Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 62-66 Caso Clínico Miocardiopatía hipertrófica. Valor del ECG y aportes de la vectocardiografía Hypertrophic cardiomyopathy: value of electrocardiogram and contributions of vectorcardiography Andrés Ricardo Pérez Riera1, Raimundo Barbosa Barros2 1 Facultad de Medicina de la Fundación ABC. Santo André. San Pablo, Brasil 2 Hospital Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. Fortaleza, Brasil I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O RESúMEN Recibido el 22 de diciembre de 2014 La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad miocárdica frecuente, con expresión fenotípica variable, que se caracteriza por la tétrada: hipertrofia de localización variada, desorganización sarcomérica de los miocitos, fibrosis intersticial y grados variables de insuficiencia coronaria. Indicadores de evolución ominosa se pueden rescatar en los antecedentes personales y familiares, en las condiciones clínicas del paciente, en su ECG y en el ecocardiograma. A propósito se presentan 3 casos clínicos ilustrativos de distintas formas de miocardiopatía hipertrófica, con diversos grados de severidad y diferentes propuestas de resolución. Aceptado después de revisión el 15 de enero de 2015 Online el 31 de marzo de 2015 www.revistafac.org.ar Los autores declaran no tener conflicto de intereses Palabras clave: Miocardiopatía hipertrófica Indicadores de evolución ominosa Electrocardiograma. Hypertrophic cardiomyopathy: value of electrocardiogram and contributions of vectorcardiography ABSTRACT Keywords: Hypertrophic cardiomyopathy Ominous follow-up indicators Electrocardiogram Hypertrophic cardiomyopathy is a common myocardial disease, with variable phenotypic expression, characterized by the tetrad: varied location hypertrophy, sarcomeric myocyte disarray, interstitial fibrosis and varying degrees of coronary insufficiency. Ominous follow-up indicators can be gathered from personal and family history, in clinical conditions of the patient, and also from ECG and echocardiography. Three illustrative clinical cases of various forms of hypertrophic cardiomyopathy, with varying degrees of severity and different management proposals are presented. CASO CLÍNICO 1 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva medio-ventricular, con aneurisma apical, complicada con síncope por taquicardia ventricular sostenida. Varón, 53 años, casado, evangélico, jubilado que consulta por malestar súbito y pérdida de los sentidos. Un familiar refiere que aproximadamente 1 hora atrás, comenzó con un cuadro de profusa diaforesis, disnea de reposo, y malestar general seguido de “pérdida de los sentidos”. En el examen físico se constata paciente con sudor profuso, inconsciente y con disnea de reposo. En aparato cardiovascular: ritmo cardíaco regular, taquicárdico (185 lpm), sin ondas “a” en cañón en el pulso yugular. Presión arterial: 80/60 mmHg. Ausencias de cambios en la presión arterial sistólica latido a latido. En aparato respiratorio: estertores Autor para correspondencia: Dr. Andrés Ricardo Pérez Riera. Rua Sebastiao Afonso 885. CEP: 04417-100 Jardim Miriam. Sao Paulo, Brasil. e-mail: riera@uol.com.br A. Pérez Riera et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 62-66 63 Figura 1. ECG durante un evento de TV sostenida, cuyo diagnóstico ECG involucra taquicardia sostenida de QRS ancho (S-WCT), FC 187 lpm, ausencia de latidos que sugieran fusión o captura (disociación AV), eje del QRS localizado en el cuadrante superior derecho (-175º), ausencia de patrón RS en las precordiales (VT). V1 morfología monofásica R y patrón QS en I y de V2-V6: lo que sugiere TV de foco apical. Este ECG motivo implantar un cardiodesfibrilador automático implantable. crepitantes en ambas bases pulmonares. Abdomen sin particularidades. Pulsos periféricos presentes sin edema en miembros inferiores. Después de la estabilización hemodinámica, luego de la cardioversión eléctrica por su taquicardia ventricular sostenida, el paciente refirió que estaba siendo controlado por un cardiólogo y sabía que era portador de una miocardiopatía hipertrófica familiar. Refirió también que un hijo falleció en forma súbita a los 18 años de edad durante la práctica de ciclismo y que aunque asintomático siempre tomaba regularmente beta-bloqueantes. La Figura 1 muestra el trazado de admisión con el paciente inconsciente. El ECG de la Figura 2 fue realizado después del implante de un cardiodesfibrilador (CDI). La Figura 3 muestra la imagen ecocardiográfica de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva medio ventricular. La Figura 4 muestra la ventriculografía del paciente. DISCUSIÓN La miocardiopatía hipertrófica obstructiva medio-ventricular (MCH-OMV) es una variante rara de MCH que ocurre en el 1% de los pacientes portadores de esta entidad. Puede complicarse con la presencia de un aneurisma apical, como en el presente caso1. Se caracteriza por hipertrofia asimétrica en la parte media del septo ocasionando elevados gradientes de presión intraventricular entre la parte media y baja de la cavidad del ventrículo izquierdo (VI). Los pacientes complicados con un aneurisma apical por necrosis del VI representan un importante subgrupo clínico poco reconocido y potencialmente fatal por ocasionar tendencia a taquicardia ventricular (TV) monomórfica sostenida. La patogénesis de la necrosis miocárdica apical es desconocida, habiéndose sugerido ser secundaria al aumento de la postcarga y de la presión apical como consecuencia de la obstrucción medio-ventricular. Otras causas propuestas de aneurisma apical es la presencia de enfermedad de la microcirculación asociada a disminución de la reserva del flujo coronario, por compresión de su lecho, por stress de pared, disminución de la presión de perfusión coronaria debido a la obstrucción medio-ventricular, espasmo, y es- Figura 2. ECG realizado después del implante del cardio-desfibrilador automático, que muestra ritmo sinusal, FC 61 lpm, onda P de duración prolongada (145 ms), SÂP +60º y para atrás en el PH. Componente final negativo lento en V1-V2: sobrecarga auricular izquierda. Intervalo PR prolongado (260 ms): bloqueo AV de primer grado. SÂQRS +5º, complejos QRS fragmentados (fQRS) porque dos o más derivaciones adyacentes muestran patrón RSR’ en ausencia de BCRD Alteraciones de repolarización ventricular: segmento ST-T en dirección opuesta al QRS precedente. Estas alteraciones sugieren SVI y tienen valor de 3 puntos para SVI en la puntuación de Romhilt-Estes. 64 A. Pérez Riera et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 62-66 Figura 3. Ecocardiograma bidimensional típico de la MCH-OMV. Hipertrofia medio ventricular del VI con mayor magnitud en la región septal ventricular media. El ecocardiograma Doppler de flujo de color muestra evidencia de alta velocidad de flujo turbulento dentro de la parte media de la cavidad del VI. El gradiente obstructivo está en la región medioventricular y es de 91 mm Hg en reposo y sin obstrucción en el TSVI. Espesor del septo del TSVI con 24 mm y de pared posterior con 31 mm. Se observa un aneurisma apical de 4,4 cm en diástole. Existe hipertrofia de VD sin gradiente en el tracto de salida del VD. En conclusión se trata de un trazado compatible con miocardiopatía hipertrófica con obstrucción medio ventricular complicada con aneurisma apical. foco se encuentra en la punta de VI, lo que podría ocasionar eventos repetitivos y tendencia a la muerte súbita cardiaca. La TV tiene por mecanismo la reentrada dentro del aneurisma o micro reentrada en el cuello del mismo. En estos casos la aplicación de energía de radiofrecuencia (RFCA) empleando un mapeo tridimensional y procurando el “entrainment” puede eliminar el circuito de reentrada de la TV. Es importante decir que el implante del CDI debe ser seguido del agregado de tratamiento farmacológico o ablación con radiofrecuencia. Lim y colaboradores3 describen un caso en el que el tratamiento ablativo fue capaz de abolir el foco de la TV. Kono y colaboradores4 presentaron un caso muy similar al de Lim, en una mujer de 60 años de edad con miocardiopatía hipertrófica obstructiva medio-ventricular (CMH MVO), asociado a un aneurisma apical y TV sostenida. La paciente ingresó por TV refractaria a la asociación de múltiples drogas antiarrítmicas, incluyendo amiodarona. La ecocardiografía, resonancia magnética, y ventriculografía izquierda mostraron aneurisma apical con CMH MVO. El estudio electrofisiológico mostró fácil inducción de la TV Figura 5. Figura 4. Angiografía del VI con típica apariencia de reloj de arena del VI y aneurisma en el ápice de VI. Obstrucción medioventricular (MCHOMV) (flecha roja). trechamiento de la luz coronaria2. La compresión mecánica de la arteria coronaria puede llevar a un infarto agudo por espasmo y enfermedad de la microcirculación consecuencia del stress de la pared miocárdica durante la sístole en forma aguda como observaron Mohiddin y Fananapazir durante la angiografía de los vasos coronarios, en el 40% de los casos, ocasionando tendencia a micro trombos y ruptura de placa que pueden resultar en la formación del aneurisma apical. El tratamiento de estos pacientes no tiene consenso, pero los β-bloqueantes son las drogas de primera línea. Se ha propuesto el implante de marcapasos de doble cámara asociado a ablación percutánea del circuito arritmógeno pero la evolución a largo plazo todavía es una incógnita. En este caso debido a la inestabilidad hemodinámica se decidió implantar un (CDI) para prevención secundaria. En el presente caso, el ecocardiograma reveló un aneurisma apical de VI con 4,4 cm de diámetro en diástole y severa hipercontratilidad. Seguramente por la morfología de la TV el ECG de una mujer de raza blanca, de 69 años en clase funcional IV, con 72 Kg de peso y talla de 1,72 mts, que muestra sobrecarga de las cámaras izquierdas (SAI+SVI). La SVI tiene patrón sistólico de repolarización ventricular “strain pattern”. Figura 6. ECG de la misma paciente realizado inmediatamente después de la inyección de alcohol absoluto en la 1era perforante septal, tratada con propanolol 360 mg/día. Taquicardia sinusal + sobrecarga auricular izquierda + sobrecarga ventricular izquierda + bloqueo completo de ramo derecho + bloqueo divisional póstero-inferior izquierdo + infarto agudo de miocardio septal: QR en V1 y supradesnivel del segmento ST tipo lesión subepicárdica. Nota: El diagnóstico de bloqueo divisional póstero-inferior izquierdo lo sustentamos por el patrón rS en I y aVL, qR en III, RIII>RII, muesca en la rampa descendente de la onda R de III y aVF (flechas rojas) y SÂQRS desviado a la derecha (+110º). A. Pérez Riera et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 62-66 65 Figura 7. Correlación ECG/VCG realizada inmediatamente después de la inyección de alcohol. El VCG en el plano frontal muestra un bucle característico de bloqueo divisional póstero-inferior (BDPI) asociado a BCRD. Vector de los 10 a 20 ms hacia arriba y la izquierda, bucle QRS ancho, con rotación horaria. Más de 40% del bucle en el cuadrante inferior derecho (BDPI + BCRD) con marcado retardo final. En el plano horizontal vectores iniciales dirigidos para atrás (infarto septal) y retardo final en dedo de guante localizado en el cuadrante anterior derecho. polimórfica y fibrilación ventricular (FV). La paciente fue sometida al implante de un CDI asociado a la aplicación de energía de radiofrecuencia (RFCA). Minami y colaboradores5 investigaron la prevalencia, características clínicas y el pronóstico de MCH MVO. La población del estudio incluyó 490 pacientes con MCH. El diagnóstico de MCH MVO ocurrió cuando el gradiente pico medio cavitario era de ≥30 mm Hg. Se identificaron 46 pacientes (9,4%). Este grupo era más sintomático y con mayor tendencia a la MCS y eventos arrítmicos potencialmente letales. La formación de un aneurisma apical se observe en 28,3% de los casos y su presencia fue un marcador de arritmias fatales. Los siguientes marcadores de riesgo para MCS están presentes en este caso: •Espesor de la pared >30 mm. •Gradiente en reposo >30 mm Hg. Predictor éste de pronóstico sombrío6. •Historia familiar positiva de MCS en parientes de primer grado. •Registro de síncope relacionado al evento de TV sostenida. •Registro de TV sostenida monomórfica. •ECG basal con fragmentación del QRS (fQRS)7. La fQRS es definida como aquel complejo QRS no ancho (<120 ms) con múltiples muescas en la R y S o, como en este caso, con un patrón trifásico RSR’ adicionando una R en ausencia de BCRD8. La fQRS señala la presencia de un miocardio con cicatrices y su simple presencia se constituye en un marcador no invasivo de eventos potencialmente fatales9. Ha sido descripta en la enfermedad coronaria10, cardiomiopatía dilatada no isquémica con QRS estrecho11, CMH12, cardiomiopatía/displasia arritmógena del VD13, sarcoidosis cardíaca13, síndrome de Brugada14, síndrome adquirido del QT prolongado15. En este último caso es un marcador de la aparición de Torsade de Pointes16. CONCLUSIONES Se presentó un raro caso de miocardiopatía hipertrófica obstructiva familiar medioventricular asociado con un aneurisma apical, complicado con síncope consecuencia de taquicardia ventricular sostenida y tratado con el implante de un cardio desfibrilador para prevención secundaria, asociado a beta bloqueantes. 66 A. Pérez Riera et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2015; 44(1): 62-66 CASO CLÍNICO 2 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva severa, no respondedora a fármacos, tratada con ablación percutánea transluminal. entonces procurar la reducción del septo hipertrófico mediante inyección de alcohol absoluto en la primera arteria perforante, rama de la arteria descendente anterior (ablación percutánea transluminal). El primer trazado a seguir fue registrado 24h antes del procedimiento. El segundo ECG y el VCG fueron realizados 24h después del primer ECG e inmediatamente después de la inyección de alcohol absoluto en la primera perforante septal. La Figura 5 muestra el ECG de una mujer de edad avanzada portadora de MCH-FO severa no respondedora a fármacos. La Figura 6 muestra el ECG de la misma paciente inmediatamente después del procedimiento ablativo. La Figura 7 muestra la correlación ECG / VCG de esta paciente. Figura 8. CASO CLÍNICO 3 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva severa. ECG de un paciente portador de MCH-FO severa no respondedora a fármacos en clase funcional III/IV, con sobrecarga auricular izquierda (Pd = 130 ms y componente negativo final profundo y lento) + sobrecarga ventricular izquierda tanto por criterio de voltaje (Sokolow-Lyon positivo) cuanto por las alteraciones de repolarización ventricular: Segmento ST-T opuestos a la mayor deflexión del QRS: Patrón sistólico de Cabrera de SVI o “strain pattern”. El eje eléctrico del QRS permanece normal (+50º). Se trata de un joven de 27 años portador de miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCH-FO) severa en clase funcional III / IV, no obstante estar medicado con dosis optimizadas de beta-bloqueantes, en el que se ha decidido realizar ablación percutánea transluminal, con inyección de alcohol absoluto en la primera perforante septal. El primer ECG fue realizado minutos antes del procedimiento y el segundo ECG / VCG inmediatamente después de la inyección de alcohol absoluto. La Figura 8 muestra un ECG con sobrecarga de las cámaras izquierdas en un paciente de 27 años, portador de MCH-FO severa no respondedora a fármacos. La Figura 9 muestra el ECG inmediatamente después de la ablación y la correlación ECG / VCG en el plano horizontal. BIBLIOGRAFÍA Figura 9. ECG/VCG del mismo paciente realizado inmediatamente después de la inyección de alcohol absoluto en la primera perforante septal. El diagnóstico ECG/VCG muestra 1) sobrecarga auricular izquierda, 2) sobrecarga ventricular izquierda con patrón sistólico “strain pattern”, 3) bloqueo completo de rama derecha, 4) infarto agudo medio-septal con corriente de lesión subepicárdica. Mujer de 69 años, portadora de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCH-FO) con gradiente en reposo del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) de 80 mmHg y clínicamente en clase funcional IV (disnea de reposo), no obstante estar medicada con dosis optimizadas de beta-bloqueante (propranolol 360 mg/día). Se decide 1. Tse HF, Ho HH. Sudden cardiac death caused by hypertrophic cardiomyopathy associated with midventricular obstruction and apical aneurysm. Heart 2003; 89 (2): 178. 2. Tomochika Y, Tanaka N, Wasaki Y, et al. Assessment of flow profile of left anterior descending coronary artery in hypertrophic cardiomyopathy by transesophageal pulsed Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1993; 72 (18): 1425-30. 3. Lim KK, Maron BJ, Knight BP. Successful catheter ablation of hemodynamically unstable monomorphic ventricular tachycardia in a patient with hypertrophic cardiomyopathy and apical aneurysm. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20 (4): 445-7. 4. Kono K, Higashi T, Hara K, et al. Mid-ventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy associated with an apical aneurysm and sustained ventricular tachycardia: a case report. J Cardiol 2001; 38 (6): 343-9. 5. Minami Y, Kajimoto K, Terajima Y, et al. Clinical implications of midventricular obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 2346-55. 6. Biagini E, Olivotto I, Iascone M. Significance of sarcomere gene mutations analysis in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2014; 114 (5): 769-76. 7. Femenía F, Arce M, Arrieta M, et al. Surface fragmented QRS in a patient with hypertrophic cardiomyopathy and malignant arrhythmias: Is there an association? J Cardiovasc Dis Res 2012; 3 (1): 32-5. Bibliografía completa disponible en www.revistafac.org.ar