Autorización Menores/Incapacitados

Padrón Municipal de Habitantes
AYUNTAMIENTO
DE
CHAPINERIA
AUTORIZACION MENORES/INCAPACITADOS
DATOS DEL AUTORIZADO
Se harán constar los datos del menor o incapacitado a quien se concede la autorización, con indicación del
domicilio en el que figuraba empadronado hasta la fecha.
Dni – Pasaporte - Tarjeta extranjero
Nombre y apellidos
Lugar de nacimiento
Domicilio Residencia
Provincia
Fecha de nacimiento
Municipio Residencia
Provincia Residencia
AUTORIZACION PARA ESTABLECER NUEVA RESIDENCIA HABITUAL
Cuando se trate de un menor de edad, este apartado se cumplimentará por cualquiera de los progenitores
que ostentan la patria potestad. En el caso de que los padres vivan separados se cumplimentará por aquel
con quien el hijo conviva. En defecto de los progenitores el apartado lo cumplimentarán sus
representantes legales.
En el caso de mayores incapacitados, el apartado se cumplimentará por quien tenga atribuida legalmente
su representación
Nombre y apellidos
Domicilio Residencia
Dni – Pasaporte - Tarjeta extranjero
Municipio
Provincia
La persona cuyos datos se indican, en calidad de ___________________________________________del
(padre, madre, tutor, representante legal)
menor/incapacitado antes consignado, AUTORIZA a éste para fijar su residencia habitual en el municipio
y domicilio que a continuación se señalan:
Domicilio Residencia
Municipio
Provincia
Y para que conste y surta efectos para regularizar la inscripción del menor/incapacitado en el Padrón
Municipal de Habitantes, firma el presente en Chapinería a ___ de ______________________ de ______
EL AUTORIZANTE
DOCUMENTACION PRESENTADA
Fotocopia de los documentos de identidad de las
personas que suscriben y firman el impreso
Fotocopia documento acreditativo de la representación del menor o incapacitado
Fotocopia documento de identidad del interesado
Comprobado
El funcionario
Plz. Constitución, 1 28694 CHAPINERIA (Madrid) Tel. 91 865 20 08 – 91 865 21 37 – 91 865 22 38 Fax: 91 865 20 12
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