidamente posible o intentar una tercerventriculostomía endoscópica [11,25].
Aplasias e hipoplasias cerebelosas
Pueden ser relativamente frecuentes. A veces son
un hallazgo en un estudio de RM. Suelen ser unilaterales y pueden asociarse a otras anomalías del
SNC, como ectopia de los núcleos del tallo cerebral,
agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia y holoprosencefalia. Pueden cursar de forma asintomática o
conllevar ataxia, retraso mental y variantes de una
parálisis cerebral atáxica [25]. Pueden asociarse a
alteraciones de la organización de la corteza cerebelosa, que es un hallazgo relativamente frecuente
en una RM, y no suelen tener trascendencia, a no
ser que estén asociadas a otra patología [13,25].
Síndrome de Joubert
Es un trastorno autosómico recesivo, más frecuente
en varones, caracterizado por ausencia o hipoplasia
de la porción posteroinferior del vermis. Puede haber hipotonía neonatal o hiperpnea episódica en el
período neonatal, que alternen con pausas de apnea, movimientos oculares anómalos, ataxia, retraso mental de grado variable, anomalías oculares
(displasia retiniana y coloboma coroidoretiniano),
asimetría facial, dismorfía facial y quistes renales
[3,14]. También puede haber polidactilia en algunos
casos, nefronoptisis y fibrosis hepática. La RM es
diagnóstica, ya que la imagen formada por la hipoplasia del vermis, pedúnculos cerebrales elevados y
adelgazamiento mesencefálico con una fosa inter-
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peduncular profunda produce el signo del molar en
el corte axial de la RM.
Malformación de Chiari
La primera descripción de esta malformación la
hizo John Cleland en 1883, pero fue Hans von Chiari en 1891 quien describió una serie pacientes con
una malformación de la fosa posterior, donde hay
descenso de las tonsilas cerebelosas a través del foramen magno, y las clasificó en cuatro tipos según
su gravedad. Puede describirse como una anomalía
en la posición del cerebelo, aislada o asociada a
otras estructuras del neuroeje [25]. Se asocia a siringomielia en un 25-75% de casos. La forma más
frecuente en el niño es la de tipo II, que se asocia a
mielomeningocele [26]. Experimentalmente, se han
reproducido modelos de la malformación al generar hipoplasia de la fosa posterior, lo que conlleva la
obstrucción del sistema de drenaje de la fosa y la
aparición del descenso de las tonsilas y la hidromielia [27]. Estos trabajos fueron cruciales para plantear la corrección quirúrgica a través de una ampliación de la fosa posterior con plastia de la duramadre occipital.
Malformación de Chiari de tipo I
Es más frecuente en el adulto entre la tercera y
cuarta décadas de la vida. Consiste en un descenso
de las amígdalas cerebelosas a través del agujero
occipital, con ocasional descenso del bulbo raquídeo. Este descenso puede ser asintomático. Se considera que un descenso de hasta 5 mm por debajo
de la línea del agujero magno es normal. Cuando el
descenso es mayor, produce, generalmente, siringomielia, y allí se asocian los síntomas mixtos de la
lesión de la unión craneocervical y los generados
por la siringomielia en sí. Los pacientes presentan
alteraciones de la sensibilidad termoalgésica en los
miembros, con disociación siringomiélica (falta de
sensibilidad al calor, con quemaduras frecuentes,
ataxia, dolor nucal intenso y asociación a hidrocefalia). La corrección quirúrgica se realiza mediante
craniectomía de la fosa posterior, resección del arco
posterior del atlas y duroplastia. Eso conlleva una
nueva circulación del líquido cefalorraquídeo y una
fosa posterior más grande, que acomoda mejor los
elementos que estaban estrechos dentro de una fosa
posterior hipoplásica, que genera la malformación
y la mala circulación del líquido cefalorraquídeo y
produce la hidrosiringomielia [25].
Malformación de Chiari de tipo II
Se denominada también malformación de Arnold-
S43
J.C. Jiménez-León, et al
Figura 2. Resonancia magnética sagital de paciente con malformación
de Chiari; en las tres imágenes superiores se observa la malformación
preoperatoria con las tonsilas descendidas debajo del foramen magno
en C2 y con cavidad siringomiélica desde C2 hasta el nivel dorsal bajo.
En las tres imágenes inferiores, correspondientes al postoperatorio seis
meses después de la cirugía, las tonsilas están desplazadas y la cavidad
siringomiélica se ha reabsorbido.
Malformación de Chiari de tipo III
Es la combinación de un encefalocele occipitocervical con una fosa posterior pequeña, lo que condiciona un desplazamiento completo de los elementos del tallo cerebral y, ocasionalmente, del cerebelo. Se asocia con otras anomalías cerebrales, como
displasia tentorial, agenesia parcial o total del cuerpo calloso y agenesia del septo pelúcido. Es la forma
menos frecuente, pero más grave, de la malformación, muchas veces incompatible con la vida [25].
Malformación de Chiari de tipo IV
Consiste en una hipoplasia cerebelosa grave asociada a hipoplasia de las estructuras del tallo cerebral.
También puede asociarse a mielomeningocele, pero
se considera independiente de las otras tres formas
de la malformación [25].
Las malformaciones de la fosa posterior, que incluyen defectos del mesencéfalo, rombencéfalo y mielencéfalo, se diagnostican ahora mejor gracias al soporte de su base genética y a la calidad de las imágenes. Faltaría mencionar, entre las entidades menos
frecuentes, la lisencefalia relacionada con malformaciones del mesencéfalo y rombencéfalo, el síndro­
me oculocerebrocutáneo, la rombencefalosinapsis,
el síndrome de Chudley-McCullough, la hipoplasia
pontocerebelosa de tipos 1 al 6 y las distroglicanopatías, entre las que encontramos el síndrome de
Walker-Walburg, la enfermedad músculo-ojo-cerebro y la distrofia muscular de Fukuyama [29].
Conclusiones
Chiari y es la más frecuente en niños. Consiste en
un desplazamiento axial descendente de las estructuras de la fosa posterior, vermis, amígdalas, bulbo
raquídeo, protuberancia y IV ventrículo por debajo
del agujero magno. La asociación con mielomeningocele lumbar e hidrocefalia es la norma. Las manifestaciones clínicas en el neonato son variables, con
deterioro neurológico troncoencefálico, estridor
respiratorio y apnea, disfagia, opistotonos y tetraparesis. En edades mayores predominan la ataxia,
nistagmos y afección de pares craneales bajos. La
corrección quirúrgica se impone en este tipo de casos con un trabajo más complejo, que implica shunt
ventriculoperitoneal (no son buenos candidatos
para neuroendoscopia ventricular), corrección del
mielomeningocele y corrección de la fosa posterior
con duroplastia [28]. Los resultados quirúrgicos
son satisfactorios (Fig. 2).
S44
Las malformaciones del SNC son un complejo grupo de entidades que se estudian y diagnostican cada
vez más. Los avances en su diagnóstico genético
aportan una mejor comprensión de los mecanismos
intrínsecos que modulan el proceso de neuroembriogénesis; para ello, la clasificación y los trabajos
propuestos por Sarnat [19,30] aportan una vía de
fusión diagnosticoterapéutica, al darle soporte genético a la morfogénesis neural, aunque la clave de
esto es la prevención de la malformación, el adecuado control preconcepcional y prenatal, su manejo
estricto en el primer mes de concepción y la detección temprana de las malformaciones más complejas, con un adecuado asesoramiento familiar y genético. Una vez que estemos manejando una malformación, las oportunidades de corrección neuroquirúrgica son cada vez mayores, desde la intervención
in utero de la hidrocefalia y el mielomeningocele
hasta la corrección de disrafismos o epilepsias re-
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Neurología neonatal
fractarias por displasia, o la práctica de hemisferectomía en entidades como la hemimegalencefalia o la
esquizencefalia. Hay también opciones cada vez más
accesibles para corregir malformaciones de Chiari
mediante cirugía descompresiva de la fosa posterior
con duroplastia, con la consecuente resolución de la
siringomielia asociada. Finalmente, toda esta labor
multidisciplinaria va a madurar en la medida en que
integremos grupos de trabajo para entidades específicas con mayor experiencia y mejor curva de
aprendizaje en su tratamiento.
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Central nervous system malformations: neurosurgery correlates
Summary. Congenital malformations of the central nervous system are related to alterations in neural tube formation,
including most of the neurosurgical management entities, dysraphism and craniosynostosis; alterations of neuronal
proliferation; megalencefaly and microcephaly; abnormal neuronal migration, lissencephaly, pachygyria, schizencephaly,
agenesis of the corpus callosum, heterotopia and cortical dysplasia, spinal malformations and spinal dysraphism. We
expose the classification of different central nervous system malformations that can be corrected by surgery in the
shortest possible time and involving genesis mechanisms of these injuries getting better studied from neurogenic and
neuroembryological fields, this involves connecting innovative knowledge areas where alteration mechanisms in dorsal
induction (neural tube) and ventral induction (telencephalization) with the current way of correction, as well as the
anomalies of cell proliferation and differentiation of neuronal migration and finally the complex malformations affecting
the posterior fossa and current possibilities of correcting them.
Key words. Chiari malformation. Congenital hydrocephalus. Congenital malformations of the central nervous system.
Cranial dysraphism. Craniosynostosis. Dandy-Walker malformation. Spinal dysraphism.
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