mielinización aguda son simétricas e hipointensas en T1, en la fase

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CARTAS AL DIRECTOR
mielinización aguda son simétricas e hipointensas en T1, en
la fase subaguda son hiperintensas en T2 y pueden aparecer
días o semanas después del inicio de los síntomas3. Aunque
se han descrito casos con resolución espontánea3, el pronóstico es malo, con una elevada tasa de mortalidad o secuelas4.
Se han descrito remisiones con plasmaféresis y administración de gammaglobulina a dosis elevadas5.
En el trasplante hepático, la mielinolisis central pontina
se describió por primera vez en 1978. Su incidencia en
autopsias es superior (5-15%) a la diagnosticada clínicamente (1,3-3,5%), por existir formas paucisintomáticas que
pasan inadvertidas. Suele debutar en los primeros 15 días
postrasplante1,6. Otros factores de riesgo independientes
parecen ser el alcoholismo, la insuficiencia adrenal, la malnutrición, la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y
algunas neoplasias7. Se ha descrito con más frecuencia en
trasplantes subsiguientes.
En el enfermo cirrótico en fase terminal es característica
la presencia de hiponatremia dilucional marcada asociada a
la descompensación hidrópica y su tratamiento (diuréticos y
paracentesis de repetición)8. Es frecuente que estos pacientes
lleguen al trasplante hepático con natremias <135 mEq/l. En
el perioperatorio es frecuente el uso en cortos periodos de
tiempo de volúmenes elevados de productos con alto contenido en sodio: concentrados de hematíes y plaquetas, plasma
fresco congelado, crioprecipitados y coloides sintéticos9.
De no existir sospecha clínica es difícil distinguir esta
entidad clínica de otros trastornos neurológicos más frecuentes en el postoperatorio inmediato del trasplante hepático (aparecen complicaciones neurológicas hasta en el 47%),
como encefalopatía hepática por disfunción del injerto, neurotoxicidad por inmunosupresores (ciclosporina A y tacrolimus4), accidentes cerebrovasculares, infecciones y lesiones
de nervios periféricos (polineuropatía del enfermo crítico).
Aunque el cuadro típico lo constituyan la parálisis pseudobulbar y la tetraparesia flácida, la posibilidad de presentación diferente (alteraciones del nivel de conciencia o temblores) debe hacernos pensar en la mielinolisis central
pontina en los primeros días del trasplante hepático, en
especial en la cirrosis terminal con hiponatremia corregida
rápidamente. Ante la sospecha clínica hay que realizar una
RM cerebral.
En nuestro caso el nivel de natremia pasó de 122 a 142
mEq/l en 16 horas debido a la necesidad de politrasfusión
por sangrado masivo del lecho hepático por discordancia del
tamaño de ambos hígados, así como de aporte de gran cantidad de fluidos y bicarbonato sódico, más llamativo aún en
el caso del bajo peso y estatura de la receptora. De haber
previsto la hemorragia, probablemente se hubiesen escogido
otros fluidos con menor contenido en Na para el mantenimiento de la volemia. La RM cerebral se solicitó después de
haber descartado otras causas del cuadro clínico, como
encefalopatía hepática, neurotoxicidad por inmunosupresores, accidentes cerebrovasculares, meningoencefalitis y
polineuropatía del crítico en grado que justificara los síntomas.
Creemos que es fundamental controlar en los pacientes
con cirrosis en fase terminal la natremia, llegar al trasplante con valores cercanos a la normalidad, o plantearse su
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exclusión temporal de lista activa cuando no esté controlada, y evitar en lo posible sus cambios bruscos en el periodo
perioperatorio. Mantener un elevado grado de sospecha clínica de este trastorno en los casos en los que pueda haberse
desarrollado, incluyéndolo en el diagnóstico diferencial es
básico. Es de esperar que en el futuro con un mejor conocimiento de su fisiopatología se puedan desarrollar tratamientos eficaces.
I. Mata Tapia, A. Galán Cabezas, M. Lluch Fernández
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
Reina Sofía. Córdoba.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ramia JM, Villar J, Castaño J, Nogueras F, Mansilla A, Martín Vivaldi R et al. Mielinólisis central pontina tras trasplante hepático. Cir Esp.
2006;80(6):410-1.
2. Cheol Yun Y, Kim W, Benson J, Biggins S, Therneau T, Kremers W
et al. Impact of pretransplant hyponatremia on outcome following liver
transplantation. Hepatology. 2009;49 (5):1610-5.
3. Playas G, López M, Ramos R, Espinoza C, Carrillo P. Síndrome de
desmielinización osmótica. Reporte de un caso. Rev Mex Neuroci.
2002; 3(3):169-71.
4. Senzolo M, Ferronato C, Burra P. Neurologic complications after solid
organ transplantation. Journal Compilation 2008 European Society for
Organ Transplantation. 2009;22:269-78.
5. Saner F, Koeppen S, Meyer M, Kohnle M, Herget-Rosenthal S, Sotiropoulos G, et al. Treatment of central pontine myelinolysis with plasmapheresis and immunoglobulins in liver transplant patient. Journal
Compilation 2007 European Society for Organ Transplantation 2008;
21:390-1.
6. Monge E, Fernández-Quero L, Navia J. Complicaciones médicas postoperatorias precoces del trasplante hepático ortotópico en adultos (I).
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49(9):529-40.
7. Morais B, Carneiro F, Araújo R, Oliveira R, Araújo G. Central pontine myelinolysis after liver transplantation: is sodium the only villain?
Case report. Rev Bras Anestesiol. 2009;59(3):344-9.
8. Seller G, Herrera M, Lebrón M, Fernández J, Muñoz A, Aragonés R.
Mielinolisis central pontina en trasplante hepático. Med Intensiva
2004;28(2):83-5.
9. Zhang ZW, Kang Y, Deng LJ, Luo CX, Zhou Y, Xue XS, Wang D, Yin
WH. Therapy of central pontine myelinolysis following living donor
liver transplantation: Report of three cases. World J Gastroenterol.
2009;15(31):3960-3.
REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TRAS
INYECCIÓN DE AZUL PATENTE V SÓDICO
PARA DETECCIÓN DE GANGLIO CENTINELA
Sr. Director: El colorante alimenticio azul patente V y su
derivado azul de isosulfán son usados como marcadores en
distintos procedimientos médicos. Existen diversos artículos en la literatura científica1-3, que describen reacciones de
hipersensibilidad inmediata que pueden poner en riesgo la
seguridad del paciente.
Describimos el caso de una paciente de 75 años, hipertensa en tratamiento con enalapril, bisoprolol e hidroclorotiazida, apendicectomizada 40 años antes, que no refería antecedentes de alergias medicamentosas ni de otro
tipo. Se propuso mastectomía derecha identificándose el
ganglio centinela tras inyección de colorante azul patente V.
A los 40 minutos de la inyección del contraste se evi607
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denció la aparición de lesiones papulosas en tronco y raíz
de los miembros de coloración azul. La presión arterial
disminuyó y la frecuencia cardiaca se incrementó (130/70
a 55/40 mmHg y 60 lpm a 100 lpm), junto a un descenso de la saturación arterial de oxígeno (de 100% a 90%).
Ante la sospecha de reacción de hipersensibilidad al colorante se administraron 125 mg de metilprednisolona y se
tomaron muestras para la detección de niveles de histamina. La intervención finalizó siendo trasladada la paciente
a la sala de recuperación postanestésica donde ingresó
eupneica, consciente y orientada, aunque con mal estado
general, intenso prurito y grandes pápulas azules de tipo
urticarial generalizadas. Desde el punto de vista hemodinámico presentaba hipotensión arterial (65/45 mmHg),
frecuencia cardiaca de 90 lpm y saturación arterial de oxígeno de 95%. La gasometría arterial no mostró alteraciones relevantes. Se instauró tratamiento con 15 mg de efedrina, metilprednisolona cada 8 h a dosis decrecientes
(80-40-20 mg), ranitidina 50 mg iv cada 8 h, dexclorfeniramina 5 mg cada 24 h y oxigenoterapia. La paciente no
mostró cambios electrocardiográficos ni hemodinámicos
durante su estancia en la sala de recuperación postanestésica que se prolongó durante 24 horas. Fueron desapareciendo lentamente las pápulas hasta su remisión completa
al alta.
En las muestras de sangre tomadas se observó un aumen-
to de los niveles basales de histamina en suero (35 mg/dl,
niveles normales 0-7 mg/dl).
En la bibliografía revisada encontramos que además del
aumento de los niveles de histamina, los estudios alergológicos con test dérmicos 9 realizados a pacientes similares,
pusieron de manifiesto la existencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE3,6,7. El abanico de
respuestas de hipersensibilidad descritas es amplio2, desde
reacciones moderadas de tipo urticarial6 con prurito, hasta
casos de anafilaxia con colapso cardiovascular y muerte. Se
ha descrito un caso con manifestaciones clínicas de tipo
bifásico2.
Los síntomas suelen aparecer a los 30-40 minutos de la
inyección del colorante2,3, periodo que debe someterse a una
exhaustiva vigilancia monitorizada, ante la posibilidad de
aparición de síntomas graves (desaturación, metahemoglobinemia, hipotensión, edema, distrés respiratorio o colapso
cardiocirculatorio).
En la revisión bibliográfica realizada3-5 encontramos
menor frecuencia de aparición de reacciones de hipersensibilidad al azul de metileno frente al azul patente y al azul
de isosulfán para el estudio del ganglio centinela. Esta circunstancia debería hacernos reflexionar sobre el colorante
más seguro y eficaz en estos pacientes.
Un problema difícil de resolver en el estudio preanestésico es la identificación de sensibilizaciones previas, pues el
azul patente V es un colorante con diversos usos industriales7,9, es de vital importancia un extenso interrogatorio sobre
reacciones alérgicas de todo tipo en estos pacientes y es
preciso informar correctamente sobre los riesgos de la técnica, incluyendo la posibilidad de reacciones alérgicas con
consecuencias graves. La necesidad o no de solicitar estudios alergológicos desde la consulta de preanestesia a los
pacientes que van a ser expuestos a estos colorantes (test
dérmicos)7,9, ha sido controvertida.
Otro tema a debatir es la administración o no de tratamiento profiláctico. Un reciente estudio2 en el que se administró profilaxis a los pacientes que iban a recibir azul de
isososulfán demostró que la profilaxis no disminuyó el
número de casos de reacción alérgica, aunque sí disminuyó
la intensidad de los síntomas. Sí parece útil la instauración
precoz del tratamiento con corticoterapia y antihistamínicos,
ante la aparición de sintomatología sospechosa. Parece ser
que el volumen de colorante administrado puede influir en
la aparición y gravedad de los síntomas2,6, habría que elaborar protocolos de administración que procuren unas dosis
mínimas eficaces y seguras para el paciente.
En conclusión, ante la extensión del uso de estos colorantes en la asistencia sanitaria y ante la posibilidad de complicaciones graves con los mismos, es necesaria la creación
de grupos de trabajo que realicen protocolos de administración y de actuación que permitan una mayor seguridad para
el paciente.
S. P. Alconchel Gonzaga, N. Fernández Amigo,
M. Perozo Limones, B. Fernández Torres,
J. L. Casielles García, M. De las Mulas Béjar
Fig. 1. Puede observarse la reacción urticariforme azul, especialmente en
abdomen y raíces de los miembros.
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Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Yusim Y, Livingstone D, Sidi A. Blue dyes, blue people: the systemic
effects of blue dyes when administered via different routes. J Clin
Anesth. 2007;19(4):315-21.
2. Keller B, Yawalkar N, Pichler C, Braathen LR, Hunger RE. Hypersensitivity reaction against patent blue during sentinel lymph node removal in three melanoma patients. Am J Surg. 2007;193(1):122-4.
3. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Benhaijoub A, Abel-Decollogne F,
Mertes PM. Anaphylactic reaction to patent blue V after sentinel
lymph node biopsy. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(2):2457
4. Piñero Madrona A, Illana Moreno J, Parrilla Paricio P, Nicolás Ruíz F,
Galindo Fernández PJ. Estudio comparativo entre el azul de isosulfán
y el azul de metileno para la identificación ganglio centinela en el carcinoma de mama. Cir Esp. 2004;75(2):81-4.
5. Mora-Ordoñez JM, Sánchez-Llorente F, Galeas-López JL, Hernández-
6.
7.
8.
9.
10.
Sierra B, Prieto-Palomino MA, Vela-Almazán A. Utilización de azul
de metileno en el tratamiento del síndrome vasopléjico del postoperatorio de cirugía cardiaca. Med Intensiva. 2006;30:293-6.
Giménez Arnau AM. Mecanismos implicados en las reacciones cutáneas por fármacos. An Esp Pediatr. 1992;36:447-50.
Sandhu S, Fargag E, Argalius M. Anaphylaxis to isosulfan blue dye
during sentinel lymph node biopsy. J Clin Anesth. 2005;17:633-5.
Thevarajah S, Huston TL, Simmons RM. A comparison of the adverse
reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in
sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Am J Surg.
2005;189(2):236-9.
Sprung J, Tully MJ, Ziser A. Anaphylactic reactions to isosulfan blue
dye during sentinel node lymphadenectomy for breast cancer. Anesth
Analg. 2003;96(4):1051-3.
Nasif LA, Campos JM, Piñol S, Delgado MO, Casas JI, Landeira JM.
Falsa desaturación provocada por colorante durante la cirugía de
mama. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(3):169-71.
FE DE ERRORES
En el número de Octubre 2010, en el artículo de Formación continuada (Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57:493-507)
se han apreciado unas erratas que se corrigen a continuación.
LA PUNCIÓN GUIADA CON ULTRASONIDOS APLICADA A UNA UNIDAD DE DOLOR CRÓNICO
T. Domingoa, V. Mayorala, M. Casalsa , A. Serranoa, M. Miguelb, A. Sabatéc
Unidad de Dolor. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Bellvitge.
L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
b
Área de Anatomía y Embriología Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental. Facultad de Medicina. Campus de Bellvitge. Universitat de Barcelona.
c
Jefe de Servicio. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
a
Key words: Ultrasound. Chronic pain. Diagnostic block. Ultrasound guided block.
En la página 432, la sonda convexa de Sonosite produce ultrasonidos entre 5 y 2 MHz.
En la página 437, para la punción epidural interlaminar lumbar, los espacios que se buscan son L5-S1 y L4-L5.
El pie de la Figura 15 debe decir... introducción en plano de la aguja con el paciente en decúbito lateral.
Conclusión:
Así pues, presentamos la descripción de una serie de técnicas de punción ecoguiada aplicadas en una unidad de dolor
crónico y los resultados obtenidos de su aplicación clínica.
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