For Office Use Only: ID #: __________________ MRN_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Informacion médica de pacientes-Oncología y cirugía del seno Centro Médico de la Universidad de Columbia en el Hospital New York-Presbyterian ¿Usted ha tenido lo siguiente? (seleccione una respuesta): Cáncer de seno o Carcinoma ductal in situ (DCIS) 2 Enfermedad del seno benigna o alto riesgo para desarrollar cáncer de seno 3 No sé 1 DATOS DEMOGRÁFICOS: Correo electrónico del paciente: _________________________________ Idioma preferido: 1 2 Inglés Español Lugar de nacimiento: ______________________________________________________ Ciudad Estado 1. Edad (años):____________ 2. Estatura:_______________ 3. Peso:__________________ 4. Raza: pulgadas cm libras kg 1 2 5. ¿Cómo se considera?: 1 3 País Blanca/Caucásica Negra/Afroamericana 3 4 No hispana Otra__________________________ 5a. Si es hispana o latina, ¿cuál describe mejor su etnia?: 2 Dominicana Puertorriqueña 3 Cubana Asiática Otra__________________________ Hispana Mexicana Ecuatoriana 6Otra ___________________________ 1 4 2 5 6. País de origen de la familia: Madre __________________________________ Padre__________________________________________ Desconocido Abuela materna ______________________ Abuela paterna _____________________________ Abuelo materno ______________________ Abuelo paterno _____________________________ 7. Religión: 7a. Si es judía: 8. Marital Estado civil: Budista Católica 3 Cristiana 4 Hindú 5 Islámica Judía Musulmana 8 Sikh 9 Otra ___________________ 1 6 2 7 1 Ashkenazí (Europa oriental) 2 Sefardí (Medio oriente) 1 Soltera 4 2 Casada 5 Vive Viuda con una pareja 3 Otra ______________________ 3 Divorciada/Separada 9. Educación (nivel más alto completado): 10. Empleo: 1 Primaria 3 Universidad Educación Posgrado 2 Secundaria 1 6 2 7 Ama de casa Discapacitada Jubilada Otra _______________________________ Tiempo completo Tiempo parcial 3 Por cuenta propia 4 Desempleada 5 Estudiante 8 9 4 11. Ocupación actual/anterior: ______________________________________ Page 1 of 6 Version edited 2012-01-18 Chart Information: Breast Oncology and Surgery For Office Use Only: ID #: __________________ MRN_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Ingreso familiar anual: 0-$15,000 $15,001 to $30,000 3 $30,001 to $60,000 $60,001 to $100,000 $100,000+ Rehuso 6 1 4 2 5 FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS 13. Edad (años) que tenía al comienzo de los períodos menstruales: ____________ 14. ¿Ha estado embarazada alguna vez? 1 No 2 Edad desconocida Sí 14a. ¿Si contesta que sí, cuántas veces ha estado embarazada? ________________________ 14b. ¿Si contesta que sí, número de hijos nacidos o completo embarazo?_____________ 14c. ¿Tomó alguna vez medicamentos para la fertilidad para quedar embarazada? 15. Su edad al primer alumbramiento (años): _____________ 16. ¿Dio el pecho a alguno de sus hijos? 1 No No corresponde No corresponde 1 No 2 Sí No corresponde 2 Sí 3 16a. Si contesta que sí, ¿durante cuántos meses dio el pecho? No corresponde menos de 6 meses 6 meses -2 años 3 2-5 años 4 más de 5 años 1 2 17. ¿Alguna vez usó métodos anticonceptivos hormonales? 1 17a. Si contesta que sí, ¿durante aproximadamente cuánto tiempo? No 2 Sí 3 No sé menos de 6 meses 6 meses -2 años 3 2-5 años 4 más de 5 años 1 2 18. ¿Cuando fue su última menstruación? No sé __________/____________ mes año 19. ¿Se han detenido permanentemente sus periodos menstruales? 19a. Si contesta que sí, se detuvieron en los últimos 6 meses?: 1 1 No 2 Sí se detuvieron hace más de 6 meses?: 2 19b. Si contesta que sí, ¿su menopausia fue natural o el resultado de una operación? 1 Natural 2 Quirúrgica 3 Otra__________________________ 19c. ¿Tuvo una histerectomía? 1 No 2 Sí 19d. ¿Le sacaron ambos ovarios? 1 No 2 Uno Motivo:________________________ 3 Ambos Motivo:________________________ 19e. ¿A qué edad tuvo su último periodo menstrual? __________________ 20. ¿Recibió alguna vez terapia de reemplazo hormonal? 1 No 2 Sí 20a. Si contesta que sí, tipo de tratamiento: ___________ 20b. ¿Cuántos años hace desde el último tratamiento? ________ 20c. Si contesta que sí, duración: 1 2 menos de 6 meses 6-12 meses 3 4 21. ¿Está tomando o tomó alguna vez tamoxifen o raloxifen (Evista)? 1 1-5 años >5 años No 2 Sí 21a. Si contesta que sí, motivo del tratamiento: ___________________________ 21b. Si contesta que sí, duración: 1 2 menos de 3 meses 3-6 meses 3 4 6-12 meses >1 año Page 2 of 6 Version edited 2012-01-18 Chart Information: Breast Oncology and Surgery For Office Use Only: ID #: __________________ MRN_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ANTECEDENTES MÉDICOS 22. ¿Padece de enfermedades crónicas? 1 No 2 Sí 22a. Si contesta que sí, marque todas las que correspondan: 1 Artritis/Reumatismo 2 Asma 3 Problemas de coagulo 4 Cáncer 5 Colitis 6 Diabetes 7 Enfermedad del corazón/ Ataque al corazón 8 Alta presión arterial 9 Colesterol alto 23. ¿Tiene antecedentes de enfermedad del seno benigna? 1 HIV/AIDS Enfermedad de los riñones 12 Enfermedad del hígado 13 Enfermedad pulmonar 14 Enfermedad vascular periférica 15 Ataque al cerebro 16 Enfermedad del tiroides 17 Ulcera 18 Otra: ______________________ 10 11 No 2 Sí 3 No sé 23a. Si contesta que sí, Cuantas biopsia ha tenido:______ 23b. Si contesta que sí, por favor aclare: Hiperplasia ductal atípica (ADH): Hiperplasia lobular atípica (ALH): Carcinoma lobular in situ (LCIS) o neoplasia lobular: Fibroadenoma: Quites en los senos: Historia de secreción del pezón: Otra:_______________________ Sí Sí No No Fechas ______________ Fechas ______________ Izquierdo Izquierdo Derecho Derecho Ambos Ambos Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Fechas Fechas Fechas Fechas Fechas Izquierdo Izquierdo Izquierdo Izquierdo Izquierdo Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho Ambos Ambos Ambos Ambos Ambos ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ 24. ¿Alguna vez ha tenido biopsia por cáncer de seno ? 2 Sí Cáncer ductal invasor Cáncer lobular invasor 3 Carcinoma ductal in situ (DCIS) 4 No sé Cáncer ductal invasor 2 Cáncer lobular invasor 3 Carcinoma ductal in situ (DCIS) 4 No sé 2 Sí 1 No 3 No sé 24a. Si contesta que sí, por favor especifique: Año Derecho Resultado Izquierdo ________________ 1 2 Derecho Izquierdo ________________ 1 25. ¿Alguna vez se ha hecho una mamografía? 1 No 3 25a. Si contesta que sí, ¿qué edad tenía cuando se hizo su primera mamografía (años)?___________ 25b. Si contesta que sí, ¿con qué frecuencia se ha hecho mamografías? 1 2 Edad desconocida Anualmente Cada 1-2 años 25c. Si contesta que sí, ¿cuál fue la fecha de su última mamografía? ______________________ No sé 3 4 Cada 2-3 años Otra _________ Desconocida 26. ¿Ha tenido usted alguna vez un ultrasonido de los senos? 1 No 2 Sí 3 No sé 27. ¿Ha tenido usted alguna vez un MRI de los senos? 1 No 2 Sí 3 No sé Page 3 of 6 Version edited 2012-01-18 Chart Information: Breast Oncology and Surgery For Office Use Only: ID #: __________________ MRN_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- EXPOSICIONES AL MEDIO AMBIENTE 28. Alguna vez recibió tratamiento con radiación en el cuello o el área del pecho? 1 No 2 Sí 3 No sé (por ejemplo: tratamiento para el linfoma de Hodgkin) 29. ¿Usted fuma? 1 No 2 Sí 30. ¿Alguna vez fumó un cigarrillo al día por un mes o más tiempo? 1 No 2 Sí 30a. Si contesta que sí, ¿qué edad tenía cuando empezó (años)? ___________ 30b. Si contesta que sí, durante cuántos años fumó? 30c. ¿Cuántas cajetillas por día? 30d. ¿A qué edad dejó de fumar? ___________ 1 menos de 1 año 1-5 años 3 6-10 años 4 2 5 Más de 2 cajetillas 2 1-2 cajetillas 3 ½ -1 cajetilla 4 1 más de 10 años de vez en cuando ½ cajetilla o menos 5 de vez en cuando No corresponde 31. As ¿Ha vivido con fumadores durante su niñez o edad adulta? 1 No 2 Sí ESTILO DE VIDA 32. ¿Con que frecuencia usted ha consumido bebida que contenga alcohol durante este último año? Nunca Mensualmente o menos 2 2-4 veces al mes 32a. Si aplica, ¿qué tipo? 0 3 1 4 1 Cerveza 2 2-3 veces por semana ≥4 veces por semana Vino rojo o blanco 3 Bebidas fuertes / cócteles 32b. If Si aplica ¿Cuántas bebidas usted estaba tomando durante un día típico durante el año pasado? 0 Una bebida o menos 2 Tres bebidas 1 Dos bebidas 3 Cuatro o más bebidas 33. ¿Cómo caracterizaría a su dieta? (seleccione una respuesta) Carne roja, papas, verduras, mantequilla y pan habitualmente Trata de reducir el consumo de grasas 3 Dieta estricta baja en grasas 4 Dieta baja en carbohidratos 5 Vegetariana modificada (incluye pescado) 6 Vegetariana estricta 7 Vegan 1 2 Page 4 of 6 Version edited 2012-01-18 Chart Information: Breast Oncology and Surgery For Office Use Only: ID #: __________________ MRN_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34. Piense en sus hábitos alimenticios durante este último año. ¿Qué tan seguido come o bebe cada uno de los siguientes? Piense en el desayuno, almuerzo, cena, meriendas y las veces que come fuera. (Selecione una respuesta por linea.) Frutas, Vegetales, y Granos Que tan frecuente toma jugo de frutas, como jugo de naranja, manzana, uva, fresco, congelado o enlatado (No incluye sodas u otras bebidas) Que tan frecuente come fruta, fresco o enlatada? (No incluye jugo) Jugo de vegetales, como jugo de tomate, V8, Zanahoria Menos de una vez por SEMANA 2-3 veces por SEMANA Una vez por SEMANA 4-6 veces por SEMANA Una vez al DÍA 2+ al DÍA Ensalada verde Cualquier tipo de papas, plátanos, batatas dulce, Yautía, yuca o casave (mandioca), incluyendo al horno, en puré o frita Sopa de vegetales, o cocido con vegetales Cualquier otro tipo de vegetales, incluyendo arvejas, vainas, maiz,broccoli, tayotes, jícama, aguacates o otro tipo Cereales de fibra como” Raisin Bran”, “Shredded Wheat” o “Fruit-n-Fiber” Frijoles como habichuelas cocidas, habichuela rojas, habichuela negras, gandules verde, habichuela pinta, alubias o lentejas (no vainas) Pan oscuro como pan integral o pan de centeno 35. ¿Toma vitaminas? 1 No 2 Sí 35a. Si toma, ¿de qué tipo (marque todas las que correspondan)? 1 Vitamina A 2 Beta-Caroteno/múltiple carotenidos 3 Vitamina C 4 Vitamina D 36. ¿Toma otros suplementos herbarios o nutricionales? 36a. Si toma, marque todos los que correspondan: 1 Gingko Biloba 2 Echinacea 3 St. John's Wort 4 Condroitin Glucosamina 5 Black Cohosh 1 Vitamina E Calcio 7 Multivitaminas 8 Otra: ____________________________________________ 5 6 No 2 Sí Ginseng Té verde 8 Omega-3 aceite de pescado 9 CoQ10 10 Otra: ____________________________________________ 6 7 ACTIVIDAD FÍSICA 37. Durante una semana típica, ¿por cuánto tiempo realiza actividad física con un nivel de esfuerzo suficientemente alto para causar un gran aumento en su frecuencia cardiaca y que le produjo sudor? 1 Nada 5 2-3 2 Menos 6 3-4 de 30 minutos 3 30-60 minutos 4 1-2 horas horas horas 7 4+ horas Page 5 of 6 Version edited 2012-01-18 Chart Information: Breast Oncology and Surgery For Office Use Only: ID #: __________________ MRN_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR 38. ¿Alguna vez ha sido diagnosticada con otro cáncer? 1 No 2 Sí 1 No 2 Sí 3 No sé 2 Sí 3 No sé 2 Sí Si contesta que si, ¿qué tipo? 39. ¿Alguna vez ha tenido una prueba genética? 39a. Si contesta que sí, Resultado: Positivo 1 / Negativo 2 (de mutación genética) 39b. Si contesta que sí, qué tipo de mutación (i.e., BRCA1, BRCA2, etc.):_____________ 40. ¿Alguna vez sus familiares han tenido una prueba genética? 1 No 39a. Si contesta que sí, Resultado: Positivo 1 / Negativo 2 (de mutación genética) 39b. Si contesta que sí, qué tipo de mutación (i.e., BRCA1, BRCA2, etc.):_____________ 41. ¿Tiene parientes con cáncer de seno? 1 No Si contesta que sí, por favor detalle su historia familiar de cáncer de seno más adelante. Incluya parentesco como madre, padre, hermana, hermano, hija, hijo, abuela, abuelo, tía, tío, y primo-hermano (a). Parentesco Materna/Paterna Edad diagnosticado (a) Sobreviviente (S/N) Materna Paterna S N Materna Paterna SN Materna Paterna SN Materna Paterna SN Materna Paterna SN Materna Paterna SN Materna Paterna SN Materna Paterna SN Materna Paterna SN 42. ¿Tiene algún pariente con otros tipos de cáncer? 1 No 2 Localización Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Estado de menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Pre Post Menopausa Sí Si contesta que sí, por favor detalle su historia familiar de cáncer más adelante. Incluya parentesco como madre, padre, hermana, hermano, hija, hijo, abuela, abuelo, tía, tío, y primo-hermano (a). Parentesco Materna/Paterna Tipo de Cáncer Edad diagnosticado Sobreviviente (S/N) Materna Paterna S N Materna Paterna S N Materna Paterna S N Materna Paterna S N Materna Paterna S N Materna Paterna S N Materna Paterna S N Materna Paterna S N Materna Paterna S N Page 6 of 6 Version edited 2012-01-18 Chart Information: Breast Oncology and Surgery