US DE RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS

US DE RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS
GENERALIDADES
Los riñones y vejiga son órganos retroperitoneales en los que el US tiene un papel muy importante. En
la actualidad, ya casi no se usa el pielograma para la valoración de los riñones, sino que hoy en día con el US se
tiene una mayor capacidad para valorar estos órganos.
El parénquima renal está formado por la corteza y la médula renal. La corteza renal está formada por
los glomérulos, y la médula renal (pirámides) está formada por los túbulos renales. La orina una vez que se
excreta por las papilas, llega a los cálices que forman la pelvis renal, el uréter y desemboca en la vejiga. El US
permite diferenciar de una manera adecuada el parénquima renal de los cálices y su unión en la pelvis renal, y
en el parénquima renal diferenciar la médula renal de la corteza renal.
El tejido que conforma el sistema colector, es fibroelástico a diferencia del parénquima renal que está
conformado por glomérulos y túbulos. El concepto es que son de diferente tejido y por tanto la ecogenicidad
va a ser diferente. El US tiene la peculiaridad de que da una imagen renal muy similar a los cortes anatomopatológicos. Muchas veces los médicos piden valorar la relación cortico-medular, esto en ciertos contextos
clínicos es relevante ya que hay enfermedades que afectan principalmente la corteza y otras que afectan la
médula renal.
Las porciones de médula que se introducen ó se insinúan entre 2 pirámides se conocen como columnas
renales de Bertin. Las columnas de Bertin son importantes desde el punto de vista ultrasonográfico porque
pueden presentar cierta hipertrofia y simular falsas masas intrarrenales. Lo importante de poder diferenciar
entre una masa y una columna de Bertin hipertrofiada es que las columnas hipertrofiadas no poseen ninguna
relevancia clínica, a diferencia otras masas renales.
El parénquima renal se parece mucho al parénquima hepático en cuenta a la ecogenicidad, y al igual
que en hígado mediante el US lo que se hace es comparar las ecogenicidades para conocer la situación de
normalidad del parénquima renal. En general, cuando hay cualquier nefropatía, la ecogenicidad del
parénquima renal va a aumentar (se ve como blanco).
 El US renal es un estudio morfológico, no de funcionalidad renal.
 Para evaluar la función renal se debe utilizar otro tipo de estudios como la centellografía o el
pielograma.
 Con el US doppler se puede estudiar también la vascularidad del riñón, es decir que no sólo evalúa la
médula y corteza, sino que también se puede ver el flujo renal. Con el US doppler se puede ver el flujo
hasta lo más distal dentro del parénquima renal, sin embargo hay que tener claro que el flujo que se
ve con el US doppler no es una perfusión real del riñón (para evaluar la perfusión renal es necesario
realizar una arteriografía), pero sí se puede ver cómo la sangre se distribuye a través del parénquima
y esto es importante a la hora de valorar los trasplantes renales ya que si el flujo no es adecuado puede
haber rechazo del trasplante.
Con el US también se puede valorar la vejiga, pero para poder ver la vejiga esta debe estar llena por lo
que el paciente debe tomar al menos dos vasos de agua dos horas antes del estudio, para que esta esté llena
y poder ver bien las paredes vesicales. Generalmente se toman medidas para valorar volumen vesical (se toma
el largo, el antero-posterior y el transversal y se calcula el volumen vesical). El US doppler nos permite ver el
chorro ureteral, este es un estudio de permeabilidad del uréter en la unión con la vejiga, no del flujo; ya que
cuando la orina sale de uréter está causa movimiento de la orina dentro de la vejiga y lo que se ve con el US
doppler es el chorro ureteral. Entonces, se coloca el doppler a nivel del orificio ureteral y ve como el chorro de
orina sale a través del orificio y da una imagen de movimiento a través del interior de la vejiga. Un uréter
normal por lo general no se observa por US ya que es milimétrico, sólo se observa cuando está distendido,
cuando mide de 1-1,5cm ya se logra ver.
Entonces en resumen:
RIÑÓN
VEJIGA
ULTRADOSINO
Morfología renal, diferencia médula de la corteza
renal, y el parénquima renal de los cálices y pelvis
renal mediante cambios en la ecogenicidad.
Morfología y volumen vesical, la vejiga tiene que
estar llena para que se pueda visualizar.
US DOPPLER
Vascularidad, se observa el flujo renal. No
es un estudio de perfusión.
Permeabilidad del uréter en la unión con la
vejiga, se observa el chorro ureteral.
Alteraciones Renales
1. Agenesia Renal
Es fácilmente diagnosticada mediante el US, cuando se tiene un pielograma, un estudio, un gamma, o
un estudio radiológico que no muestra el riñón, el US corrobora la ausencia del riñón en la fosa renal y en
cualquier otro sitio del abdomen.
2. Ectopia renal
Es la presencia del riñón en una ubicación diferente a la fosa
renal. Siempre que no se encuentre un riñón en la fosa renal se debe de
sospechar que puede estar ectópico y el US es de gran utilidad para
buscarlo en otros lugares del cuerpo, ya que puede estar cruzado y estar
en la fosa renal contralateral, a nivel de la bifurcación de la aorta
abdominal, torácico, o pélvico. Esta es una alteración que se presenta con
cierta frecuencia.
Figura 1. Ectopia renal
3. Bolsas hidronefróticas
En algunas ocasiones el estudio funcional de riñón no muestra el riñón, por lo que se sospecha de
agenesia renal y cuando se hace el US, este muestra que el riñón sí está presente pero que tiene una bolsa
hidronefrótica. Esta se produce por una obstrucción uretero-pielocalicial congénita que causa que se forme
una gran bolsa llena de líquido (orina) en el riñón y este funcionalmente se comporta como si no estuviera
presente. Es por eso que cuando en un estudio contrastado, ya sea un pielograma o una centellografía, hay
ausencia de excreción renal, el siguiente estudio que se debe solicitar es un US para valorar la presencia del
riñón y su morfología.
4. Duplicación del sistema colector
Con el US se puede ver si existe duplicación del sistema colector, ya que este se ve separado en dos.
Sin embargo con el US no se puede ver si esos dos sistemas se van a juntar para formar un solo uréter o si van
a ir separados hasta la vejiga, para eso se necesita realizar un estudio contrastado. Entonces con el US lo único
que se hace es describir el sistema colector doble, sin saber en qué punto se van a unir. A veces se puede ver
una doble salida con doble chorro ureteral, no obstante es poco frecuente y por tanto difícil de saber si es
duplicación completa. Generalmente se unen muy arriba los dos sistemas o en una zona del uréter en donde
el US no los puede seguir fácilmente.
5. Riñones en herradura
Esta alteración morfológica es muy fácil de identificar mediante el US, ya que lo
que se ve es un riñón cuyo parénquima se continúa, pasa por delante de la aorta,
atraviesa línea media, y se une con el otro riñón. Con el US se ve cómo se continúa
la imagen renal de ambos lados (hay una fusión renal). Hay que tener mucho
cuidado de no mal interpretar esa parte del riñón que pasa por encima de la aorta
con adenopatía o tumores del retroperitoneo.
6. Ureterocele
Es una malformación de la inserción del uréter en la vejiga,
se puede ver que donde llega el uréter hay una elevación de la
mucosa que se debe de diferenciar de los tumores vesicales. Se
diagnostica fácilmente cuando la pseudotumoración se llena con
el chorro vesical y se vacía con paso del chorro ureteral, por lo que
el US doppler es de gran utilidad para hacer el diagnóstico
diferencial. Entonces, es una bolsa en la pared vesical que
conforme llega la orina, se va haciendo más grande, y cuando logra
pasar el chorro de orina por el orificio, se vacía el ureterocele, pero
al llegar la orina otra vez, se vuelve a llenar, y así se está repitiendo
el ciclo. Esta alteración puede ser bilateral, y en ocasiones el
ureterocele se acompaña de dilatación del uréter (ectasia) y de
hidronefrosis.
Figura 2. Riñón en herradura
Figura 3. Ureterocele
7. Enfermedad poliquística renal
Es un diagnóstico fácil de hacer con el US, generalmente se observa un parénquima sustituido por
múltiples quistes de diferentes tamaños que ocupan prácticamente todo el riñón. En el US se observaría:
 Pérdida del aspecto normal del riñón, por la presencia de múltiples quistes.
 Aumento del volumen del riñón, pueden medir hasta 16 cm de longitud.
El reporte de estos casos diría lo siguiente: ¨riñón muy aumentado de volumen y muy alterados por
gran cantidad de quistes de diversos tamaños, sugestivos de enfermedad poliquística renal. Los quistes tienen
contorno regular, liso, sin detritos; esto es importante para diferenciarlos de los abscesos.
8. Pielonefritis
La pielonefritis es un proceso inflamatorio que altera el aspecto del parénquima renal, al igual que la
pancreatitis cuando es leve, con el US se puede ver una imagen completamente normal. Para que la
pielonefritis se logre ver, tiene que aumentar el volumen renal, con presencia de áreas hipoecoicas dentro del
parénquima renal, que corresponderían a zonas de absceso. Entonces, un paciente con sospecha clínica,
examen de orina alterado, hemograma alterado y US de riñones normales no descarta una pielonefritis, por lo
que el diagnóstico es clínico y de laboratorio. Ya cuando se ven los cambios a nivel del parénquima renal, es
porque se trata de una pielonefritis severa. En el US se ve una imagen renal con: aumento del volumen difuso,
pérdida del aspecto normal del riñón por toda la parte edematosa del parénquima renal. Y lógicamente el
paciente va a estar con dolor, fiebre, signo de Giordano positivo, leucocitosis y el EGO alterado. Entonces, para
lo que sirve el US en pielonefritis, es para valorar el grado de compromiso renal (puede ser leve si no hay
cambios, moderada, severa y muy severa con abscesos renales). La pielonefritis crónica puede producir atrofia
del parénquima renal. La pielonefritis es una infección bacteriana que sin tratamiento progresa y forma
abscesos y eso el US lo va a mostrar.
9. Glomerulonefritis
En una glomerulonefritis, el riñón está aumentado en su ecogenicidad, y si se compara el brillo del
parénquima renal con el parénquima hepático, este está mucho más aumentado. Se puede observar un riñón
aumentado de volumen (normal es 11-12cm de longitud). Estos cambios sumados a clínica y hallazgos de EGO
(proteinuria, hematuria, cilindros) son sugestivos de una glomerulonefritis en etapa aguda por el aumento de
volumen del riñón. Esta puede posteriormente evolucionar a una glomerulonefritis crónica, cuando el proceso
se vuelve crónico el volumen del riñón disminuye pero con persistencia de ecogenicidad aumentada. En una
glomerulonefritis crónica donde el riñón se ve disminuido de tamaño, fibrótico, y con la ecogenicidad
aumentada, el único tratamiento que queda es el trasplante renal. Los nefrólogos muchas veces mandan US
en pacientes con IRC para ver si el tamaño es normal o si se encuentra escleroatrófico, ya que cuando se atrofia
no se puede hacer absolutamente nada, no vale la pena tratamiento solamente queda el trasplante renal.
10. Afección cortical y afección medular
El US permite saber si el daño está a nivel de la corteza respetando las pirámides o a nivel medular
respetando la corteza. Por ejemplo cuando hay nefrocalcinosis, se ve cómo es que las pirámides están
afectadas con una corteza renal normal.
11. Nefrocalcinosis
En la nefrocalcinosis hay depósito de calcio en las pirámides renales, por lo que se puede apreciar una
corteza renal conservada con una médula renal alterada. Se produce aumento de la ecogenicidad medular
(pirámides) con una corteza de ecogenicidad normal, por lo que la relación cortico medular va a estar alterada.
12. Litos renales
Los litos renales se manifiestan como imágenes ecorefringentes que proyectan una
sombra sónica. Es decir que el haz de luz choca contra la piedra, y no lo deja pasar por
lo que este se devuelve y al no pasar por detrás se produce lo que se conoce como
sombra sónica. Cuando se usa el US doppler para ver estas litiasis se produce una señal
de reverberación de la señal doppler que ayuda en el diagnóstico del lito renal. El
reporte de las mismas suele ser un riñón de tamaño y aspecto normal excepto por la
presencia ya sea en cáliz inferior o superior (cualquier parte del sistema colector) de
una estructura ecorefringente que proyecta sombra sónica de 2,2 cm sugerente de
litiasis. Si se produce obstrucción y dilatación se ve una imagen oscura dentro del
sistema colector por presencia de orina. En la figura 4 se observa un cálculo coraliforme
el cuál ha ido dibujando el cáliz renal. El US lo puede percibir fácilmente. Hay
obstrucción del sistema colector superior y el cálculo, como vemos en la pieza
patológica de la figura 5, llena todo el sistema colector.
Figura 4. Cálculo coraliforme
Figura 5. Obstrucción del sistema colector
13. Hidronefrosis
La hidronefrosis se puede deber a tumores, como en el caso de un melanoma en miembro inferior
izquierdo que hace metástasis hacia la pelvis renal y dilata el riñón. O procesos infecciosos, donde el riñón se
infecta y produce cavidades llenas de pus; esto se conoce como piohidronefrosis.
El sistema colector normal se ve como un óvalo
ecogénico dentro del riñón porque todo el tejido fibroelástico es
un sistema cerrado de modo que si hay una obstrucción al
drenaje de la orina, todo el líquido se acumula en el interior del
riñón, esa orina acumulada da una imagen como la de la figura 6.
Cuando la piedra se enclava en la unión uretero-pélvica, dilata
retrógradamente el sistema colector y dependiendo del grado de
obstrucción se verá solo la pelvis dilatada o todo el sistema
colector.
Si el lito se encuentra más cerca de la vejiga, se puede
seguir el uréter dilatado. Muchas veces se puede ver la causa de
la hidronefrosis, como puede ser un lito. Se puede usar el US
Figura 6. Hidronefrosis
doppler para determinar si existe obstrucción completa o no del
flujo urinario, si hay flujo de orina alrededor de la piedra con flujo de orina hacia la vejiga se puede confirmar
que no es una obstrucción completa. Otras causas de hidronefrosis son:
 Tumores, que pueden obstruir la salida de la orina.
 Procesos de inflamatorios, ya que se puede observar como colecciones de pus pueden
colaborar con el proceso obstructivo (piohidronefrosis).
14. Lesiones espacio ocupantes
En un US renal se pueden observar pequeñas lesiones de la corteza que alteran el aspecto normal del
riñón. Estas deben analizarse para diferenciar si se trata de un tumor sólido o de un quiste. Al igual que en
hígado, los quistes tienen características que le permiten al ultrasonografista identificarlos. Los quistes son
lesiones anecoicas de contornos regulares lisos con reforzamiento posterior, por lo que si la lesión que se
identifica a nivel de riñón tiene esas características no hay que preocuparse porque se trata de quistes simples
renales. Pero si por el contrario la lesión es hipoecoica, con contornos irregulares, sin reforzamientos posterior
es más sugestiva de una lesión sólida, y se podría tratar por ejemplo de un linfoma renal.
15. Quistes renales simples
Son lesiones anecoicas, de pared lisa, sin septos ni vegetaciones, sin embargo a veces se pueden ver
uno que otro septo dentro del quiste renal simple. Es importante diferenciarlos de las lesiones espacio
ocupante. Entonces:
Lesión Sólida
•Hipoecoica
•Bordes irregulares
•Sin reforzamiento posterior
•Vascularizada
Quiste Renal Simple
•Anecoica
•Bordes irregulares
•Con reforzamiento posterior
•No es vascularizado
16. Quistes parapiélicos
Son los quistes que se forman dentro del sistema colector, estos tienen las mismas características de
los quistes renales simples: anecoicos, de bordes lisos regulares, y con reforzamiento posterior.
17. Aneurisma de la arteria renal
A veces las lesiones dan dentro del riñón tienen el aspecto tumoral, entonces el US doppler es de
utilidad para ver que si tienen flujo sanguíneo y esto junto con las características de la lesión permite hacer
diagnóstico diferencial. Por ejemplo en el caso de un aneurisma de la arteria renal, donde al US se puede ver
una lesión dentro del riñón con un área quística y un área sólida, y al ser mixta se sospecha de un tumor, pero
al realizar el US doppler se observa que más bien se trata de un aneurisma con un trombo en su interior y por
ese es que se ve como una lesión mixta. Es importante el diagnóstico diferencial de que es un aneurisma y no
un tumor porque si metemos una aguja para tomar una biopsia más bien se puede llegar a complicar al
paciente.
18. Angiomiolipoma
Otras veces los tumores son ecorefringentes, estos tumores muy brillantes en el hígado con frecuencia
eran hemangiomas, en las suprarrenales con frecuencia son miolipomas, y el riñón son una mezcla de ambos
por lo que se trata de angiomiolipomas. El US tiene un papel muy importante a la hora de hacer diagnóstico
diferencial de todas estas lesiones, para así poder dar el manejo adecuado.
19. Ca maligno
Otras veces las lesiones no son ecorefringentes como la anterior, sino más bien son oscuras por lo que
se debe sospechar de que se trata de un oncocitoma (tumor benigno con potencial maligno) o de un
hipernefroma. El US los identifica pero el diagnóstico entre ambos se hace solamente histológicamente
posterior a cirugía. El hipernefroma se puede sospechar en especial cuando se trata de una lesión cortical y es
muy importante no confundirlo con quistes, aunque hayan zonas quísticas lo sólido predomina y se trataría de
un hipernefroma quístico.
20. Ca de células transicionales
Es un tumor que se encuentran dentro del sistema colector, y que puede estar acompañado de
hidronefrosis por obstrucción de lo cálices renales.
Alteraciones Vesicales
Para la valoración vesical mediante US es requisito fundamental llenar la vejiga para apreciar la pared
interna de la misma. Mediante el US se puede valorar:
1. Vaciamiento vesical
Es fácil mediante un US ver la dinámica vesical, poniendo al paciente a orinar y haciendo el control postmicción.
Se puede medir si hay un residuo de orina postmicción, el volumen de orina residual se calcula con los ejes
anteroposterior, longitudinal y transverso.
2. Pared vesical
Se pueden ver trabeculaciones de la pared con pseudo-divertículos que no afectan la mucosa, así como
divertículos vesicales que sí afectan la serosa.
3. Colocación de una Sonda Foley
Su utiliza el US para ver si el balón se llenó dentro de la vejiga o dentro de uretra prostática. Hay
pacientes que tienen un prostatismo muy severo y a veces por error queda dentro de la uretra prostática y no
dentro de la vejiga, por lo que hay que usar el US cuando se tiene la duda si se colocó bien el balón. Si uno infla
el balón dentro de la uretra prostática entonces el paciente empieza con piuria y con molestias por la gran
distensión de la uretra prostática pero la orina sí sale bien porque el extremo de la sonda si va a estar en la
vejiga. También se utiliza el US si existe dificultad para la colocación de la sonda Foley.
4. Litiasis: Algunas con formas muy abigarradas que solo se eliminan con cirugía.
5. Coágulos: Pacientes con historia de hematuria que hay que hacerles lavados para eliminarlos.
6. Tumores
Hay que diferenciarlos de los coágulos, por lo que en estos casos el US doppler es de utilidad, ya que
los coágulos van a moverse con el cambio de posición (se necesita vejiga distendida) y no son vascularizados.
Mientras que los tumores se verán vascularizados, y nunca se van a mover con cambios de posición.
El US es de utilidad en carcinomas muy avanzados que no solo comprometen la mucosa sino que
infiltra todo el espesor de la pared vesical, ya que en este caso no es posible sacar el tumor por una RTU sino
que hay que hacer una cirugía y es mediante el US que se identifica la extensión del tumor.