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REVISION
Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno
L. Jiménez Hiscock, J.L. Bravo Bravo, J. Zapatero Gaviria
Servicio de Cirugía Torácica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
El derrame pleural maligno es una entidad frecuente y debilitante, manifestación de la enfermedad neoplásica avanzada. Su presencia empeora la calidad de vida del paciente e implica una esperanza de vida reducida a unos pocos meses.
Previo a iniciar un tratamiento, se debe diagnosticar el derrame pleural como maligno mediante una citología de líquido
pleural y/o una histología de pleura positiva para malignidad, lo que a veces requiere emplear varios procedimientos diagnósticos. Una vez diagnosticado, se plantean una serie de consideraciones que el facultativo debe tener en cuenta a la hora
de desarrollar una estrategia terapéutica. Factores, como el estado general del paciente y su índice de calidad de vida, parámetros radiológicos y bioquímicos del derrame y las distintas opciones terapéuticas deben considerarse para conseguir el objetivo principal del tratamiento que es aliviar la sintomatología, así como evitar la reaparición del derrame. La
pleurodesis con talco (mediante talco en slurry o talco poudrage) es la técnica más empleada y que ofrece mejores resultados aunque no está exenta de posibles complicaciones.
Palabras clave: Derrame pleural maligno; Metástasis pleurales; Pleurodesis; Agente sinfisante.
Abstract
TMalignant pleural effusion is a frequent and weakening entity, manifestation of advanced neoplastic disease. Its presence deteriorates the patient's quality of life and implies a life expectancy that is reduced to a few months. Prior to initiating treatment, the pleural effusion should be diagnosed as malignant by means of a pleural fluid cytology and/or histology of pleura positive for malignancy. This often requires the use of several diagnostic procedures. Once diagnosed, a
series of consideration that the professional should take into account when planning a therapeutic strategy are established. These are factors such as the patient's general condition and quality of life index, radiological and biochemical
parameters of the effusion. Furthermore, the different therapeutic options should be considered to achieve the primary
objective of the treatment, this being to relieve the symptoms and avoid the reappearance of the effusion. Talc pleurodesis (via slurry or poudrage) is the technique used most and the one that offers the best results, although it is not exempt
of possible complications.
Key words: Malignant pleural effusion; Pleural metastases; Pleurodesis; Symphyseal agents.
INTRODUCCIÓN
El derrame pleural que presenta una citología de líquido
y/o una histología de pleura positiva para malignidad se conoce como derrame pleural maligno (DPM) 1-3. Esta entidad
puede verse hasta en un 15% de todos aquellos pacientes con
enfermedades neoplásicas4. Su aparición es un signo de enfermedad avanzada, ya que implica la afectación del espacio pleural por parte de dicho proceso maligno, augura un mal pronóstico y habitualmente implica una supervivencia de unos pocos meses2,5-7. Esta situación, a su vez, empeora por la clínica
que ocasiona el derrame, provocando disnea que puede llegar
a ser importante y mermando claramente la calidad de vida del
Correspondencia: Luis Jiménez Hiscock. Servicio de Cirugía Torácica.
Fundación Jiménez Díaz. Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid
email: jimenez.luis@hotmail.com
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paciente. Asimismo, el DPM es una de las causas más frecuentes
de derrame exudativo, así como de derrame pleural masivo8,9.
Dado el mal pronóstico de estos pacientes y la afectación clínica que puede provocar esta entidad, exige un manejo eficaz,
lo menos agresivo posible y que permita paliar la sintomatología que padece el paciente. Este artículo pretende revisar el
DPM con especial interés en las estrategias terapéuticas más
aceptadas en la actualidad.
ETIOPATOGENIA
Son muchos los procesos neoplásicos que pueden llegar a presentar un DPM; sin embargo, los tumores más frecuentemente implicados en su desarrollo son el cáncer de pulmón, que llega a representar hasta un 50% de los casos de derrame maligno, el cáncer de mama, como causante del 20%, los linfomas y los mesoteliomas. Con menos frecuencia, los tumores ováricos y las neoREV PATOL RESPIR 2007; 10(3): 140-145
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plasias gastrointestinales se encuentran asociados con el desarrollo de un derrame maligno1,4,9.
Un tumor maligno puede causar un derrame pleural de forma
directa o indirecta. El DPM es el que se produce por una afectación directa de la pleura con citología o histología positiva. La metastatización de un tumor maligno a nivel pleural puede desarrollarse siguiendo varias vías y, dependerá en gran parte, de la localización de tumor primitivo. Esta metastatización incluye la siembra de la pleura parietal por vía hematógena, la invasión directa de
la pleura desde zonas próximas afectas por el tumor, el paso de micro-émbolos tumorales desde el tumor a la pleura visceral y secundariamente a la pleura parietal o por afectación linfática2,4,5.
El derrame pleural paramaligno es aquel derrame que se desarrolla a consecuencia del tumor primitivo, pero sin una afectación
maligna directa de la pleura. Algunos ejemplos son el derrame paraneumónico que se forma a consecuencia de una neumonía postobstructiva, el derrame pleural secundario a atelectasia y el quilotórax secundario a la afectación del conducto torácico4,5. El tratamiento del tumor primario también puede dar lugar a derrames pleurales; por ejemplo, la radioterapia sobre la región mediastínica puede provocar una obstrucción de los linfáticos a dicho nivel provocando un acúmulo de líquido pleural, mientras que
el empleo de agentes quimioterápicos, como la bleomicina también pueden cursar con el desarrollo de derrames pleurales4,5,9.
DIAGNÓSTICO
Para realizar el diagnóstico de un DPM, se precisa una citología y/o una histología positiva. Sin embargo, la historia clínica
del paciente, su sintomatología y las técnicas de imagen pueden
hacer sospechar su presencia.
Historia clínica: comienza con una anamnesis completa que
incluya antecedentes de neoplasias (aunque hasta en un 10% de
los casos de los derrames malignos diagnosticados, el tumor primario es desconocido4), antecedentes familiares de neoplasias, el
consumo de tabaco, así como la profesión del paciente y su posible exposición al asbesto u otros carcinógenos.
La sintomatología que padece el paciente también nos puede orientar hacia el diagnóstico. La mayoría de los pacientes que
padecen un DPM están sintomáticos2,4. La disnea es el síntoma
más frecuentemente encontrado, siendo además, la manifestación
clínica de presentación en más de la mitad de los casos4. Este síntoma está relacionado con el derrame pleural; sin embargo, también puede estar condicionado por otros factores como pueden ser
atelectasias pulmonares, linfangitis carcinomatosa o un pulmón
enclaustrado1,5, lo que debe tenerse en cuenta cuando se plantee
la estrategia terapéutica más idónea. Otros síntomas adicionales
suelen estar relacionados con el propio tumor primario y su evolución. Muchos pacientes presentan anorexia, pérdida de peso y
mal estado general, con cierta frecuencia puede presentarse dolor
torácico, sobre todo cuando hay invasión local de la pared o la
pleura, y la hemoptisis puede estar presente cuando hay afectación tumoral endobronquial4,5.
Técnicas de imagen: la más empleada es la radiografía de tórax que permite objetivar y cuantificar el derrame pleural. Éste
suele ser moderado o masivo en la mayor parte de los casos8 aunque en un 15% puede tratarse de un derrame mínimo4. Jiménez et
al. concluyeron en su estudio que los procesos neoplásicos son la
causa más frecuente del derrame pleural masivo exudativo8. Pero
la radiografía de tórax también puede aportar más información.
La ausencia de desplazamiento mediastínico hacia el lado conL. Jiménez Hiscock et al. Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno
tralateral en un derrame masivo hace sospechar la presencia de
atelectasia u obstrucción endobronquial, un mediastino rígido o
una amplia afectación de la pleura parietal como ocurre con el mesotelioma2,4.
La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad para
detectar derrames pequeños y para visualizar afectación tumoral
parenquimatosa, endobronquial o mediastínica1,4,10. La ecografía torácica puede resultar útil para localizar derrames pequeños
o loculados, para así, realizar una toracocentesis diagnóstica con
mayor seguridad4,11. Tanto la resonancia magnética nuclear (RMN)
como la tomografía por emisión de positrones (PET) tienen una
utilidad limitada en el diagnóstico del DPM, pero pueden resultar útiles para valorar el grado de extensión tumoral a nivel de la
pared torácica (RMN) o detectar metástasis a distancia (PET)4,5.
Toracocentesis diagnóstica: es el primer paso que puede proporcionar un diagnóstico certero de la malignidad de un derrame.
El estudio rutinario incluye pH, proteínas, lactatodeshidrogenasa
(LDH), glucosa y estudios microbiológico y citológico. También puede resultar útil pedir otros parámetros, como son amilasa, colesterol, triglicéridos, adenosina desaminasa (ADA) o marcadores tumorales1,4,9,12. La prueba no tiene contraindicaciones absolutas, pero sí algunas relativas que deben hacer extremar las precauciones a la hora de realizar una toracocentesis. Éstas incluyen
las coagulopatías, la ventilación mecánica, los derrames mínimos
(derrame con menos de un cm espesor en la radiografía en decúbito lateral ipsilateral) y la insuficiencia renal con valores de creatinina en sangre por encima de 6,0 mg/dl. Las complicaciones
más frecuentes incluyen neumotórax, sangrado, infección y laceraciones de vísceras abdominales4.
Los resultados de esta prueba nos permiten determinar si un
derrame es un trasudado o un exudado. Los derrames pleurales
malignos son mayoritariamente exudativos2,5,8. Los derrames pleurales paramalignos pueden presentarse, tanto como trasudados
como exudados dependiendo de la razón por la que se ha producido; una atelectasia por obstrucción endobronquial que cursa con
derrame suele ser un trasudado, mientras que un derrame metaneumónico secundario a una neumonía postobstructiva suele ser
exudativo5.
Los derrames con alteraciones en los niveles de colesterol y triglicéridos nos pueden hacer sospechar de la presencia de un proceso linfoproliferativo, sobretodo el linfoma no-Hodgkin, que es la neoplasia más frecuentemente asociada al desarrollo de un quilotórax4.
El pH también es un parámetro que puede proporcionar información útil. Se ha observado que un pH por debajo de 7,28
se considera un factor de mal pronóstico1,4, estando asociado más
frecuentemente a los derrames pleurales masivos8, a una peor supervivencia1,4 y un mayor índice de fracasos de la pleurodesis química1,2,13. Algunos autores también sugieren que existe esta misma relación entre un peor pronóstico y un nivel de glucosa en líquido pleural por debajo de 60 mg/dl2, aunque esta relación no
está tan aceptada como en el caso del pH4. Sin embargo, otros autores no han podido demostrar el valor pronóstico del pH, por lo
que éste debe hacerse conjuntamente con otros factores, como
pueden ser el estado general del paciente y su tumor primario2,4.
Otros marcadores bioquímicos y tumorales son de más dudosa utilidad, aunque pueden aportar información adicional. Concentraciones elevadas de amilasa, sobre todo cuando es predominantemente del subtipo salival, en la ausencia de ruptura esofágica, es altamente sospechoso de malignidad, sobre todo del adenocarcinoma pulmonar o mamario2,4.
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La inmunocitoquímica con anticuerpos monoclonales y el análisis cromosómico tienen una sensibilidad y una especificidad bajas, pero pueden hacer sospechar ciertos procesos tumorales, como
los linfomas y la leucemia4. Igualmente, los marcadores tumorales, como el antígeno carcinoembrionario (CEA), el CA 15.3, el
CA 549 y el Leu-1, también presentan sensibilidad y especificidad reducidas, aunque una elevada positividad de varios de ellos
puede hacer sospechar un proceso neoplásico en concreto, como
CEA elevado en el carcinoma broncogénico no-microcítico o CA
15.3 y CA 549 elevados en el cáncer de mama4,5. Otros marcadores novedosos en estudio incluyen el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), que se encuentra elevado en los derrames pleurales malignos de pacientes con cáncer de mama, mesotelioma y carcinoma broncogénico no-microcítico5,13.
La citología del líquido pleural tras una toracocentesis es la primera posibilidad para confirmar la existencia de un derrame maligno. Presenta una sensibilidad para detectar células malignas que
varía entre el 40 y el 90%, estando condicionada por la estirpe tumoral (mayor rentabilidad en los adenocarcinomas), la extensión
pleural de la neoplasia y el entrenamiento del citólogo1,2,4,5. Además,
se ha observado que la rentabilidad de la citología aumenta en los
derrames pleurales masivos8. Citologías seriadas aumentan la rentabilidad de la prueba hasta en más del 30% según algunos autores1.
Biopsia pleural cerrada: al igual que la citología que se obtiene de la toracocentesis, la biopsia pleural cerrada también nos
da la oportunidad de llegar a un diagnóstico, ya que proporciona
tejido pleural para estudio histológico. Sin embargo, este procedimiento tiene una rentabilidad inferior a la toracocentesis diagnóstica, con una sensibilidad que oscila entre el 40 y el 75%1,2,4.
El éxito diagnóstico de la biopsia pleural cerrada depende de la
extensión pleural, el número de muestras obtenidas y la experiencia del médico que realiza la prueba2. La realización de una
biopsia pleural cerrada está recomendada cuando la primera citología no es diagnóstica y el derrame está sin filiar. Aun así, tan
sólo el 7-12% de pacientes con citología negativa que realmente
tienen un derrame maligno llegan a ser diagnosticados exclusivamente mediante biopsia pleural cerrada5. Sin embargo, la rentabilidad de esta técnica aumenta cuando se combina con el estudio citológico del líquido2,8. El empleo de una biopsia pleural
cerrada guiada por ecografía o TC también puede resultar útil para
intentar dirigir la aguja hacia zonas de pleura parietal más sospechosas, lo que podría aumentar su sensibilidad4.
Toracoscopia: ante un derrame pleural exudativo que sigue
sin diagnóstico tras la realización de una toracocentesis diagnóstica y una biopsia pleural cerrada, o tras toracocentesis seriadas, está indicado realizar una toracoscopia diagnóstica. Esta técnica tiene una sensibilidad muy elevada, en torno al 97%2,4. Ferrer et al. estudiaron qué factores se asocian con una mayor probabilidad de diagnosticar un DPM cuando éste precisa la realización de una toracoscopia para llegar al diagnóstico, y sugirieron
que la combinación de una TC sugestiva de malignidad, un periodo sintomático mayor de 30 días, la presencia de un líquido
pleural serohemático y la ausencia de fiebre está relacionada con
el diagnóstico toracoscópico de malignidad3.
Esta técnica permite realizar una biopsia pleural dirigida, valorar el grado de extensión, tanto pleural como visceral, visualizar la afectación mediastínica y pulmonar, así como apreciar la
existencia de tabiques y cámaras residuales4. Además, esta técnica permite realizar el diagnóstico y el tratamiento en el mismo
acto, llevando a cabo una pleurodesis química dirigida.
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La videotoracoscopia, de forma ocasional, puede realizarse
con anestesia local y sedación. Habitualmente se realiza bajo anestesia general e intubación endobronquial selectiva, lo que permite realizar la biopsia pleural con más facilidad, conseguir un
mayor colapso pulmonar y un mejor control sobre posibles complicaciones, pero es necesario que el paciente pueda tolerar ventilación unipulmonar y anestesia general. Las adherencias pueden
ser un impedimento y dificultar la técnica, obligando incluso en
ocasiones a convertirla en un procedimiento abierto4.
Otras técnicas: La fibrobroncoscopia no presenta rentabilidad en el diagnóstico del DPM, aunque es de gran utilidad para
detectar lesiones endobronquiales que pueden provocar hemoptisis o atelectasia postobstructiva1,4. Como se verá más adelante, es fundamental constatar una reexpansión pulmonar completa para aumentar, así, al máximo la posibilidad de éxito de la
pleurodesis, con lo cual una obstrucción endoluminal objetivada
mediante broncoscopia que no permita una correcta expansión
pulmonar será una contraindicación para la realización de la pleurodesis4,5.
TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
Objetivos: el objetivo principal es aliviar la sintomatología
que se produce como consecuencia del DPM que padece el paciente, así como evitar su reaparición. Es importante tener en cuenta que la aparición de un derrame maligno en estos pacientes tumorales significa la progresión de su enfermedad hacia un estadio avanzado, y que su esperanza de vida se encuentra reducida a
tan sólo unos pocos meses1,2. No es infrecuente que esta situación
coincida con un empeoramiento de su estado general asociado a
sintomatología secundaria a la afectación locorregional del tumor
o por metástasis4. Este deterioro repercute directamente sobre la
calidad de vida del individuo. La labor del médico en estos pacientes es paliar la sintomatología que sufre el paciente, proporcionándole la mejor calidad de vida posible. Se debe procurar emplear una técnica que implique la menor agresividad posible. Además, estos pacientes cuentan con pocos semanas o meses de vida,
por lo cual se debe intentar que la estancia hospitalaria sea lo más
corta posible2,6.
La paliación de la clínica provocada por un derrame pleural
exige la evacuación del líquido acumulado. Sin embargo, la tasa
de recurrencia es muy elevada y casi todos vuelven a sufrir un reacúmulo del líquido pleural4,5. Por lo tanto, es necesario no sólo
vaciar el derrame, sino realizar algún procedimiento que evite el
reacúmulo del derrame pleural. Existen varios procedimientos que
pueden evitar, con una mayor o menor tasa de éxitos, la reaparición del líquido pleural. Sin embargo, antes de emplear alguna de
estas técnicas, es necesario objetivar que se produzca una reexpansión pulmonar completa tras la toracocentesis evacuadora1,2.
Si dicha reexpansión completa no se consigue, hay que sospechar
que existe alguna obstrucción endobronquial que lo impide, o que
el paciente tiene un pulmón enclaustrado secundario a una extensa
infiltración tumoral pleural. En estos casos las técnicas de pleurodesis están condenadas al fracaso2. Además de la reexpansión
pulmonar, hay que objetivar una mejoría franca de la disnea tras
evacuar el derrame; si éste se vacía, pero aún así persiste la disnea, hay que considerar otras causas, como son la linfangitis carcinomatosa, atelectasias, tromboembolismos y embolismos tumorales1,2. Ante estos procesos, también fracasará nuestros intentos de paliar la sintomatología por lo que se debe plantear otro manejo en estos pacientes.
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Toracocentesis evacuadora: es el primer paso que se debe
plantear en el tratamiento del DPM. Permite aliviar la clínica que
sufre el paciente, así como valorar el grado de recidiva del derrame1,2. Si no se alivia la clínica, se deben considerar otras causas de la disnea. Asimismo, con el derrame evacuado, se pueden
realizar pruebas de imagen para objetivar una reexpansión pulmonar, o en su ausencia, la presencia de atelectasia o pulmón
enclaustrado. En aquellos casos de derrame pleural masivo con
desplazamiento mediastínico contralateral, se puede obviar la toracocentesis evacuadora y pasar directamente a su evacuación
(mediante drenaje pleural o toracoscopia, según se tenga o no diagnóstico de malignidad) y a continuación a una pleurodesis1.
Los pacientes que presentan un reacúmulo lento de su derrame o en aquellos que sufren mal estado general, con un índice de
Karnofsky por debajo de 50 y con un pH inferior a 7,28, se pueden plantear toracocentesis evacuadoras de repetición5. Durante
la toracocentesis, se recomienda no evacuar más de 1.000 a 1.500
ml sin seguimiento de la presión pleural, siempre y cuando el paciente no desarrolle clínica de edema exvacuo. Cuando se realiza un control de la presión pleural durante la toracocentesis, ésta
se puede llevar a cabo con seguridad mientras la presión pleural
se mantenga por encima de 20 cm H2O. Cuando ésta disminuye
por debajo de 20 cm H2O tras la evacuación de 1.000 ml o se encuentra inicialmente por debajo de 10 cm H2O, hay una alta probabilidad de que exista un pulmón enclaustrado por debajo del derrame, por lo que dicho derrame debe ser evacuado con sumo cuidado hasta un máximo de 300 ml en un solo procedimiento2,4.
Pleurodesis química: ante la existencia de un DPM con tendencia a la recidiva, el tratamiento de elección en la actualidad es
la pleurodesis química1,2,4. Antes de realizar este procedimiento,
debe haberse constatado la reexpansión pulmonar completa y una
mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame. Asimismo,
se debe valorar cuidadosamente al paciente; éste debe tener un
pronóstico vital superior al mes y presentar un índice de Karnofsky
superior a 502,4. Parámetros bioquímicos del líquido pleural, como
son pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la pleurodesis
tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre todo si estos parámetros
se acompañan de un índice de calidad de vida reducido1,4,5. Por último, antes de llevar a cabo una pleurodesis, se recomienda la suspensión de los corticosteroides 24 a 48 h antes del procedimiento, ya que se trata de potentes antiinflamatorios que puede interferir con el proceso inflamatorio que la sustancia irritante que instilemos tiene que generar4. Algunos autores incluso sugieren la
suspensión de los antiinflamatorios no-esteroideos (AINEs) por
la misma razón14.
Existe una gran variedad de agentes sinfisantes que se han
empleado para conseguir la pleurodesis; su elección depende de
su efectividad para lograr una pleurodesis completa y duradera.
Son muchos los agentes sinfisantes descritos en la literatura. Éstos pueden clasificarse en agentes químicos irritantes (talco, nitrato de plata, povidona yodada), antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina), agentes antineoplásicos (bleomicina, doxorrubicina, mitomicina-C, cisplatino, etopósido) y agentes biológicos (interferón-β, interleucina-2, Corynebacterium parvum, polvo de colágeno bovino)1,2,4,15-17. No resulta sencillo valorar la efectividad de muchos de estos agentes, ya que la mayoría han sido
sometidos a estudios mal diseñados con pocos pacientes, se han
empleado distintas técnicas para administrar el agente intrapleural, no existe unanimidad de criterios para definir éxito y fracaso y existen pocos estudios que comparan de forma directa a los
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agentes entre sí2. No obstante, en los estudios más elaborados, los
mejores resultados se consiguen mediante el empleo del talco1,2,4,5,
y hoy por hoy, se considera el agente de elección, aunque el uso
de uno u otro dependerá de los criterios personales del médico6.
Otros agentes que también se usan con frecuencia y demuestran
ser efectivos son la doxiciclina y la bleomicina1,2,4,5.
La pleurodesis con talco es la técnica más aceptada y que proporciona los mejores resultados en la literatura, y así viene reconocido en las normativas de las distintas sociedades (Guidelines
de la American Thoracic Society (ATS)18, la European Respiratory Society (ERS)4, la British Thoracic Society (BTS)19 y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)1).
El talco que se emplea hoy en día está libre de asbesto con un
tamaño de partícula inferior a 50 µm y, aunque se esteriliza no se
ofrece completamente estéril, debiendo existir menos de 500 microorganismos por gramo de talco4.
La tasa de éxitos de una pleurodesis realizada con talco alcanza el 93% y se muestra superior a los otros agentes sinfisantes2,4,5. El tipo de tumor primario no parece influir en la efectividad del talcaje. Su administración puede hacerse en suspensión salina (slurry) o como talco pulverizado (poudrage)1,2,4. El talco en
slurry es el que se emplea cuando se quiere introducir el talco por
un tubo torácico que inicialmente se colocó para drenar el derrame pleural. Habitualmente se emplea un tubo torácico de grueso
calibre (24 a 36F), aunque existen estudios que sugieren que los
tubos finos (8 a 12F) proporcionan unos resultados similares2,7.
Este procedimiento es muy eficaz, pero debe llevarse a cabo con
cuidado. Resulta doloroso y conviene monitorizar al paciente y
emplear analgesia local intrapleural, un narcótico tipo morfina i.v.
y un ansiolítico tipo midazolam i.v.2,4,19,20. El talco no es soluble,
con lo cual en su forma slurry tiende a formar grumos y a producir adherencias irregulares y multiloculadas, por lo que se recomienda la rotación del paciente tras su instilación para conseguir
una mejor dispersión por todo el espacio pleural2.
El talco poudrage es talco pulverizado que se instila por toracoscopia. Mediante esta técnica se consigue dirigir la aplicación
del talco para que recubra toda la cavidad pleural. Esta forma de
administrar el talco también resulta muy eficaz y permite realizar
otros procedimientos a la vez, como es la toma de biopsias dirigidas. Al igual que el talco slurry, también presenta sus inconvenientes, destacando la necesidad de un quirófano, anestesia general e intubación selectiva endobronquial.
La superioridad de una técnica u otra está más discutida. Aunque parece que el talco poudrage presenta resultados ligeramente superiores a los del talco en slurry21-23, lo cierto es que otros estudios reflejan que ambas técnicas proporcionan resultados similares24. En ambas técnicas se recomienda el empleo de 4 a 6 g de
talco para conseguir una pleurodesis eficaz1,2,4. El uso de una cantidad menor puede hacer que fracase la técnica, mientras que aumentar la dosis no garantiza el éxito, y sí parece aumentar el riesgo de que se presente alguna de las posibles complicaciones, como
son fiebre, empiema y alteraciones cardiológicas, como arritmias
e infarto de miocardio4. Entre estas complicaciones cabe destacar
el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que es poco
frecuente, pero con una alta mortalidad y que sólo se ha descrito
con el empleo de talco como agente sinfisante, lo que ha hecho
que algunos autores cuestionen el empleo de esta sustancia6. Sin
embargo, otros autores discuten esta relación con el talco y opinan que podría deberse más al mal estado general del paciente que
al empleo del talco2,5,25. No obstante, con la administración de una
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dosis adecuada, parece que esta complicación, o bien ocurre con
menos frecuencia, o incluso no se aprecia2,7. Se piensa que podría
deberse a una dosis excesiva de talco o por un tamaño excesivamente pequeño de la partícula de talco2,5,7,26. Navarro et al. realizaron un análisis de las partículas de talco disponibles, y demostraron que de los distintos talcos estudiados, existe una gran diversidad en cuanto al tamaño del talco y su composición27. Dado
que con las partículas pequeñas (< 10 µg) existe mayor riesgo
de su paso a la circulación sistémica y algunos de los talcos estudiados son mayoritariamente de partículas pequeñas5,7,27, parece ser que ésta podría ser una cuestión a tener en cuenta al elegir
un preparado de talco en concreto.
Una vez realizada la pleurodesis, habitualmente se retira el
drenaje pleural según criterios radiológicos que muestren ausencia de reacúmulo y/o si existe un volumen de drenaje inferior a
los 100 a 150 ml diarios2,4. Sin embargo, algunos autores discrepan, sugiriendo que la retirada del drenaje se puede hacer a las 24
h de la pleurodesis, independientemente de otros criterios con unos
resultados similares28.
La doxiciclina es un derivado de la tetraciclina y ha mostrado ser efectiva como agente sinfisante. Con una tasa de éxitos
en torno al 80%, también puede emplearse en la pleurodesis4. Al
igual que el talco, la doxiciclina es barata y como el slurry, se
mezcla con suero salino y se instila a través de un drenaje pleural. Se recomiendan 500 mg de doxiciclina en 50 a 100 ml de suero5,6. Sin embargo, a diferencia del talco la doxiciclina es soluble,
lo que facilita su dispersión por la cavidad pleural, por lo que algunos autores estiman innecesario rotar al paciente2.
La bleomicina es el agente antineoplásico más empleado en
la pleurodesis química5. También se instila por drenaje pleural tras
la mezcla de 60 UI de bleomicina con 50 a 100 ml de suero fisiológico. Sin embargo, su eficacia es inferior a la de talco, pero
similar a la de doxiciclina y resulta más caro que ambos. Estos hechos, asociados con los riesgos de toxicidad que conlleva su uso,
debido a que casi la mitad de la sustancia sufre una absorción sistémica, hace que se use con menos frecuencia1,4,5.
Otras alternativas a la pleurodesis: en algunos casos pueden
considerarse otros procedimientos para aliviar y resolver un DPM.
El catéter intrapleural tunelizado (tipo PleurX®) es un drenaje pleural de pequeño calibre que, al estar tunelizado, permite
que sea permanente, que el paciente pueda llevarlo con pocas molestias y drenar el derrame de forma ambulatoria o según instrucciones que reciba tras su colocación29-31. Permite que un paciente terminal no precise ingresos prolongados ni utilizar técnicas excesivamente agresivas. Algunos autores argumentan incluso que
tras un tiempo variable (de 30 a 40 días) se produce una pleurodesis natural que permite que algunos de los derrames recidivantes se resuelvan, por lo que se puede retirar el drenaje29,31. Es
una opción útil en pacientes con una muy corta esperanza de vida
o con mal estado general y puede plantearse como alternativa a la
toracocentesis evacuadora de repetición1,5,30.
La colocación de una derivación pleuroperitoneal puede usarse en pacientes con derrames recidivantes con mal estado general, en aquellos casos donde ha fracasado la pleurodesis química,
en pacientes con un pulmón enclaustrado no candidatos, por tanto, a pleurodesis o en casos de quilotórax maligno1,2,5.
Según el tumor primario, puede resolverse un derrame pleural con un tratamiento quimioterápico sistémico. En algunos casos de linfoma, carcinoma pulmonar microcítico, tumores germinales, cáncer de mama, de próstata, de ovario o de tiroides, un tra144
tamiento sistémico quimioterápico u hormonal puede resolver el
derrame de forma parcial o completa2,4.
La radioterapia únicamente parece ser útil en los linfomas
con afectación de predominio mediastínico o en los pacientes que
presentan un quilotórax linfomatoso2.
Existen algunos procedimientos quirúrgicos, como son la pleurectomía parietal, la decorticación o la pleuroneumonectomía que
se reservan para algunos pocos casos específicos, como el mesotelioma, siempre y cuando el paciente presente un buen estado
general. Sin embargo, dado que habitualmente presentan mal estado general, escasa esperanza de vida y ante lo agresivo de la cirugía con una estancia hospitalaria y una morbimortalidad nada
desdeñable, sus indicaciones son escasas1,2,4.
CONCLUSIONES
El derrame pleural maligno es una entidad que se ve con frecuencia en la práctica clínica, y que una vez diagnosticado plantea una serie de consideraciones que el médico debe tener en cuenta a la hora de desarrollar una estrategia terapéutica. Factores,
como el estado general del paciente y su índice de calidad de vida,
parámetros radiológicos y bioquímicos del derrame y las distintas opciones terapéuticas deben tenerse en cuenta para conseguir el objetivo principal del tratamiento que es aliviar la sintomatología, así como evitar su reaparición.
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